鄭海瑞，賈衛(wèi)國(guó)，王國(guó)強(qiáng)，王素平

血液透析(HD)是尿毒癥患者腎臟替代治療的方式之一，其基本原理是利用透析膜和透析機(jī)，清除患者體內(nèi)的代謝廢物和過(guò)多的水分，維持機(jī)體的電解質(zhì)和酸堿平衡[1]。血液透析濾過(guò)(HDF)是彌散和對(duì)流方式相結(jié)合的血液凈化技術(shù)，提高了對(duì)中分子物質(zhì)的清除效果，降低了與中分子物質(zhì)相關(guān)的一些透析并發(fā)癥，可改善患者的生存質(zhì)量[2]。鈣磷代謝紊亂是尿毒癥的重要并發(fā)癥，也是重要的靶器官損傷原因之一，會(huì)引起骨病、血管鈣化等器官損傷[3]。甲狀旁腺激素(PTH)是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的堿性單鏈多肽類激素[4]，PTH水平過(guò)高會(huì)誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)一系列靶器官損傷，高磷血癥、低鈣血癥以及鈣敏感受體表達(dá)下降也是導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要因素[5]。本研究探討了不同透析方法對(duì)尿毒癥患者鈣磷代謝及PTH水平的影響，以為臨床透析方案的選擇提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2008年9月～2018年2月醫(yī)院收治的尿毒癥患者123例為研究對(duì)象，采用回顧性研究方法，根據(jù)透析方法的不同分為觀察組63例和對(duì)照組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查或腎活檢確診為尿毒癥；透析時(shí)間≥3個(gè)月；透析3次/w，4 h/次。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期壽命≤12個(gè)月者；出現(xiàn)其他伴發(fā)的疾病和不良事件中斷研究者。兩組的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：給予血液透析治療，采用低通量透析器F6(德國(guó)費(fèi)森尤斯醫(yī)藥科技有限公司)，超濾系數(shù) 5.5 ml/(h·mmHg)，聚砜膜，膜面積1.3 mm2，透析液流量500 ml/min，4 h/次，血流量250 ml/min。（2）觀察組：給予血液透析濾過(guò)治療，使用聚砜膜透析器，血流量200～250 ml/min，膜面積1.8 m2，5～6 h/次，透析液流量 500 ml/min，置換液采用后稀釋，流量 50～70 ml/min。

兩組均透析治療3次/w，連續(xù)治療12 w，透析液均為碳酸氫鹽透析液(河北紫薇山制藥有限公司)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）在治療前后，采取患者靜脈血2 ml至 EDTA抗凝管內(nèi)，6 h內(nèi) 2000 r/min離心10 min，分離血漿，采用采用全生化自動(dòng)分析儀(美國(guó) Beckman 公司)檢測(cè)（尿素氮，BUN）、肌酐（Scr）等腎功能指標(biāo)；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PTH含量；采用比色法測(cè)定血鈣、血磷水平。（2）治療后隨訪6個(gè)月，記錄患者并發(fā)癥和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS.19統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別以±s和[n(%)]表示，分別采用t或 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能和血漿PTH水平比較治療后，兩組BUN與Scr值和血漿PTH水平均降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05，表2)。

2.2 兩組治療前后血鈣血磷水平比較 治療后，兩組血鈣水平顯著升高，血磷水平顯著降低，且觀察組的變化大于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組治療期間的低鈣血癥與高磷血癥發(fā)生率分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥和死亡情況比較 隨訪期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組病死率比較無(wú)顯著差異(P＞0.05，表4)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前后腎功能和血漿PTH水平比較

表3 兩組治療前后血鈣血磷水平比較

表4 兩組并發(fā)癥和死亡情況比較[n（%）]

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)每年尿毒癥患者接近百萬(wàn)，其中80%以上需要進(jìn)行血透而維持生命[6]。血液透析通過(guò)置換液和透析液與血液之間的交換，可模擬人體腎臟功能，起到對(duì)水分、電解質(zhì)的重吸收與清除，酸堿平衡的調(diào)整，從而達(dá)到治療目的。不過(guò)常規(guī)血液透析對(duì)中大分子清除很少或幾乎不能清除，導(dǎo)致透析效果不佳。本研究顯示，兩組透析后的BUN與Scr值低于透析前，而觀察組顯著低于對(duì)照組，表明血液透析濾過(guò)能更加有效保護(hù)患者的殘余腎功能。從機(jī)制上分析，血液透析濾過(guò)充分利用吸附、彌散、對(duì)流3種作用優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮相互協(xié)同的作用，能夠更有效保護(hù)內(nèi)環(huán)境平衡[7]。

磷在細(xì)胞代謝中起重要作用，體內(nèi)磷主要沉積于骨骼，人體所攝入的磷60%～70%能被腸道吸收，飲食中的鈣可抑制腸道磷的吸收[8]。有研究顯示，血磷每增加1 mg/ml，對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化造成的危險(xiǎn)性增加5倍左右[9]。高磷血癥可進(jìn)一步損傷殘存的腎單位，使腎功能愈加降低，如此形成腎臟功能衰竭的惡性循壞。而血鈣濃度降低時(shí)，可加速溶骨過(guò)程，以代償血鈣濃度的降低，由此導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[10]。本研究顯示，觀察組透析期間的低鈣血癥與高磷血癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明血液透析濾過(guò)能更有效的清除血磷，穩(wěn)定患者體內(nèi)的鈣磷平衡。分析原因?yàn)镠DF結(jié)合了HD和濾過(guò)兩種方式的優(yōu)勢(shì)，更接近腎臟的生理功能，有效促進(jìn)體內(nèi)大、中分子有毒物質(zhì)清除[11]。

甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺之一，其分泌的PTH可作用于骨、腎，從而調(diào)節(jié)血鈣、磷水平。尿毒癥患者體內(nèi)PTH水平的目標(biāo)值應(yīng)維持在150～300 pg/ml[12]，甲狀旁腺亢進(jìn)分泌過(guò)多的PTH，患者不能清除體內(nèi)過(guò)多的PTH，進(jìn)一步加重鈣磷紊亂，尤其是高磷會(huì)增加心血管的病死率[13]。同時(shí)血中高PTH對(duì)于血小板的凝血功能有影響，可導(dǎo)致紅細(xì)胞脆性加強(qiáng)，從而引起紅細(xì)胞溶解、破壞，加重腎性貧血[14]。本研究顯示，兩組透析后PTH均顯著降低，且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。從機(jī)制上分析，PTH為中分子物質(zhì)，分子量在500～10000 Da，普通透析所用的血仿膜孔徑偏小，使得PTH在單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入透析液中的含量少，清除效果較差[15]。而血液透析濾過(guò)則將普通血液透析和血液濾過(guò)相結(jié)合，可以借助其濾過(guò)篩孔的強(qiáng)大通透性，實(shí)現(xiàn)較大程度清除毒素的功能，還可以吸附、對(duì)流及彌散的方式清除中分子毒素，從而促進(jìn)PTH的清除[16]。

目前血液透析已從最初的維持生命，上升至減少尿毒癥透析患者的并發(fā)癥和病死率。雖然血液透析可以糾正機(jī)體理化性質(zhì)的失衡和排出多余廢物，但可能會(huì)引起一系列并發(fā)癥。本研究中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但死亡發(fā)生率無(wú)差異，說(shuō)明血液透析濾能減少并發(fā)癥的發(fā)生，分析原因?yàn)檠和肝鰹V過(guò)能改善代謝紊亂過(guò)程，降低血管鈣化的發(fā)生，不僅可以保護(hù)患者的腎臟，還可以減輕毒素對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的損害，從而降低患者的并發(fā)癥[17]。研究報(bào)道，尿毒癥患者的病死率與中分子的清除率有關(guān)，即中分子的清除率越低，病死率越高[18]。但本研究中，兩種透析方式的病死率未見顯著差異，原因不清楚，這可能與隨訪觀察的時(shí)間較短有關(guān)，或者與所選取的樣本量有限有關(guān)，有待后續(xù)深入研究。

綜上所述，相對(duì)于常規(guī)血液透析，血液透析濾過(guò)能顯著保護(hù)患者的殘余腎功能，調(diào)節(jié)尿毒癥患者的鈣磷代謝，降低PTH含量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。