徐敏超，陳明，勘武生，熊文，胡家朗，徐海軍，郭鑫，鄭瓊

[武漢市第四醫(yī)院（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院） 骨科，湖北 武漢 430033]

目前，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是股骨頸骨折常用的治療方法之一，通過置換假體關(guān)節(jié)，可有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，并能早期下床活動，其療效已被臨床所認可，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)劇烈、并發(fā)癥多，不利于患者身體恢復(fù)[1]。而隨著微創(chuàng)理念和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，小切口THA 作為一種由THA 改良的術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點，已逐漸被應(yīng)用于臨床治療中，但其在股骨頸骨折應(yīng)用中尚有爭議[2]。對此，本研究通過分別給予患者THA 和小切口THA 治療，探討其對患者關(guān)節(jié)功能及應(yīng)激狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

全部手術(shù)由同一手術(shù)組（教授1 名，副教授1 名，主治醫(yī)師1 名，住院醫(yī)師1 名），以髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路術(shù)式完成。本研究觀察數(shù)據(jù)及門診隨訪資料收集均由此組醫(yī)生完成。

1.1 一般資料

選取2013年12月—2016年12月武漢市第四醫(yī)院確診治療的GardenIV 型股骨頸骨折患者100 例。納入標準：①經(jīng)臨床癥狀、CT 或X 射線、實驗室等證實為股骨頸骨折[3]，②年齡＞18 歲、無精神病病史、體重指數(shù)（BMI）＜28kg/m2、單側(cè)發(fā)病且初次手術(shù)置換，③患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤，②有心、肺、肝、腎等嚴重性疾病或高血壓、糖尿病等不能控制者，③拒絕或中途退出本研究，④髖臼周圍巨大骨贅、髖關(guān)節(jié)畸形、脫位者。依據(jù)治療方法分為A 組和B 組，每組50 例。A 組：年齡52 ～77 歲，BMI 18.11 ～27.85kg/m2，術(shù)前Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分法（HSS）得分16 ～36 分；B 組：年齡53 ～79 歲，BMI 18.02 ～27.75kg/m2，術(shù)前HSS 得分16 ～36 分。兩組性別、年齡、BMI、病因、患側(cè)、術(shù)前HSS 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

1.2 方法

1.2.1 THA 治療 常規(guī)后外側(cè)入路切口THA 治療：麻醉成功后，A 組患者取健側(cè)臥位，安置好骨盆支撐架，將患肢恥骨聯(lián)合和骶骨固定，使軀干冠狀面與手術(shù)床相垂直。消毒術(shù)野，鋪無菌巾，常規(guī)切口的中心是大粗隆稍偏后的部位，切口從大粗隆近端至大粗隆遠端，長度一般為15 ～18cm（見圖1）。逐層切開，于股骨粗隆頂點處切開闊筋膜，闊筋膜與臀大肌間隙分開進入，暴露梨狀肌及其下緣穿出的坐骨神經(jīng)。進一步顯露閉孔內(nèi)肌、股方肌和外旋諸小肌，將下肢內(nèi)旋，從大粗隆附著處切斷以上肌肉，向后推開外旋肌群，注意保護坐骨神經(jīng)。顯露后，切開關(guān)節(jié)囊，緊貼小粗隆上方，擺鋸截斷股骨頸，取出股骨頭。擴大髓腔，適度加深髖臼，安裝髖臼假體及股骨柄，髖臼假體前傾15 ～20°，外翻42 ～48°，以不同的Offset 適配器長度調(diào)節(jié)肢體長度，檢查髖關(guān)節(jié)假體活動度及穩(wěn)定性后，沖洗切口，放置切口引流管，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，依次縫合切口。術(shù)后行抗凝、預(yù)防深靜脈血栓等治療。術(shù)后當(dāng)天即開始踝關(guān)節(jié)屈伸活動、下肢肌肉等長收縮練習(xí)，術(shù)后24h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后2～3 d指導(dǎo)患者使用助行器或雙拐輔助行走，患肢部分負重活動，逐漸完全負重。

表1 兩組一般資料比較 （n =50）

圖1 A 組后外側(cè)入路切口全髖人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口

圖2 B 組小切口后外側(cè)入路切口全髖人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口

1.2.2 小切口THA 治療 小切口后外側(cè)入路術(shù)式的是大粗隆頂點下方2.0cm 為中心，整體稍向后方移0.5cm 作直切口，切口長度約8 ～10cm（見圖2），切開皮膚、皮下組織，以大粗隆尖為標志，在股骨中軸稍偏后切開闊筋膜，沿臀大肌纖維走向切開臀大肌筋膜，鈍性分離臀大肌，切開大粗隆外滑囊，向后分離，暴露并切斷髖關(guān)節(jié)外旋肌群，分離關(guān)節(jié)囊并做“T”形切開，使髖關(guān)節(jié)脫位，在牽開器的輔助下充分暴露股骨頭，在髖臼上部和后方分別植入斯氏針，以保持髖臼的持續(xù)暴露。繼續(xù)分離臀中肌后緣，暴露大粗隆子和臀中小肌，清理髖臼唇和周圍增生滑膜，脫出和取出股骨頭，處理股骨頸殘端，安置好人工髖關(guān)節(jié)假體，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，依次修復(fù)外側(cè)肌群并縫合于股骨后外側(cè)的附著點上?？p合切口及術(shù)后處理等均同A 組。

1.3 觀察指標和標準

所有患者于術(shù)前、術(shù)后1 天平靜狀態(tài)下抽取上臂靜脈血2 ml 置入無菌試管中，常規(guī)分離血清（3 000 r/min，持續(xù)12 min）后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇（COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平。并通過電話、復(fù)診等方式隨訪6 個月，于術(shù)前、術(shù)后6 個月采用HSS 評分法評估關(guān)節(jié)功能。統(tǒng)計分析所有患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間、并發(fā)癥、關(guān)節(jié)功能和術(shù)前術(shù)后COR、ACTH 水平，其中并發(fā)癥包括切口血腫、感染、長期疼痛（使用止痛藥＞2 d）等，HSS 評分法[4]包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度等，總分為100 分，＜60 為差，60 ～75 為及格，75 ～89 為良，≥90 為優(yōu)，治療優(yōu)良率=（優(yōu)數(shù)+良數(shù)）/總例數(shù)×100%，Cronbach'α 信度系數(shù)為0.892，效度系數(shù)為0.849。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用例表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間比較

兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組低于A 組；兩組手術(shù)時間基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.316，P=0.021），B 組低于A 組。見表3。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量、 住院時間比較 （n =50，±s）

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量、 住院時間比較 （n =50，±s）

住院時 間/d A 組 278.01±30.54 105.86±13.02 413.30±43.64 17.97±2.11 B 組 224.33±26.32 103.54±12.97 312.76±34.28 14.42±1.75 t 值 9.415 0.893 12.811 9.157 P 值 0.000 0.374 0.000 0.000組別 術(shù)中出血 量/ml手術(shù)時 間/min術(shù)后引流 量/ml

表3 兩組并發(fā)癥比較 （n =50）

2.3 兩組COR、ACTH 水平比較

兩組COR、ACTH 水平術(shù)前基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后COR、ACTH 水平高于術(shù)前，但B 組術(shù)后COR、ACTH 水平低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組COR、ACTH 水平比較 （n =50，±s）

表4 兩組COR、ACTH 水平比較 （n =50，±s）

COR/（ng/ml）ACTH/（pmol/L）組別t 值 P 值術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后t 值 P 值A(chǔ) 組 243.45±25.46 320.36±33.32 12.969 0.000 15.24±1.67 26.41±3.75 19.241 0.000 B 組 246.73±26.71 282.57±30.16 6.291 0.000 15.01±1.65 21.82±2.69 15.259 0.000 t 值 0.629 5.946 0.693 8.512 P 值 0.531 0.000 0.490 0.000

2.4 兩組關(guān)節(jié)功能比較

兩組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.543，P=0.461）。見表5。

2.5 B 組典型患者術(shù)前術(shù)后X 射線比較

B 組患者，男性，62 歲，術(shù)前X 射線片檢查示左側(cè)Garden Ⅵ型股骨頸骨折，術(shù)后X 射線片示人工全髖關(guān)節(jié)假體位置好。見圖3。

表5 兩組關(guān)節(jié)功能比較 （n =50）

圖3 B 組患者術(shù)前術(shù)后X 射線圖

3 討論

股骨頸骨折是臨床上最常見的髖部骨折之一，多由高處墜跌、車輛撞擊、碾壓等暴力直接打擊所致，可導(dǎo)致出血、局部疼痛、活動受礙等癥狀，若未能及時治療，易致股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)功能喪失，褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、血栓形成等長期臥床并發(fā)癥，嚴重影響患者的身體健康和生命安全[5]。目前，外科手術(shù)是治療股骨頸骨折最常用的方法，可有效復(fù)位并固定骨折，或重建人工髖關(guān)節(jié)而恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能，但其臨床上術(shù)式較多，不同術(shù)式間的療效存在差異，故選擇安全、有效的術(shù)式具有重要的臨床價值[6]。

目前，THA 是臨床上常用的重建髖關(guān)節(jié)功能術(shù)式之一，通過植入髖關(guān)節(jié)假體，可有效修復(fù)和重建髖關(guān)節(jié)功能，且經(jīng)過多年來的推廣應(yīng)用，其在治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等疾病中的臨床療效已被認可[7]。但有研究表明，THA 雖具有良好的臨床療效，但其術(shù)中需大范圍、深度切開或游離髖部皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)、軟組織等，會對患者造成嚴重的創(chuàng)傷，術(shù)后易引起機體劇烈的應(yīng)激反應(yīng)和多種并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致患者恢復(fù)緩慢[8-9]。小切口THA 是基于THA 改良而成的微創(chuàng)術(shù)式，可有效減少對髖部組織的干擾和損傷，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并可為患者術(shù)后提供良好的恢復(fù)條件[10]。但有研究顯示，小切口THA雖可減少對患者的手術(shù)創(chuàng)傷，但其對過度肥胖或肌肉高度發(fā)達者，術(shù)中軟組織牽開較困難，不利于手術(shù)操作，且切口的縮小，會造成手術(shù)視野狹小和假體置入困難，其所要求的技術(shù)更高、對解剖關(guān)系更熟悉[11-12]。 何種術(shù)式使患者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，獲益多？可從多方面、多角度進行分析。而ACTH 是一種由腦垂前葉分泌的激素，可作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶而刺激COR等分泌，COR 則是一種腎上腺在應(yīng)激反應(yīng)中產(chǎn)生的皮質(zhì)激素，具有壓力狀態(tài)下維持機體正常生理機能的作用，兩者水平可有效反映機體的應(yīng)激狀態(tài)[13]。

本研究通過分別給予患者THA 和小切口THA 治療，A 組和B 組術(shù)后COR、ACTH 水平高于術(shù)前，B組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后COR、ACTH 水平低于A 組，表明小切口THA 可有效減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于減少患者并發(fā)癥發(fā)生和身體恢復(fù)。這可能是由于THA 治療中，需作15 ～18 cm 的長切口和大范圍切開皮膚、鈍性游離皮下肌肉、軟組織、筋膜等至大粗隆，會對髖部內(nèi)皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)、軟組織等組織造成較大的損傷[14]，導(dǎo)致術(shù)后切口、髖部內(nèi)組織愈合較慢，造成術(shù)中、術(shù)后出血多，增加切口血腫、感染、長期疼痛等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，并易引起劇烈的機體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致COR、ACTH 等應(yīng)激激素水平較高，易使機體應(yīng)激過度，引起嚴重心血管反應(yīng)，導(dǎo)致機體各項生理機能恢復(fù)較慢，從而影響患者的身體恢復(fù)。而在小切口THA 治療中，其可能通過縮小切口和減少對髖部組織的切開、游離等，使術(shù)中操作對患側(cè)周圍組織的剝離和切除減少，可有效減少對患者的創(chuàng)傷[15]，有利于避免上述大創(chuàng)傷、大切口所致并發(fā)癥的發(fā)生，并可有效減緩創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為COR、ACTH 等應(yīng)激激素水平較低，從而可為患者提供更良好的康復(fù)條件，最終達促進患者身體恢復(fù)的作用。同時，本研究中A 組和B 組手術(shù)時間、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率基本相同，表明小切口THA 治療股骨頸骨折也具有良好的臨床療效。這可能是由于本研究術(shù)前嚴格篩選病例、設(shè)計入路選擇等，可有效確保假體可經(jīng)切口置入，且通過置入拉鉤可有效充分內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，使假體可精確固定于正確位置，并注重對切斷關(guān)節(jié)囊和肌肉的修復(fù)，可最大限度地減少手術(shù)對關(guān)節(jié)局部解剖和生物學(xué)環(huán)境干擾，使置入的假體可良好的與周圍組織匹配，從而可確保手術(shù)治療療效。

綜上所述，小切口THA 治療股骨頸骨折的療效確切，且可有效減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于減少患者并發(fā)癥發(fā)生和身體恢復(fù)，值得臨床作進一步推廣。