馮媛，南楠，李小青，張翠

原發(fā)性免疫缺陷病（primary immunodeficiency disease，PID）是一組以單基因遺傳變異為主的罕見疾病，因基因突變使得免疫細胞和免疫分子發(fā)生缺陷引起的免疫反應(yīng)缺如或降低，導(dǎo)致機體抗感染免疫功能低下的一組臨床綜合征。PID屬罕見病，迄今發(fā)現(xiàn)290多種，其中已經(jīng)明確致病基因300余種［1］。PID主要臨床特點是自幼反復(fù)感染、易患自身免疫性疾病和惡性腫瘤。由于PID的臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜，我國目前僅有極少部分PID患兒得到確診，故早期診斷和合理治療是控制患病率、降低病死率、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究就近3年余來收治的37例PID患兒臨床資料進行分析總結(jié)，以期為基層臨床兒科醫(yī)師提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月—2017年2月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院因反復(fù)感染入院后檢測血常規(guī)、體液免疫功能及T、B淋巴細胞、自然殺傷（NK）細胞免疫分型，從中初步篩選出37例PID患兒。診斷及分類按照2011年［2］及2015年國際免疫學(xué)會聯(lián)合會（IUIS）PID專家委員會（PID EC）最新分類標準［1］。37例患兒中臨床診斷X連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA）17例、慢性肉芽腫病（CGD）4例、X連鎖高免疫球蛋白M綜合征（XHIM）4例、濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征（WAS）4例、選擇性免疫球蛋白A缺乏癥（sIgAD）3例、聯(lián)合免疫缺陷病（SCID）2例、可疑中性粒細胞功能缺陷2例、先天性胸腺發(fā)育不全（DGS）1例。37例PID患兒除3例sIgAD、1例SCID及2例可疑中性粒細胞功能缺陷患兒外，其余均經(jīng)基因檢測確診?；純壕饨谑褂眠^激素、免疫調(diào)節(jié)劑等。

1.2 方法

1.2.1 免疫球蛋白（Ig）含量測定 取靜脈血2.5 ml于干燥試管中，待完全凝固后，以3 400 r/min離心5 min（離心半徑18.8 cm），取1 ml血清置于溫浴槽（溫度37 ℃）中溫浴60 min，抽取溫浴后血清200 μl在貝克曼IMMAGE Immunochemistry System全自動生化分析儀（雙光徑免疫濁度分析儀）上（所用試劑由德賽集團有限公司提供），以速率散射比濁法測定血清IgG、IgA、IgM含量。

1.2.2 T、B淋巴細胞、NK細胞計數(shù)測定 取靜脈血2.5 ml于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝試管中，取全血樣本50 μl常溫下避光孵育相關(guān)單克隆抗體15 min，加溶血素，洗滌后室溫下避光孵育熒光染料結(jié)合的羊抗小鼠抗體15 min（所用試劑均購自美國BD公司），洗滌后上機采用FACSDiva軟件，結(jié)果分析采用FCS Express。流式細胞儀的使用參照標準程序。

1.2.3 基因檢測 2013—2015年因本院檢驗條件有限，臨床懷疑PID患兒建議重慶兒童醫(yī)院或上海兒童醫(yī)學(xué)中心完善相關(guān)基因檢測。2016年后本院與邁基諾公司聯(lián)系，通過高通量二代測序行PID相關(guān)基因檢測。

1.2.4 治療 37例PID患兒入院時均有明顯的感染，多為細菌感染，WAS及SCID患兒易有病毒感染，所有患兒使用抗生素治療，對于存在EB病毒或巨細胞病毒感染的患兒加用更昔洛韋或阿昔洛韋抗病毒治療，除sIgAD患兒，余抗體缺陷患兒給予靜脈注射用丙種球蛋白替代治療。

1.3 觀察指標 記錄37例PID患兒的基本資料、主要臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、基因檢測結(jié)果及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本資料 37例PID患兒中2例sIgAD為女性，其余35例均為男性；年齡54 d～10歲9個月，發(fā)病至確診時間6個月～8年。其中4例有可疑家族史（1例兄長病毒性腦炎后遺癥臥床5年，1例兄長出生后18 d夭折，1例有兄妹3人夭折，1例兄長感染后夭折）。37例PID患兒中抗體缺陷24例（64.9%），吞噬細胞數(shù)目、功能缺陷6例（16.2%），有明確綜合征5例（13.5%），聯(lián)合免疫缺陷病2例（5.4%）。

2.2 主要臨床表現(xiàn) 37例PID患兒均有反復(fù)感染病史，感染部位主要為呼吸道、消化道。17例XLA患兒多為細菌感染引起的呼吸道感染，1例曾患膿毒性休克，1例合并化膿性腦膜炎；4例CGD患兒起病年齡均為新生兒期，生后均接種卡介苗后出現(xiàn)卡介苗反應(yīng)，均有出生后肛周膿腫表現(xiàn)，2例有肺結(jié)核；4例XHIM患兒中3例有反復(fù)口腔潰瘍；4例WAS患兒中1例因巨細胞感染出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎（見表1）。

表1 PID患兒主要感染情況（例）Table 1 Infection status of children with PID

2.3 實驗室檢查結(jié)果 治療前，17例XLA患兒體液免疫IgG、IgA、IgM含量降低，B淋巴細胞計數(shù)明顯降低；4例XHIM患兒中，3例IgM含量明顯升高，1例正常，4例IgG、IgA含量不同程度降低，外周血中性粒細胞計數(shù)均〈1.0×109/L；2例SCID患兒體液免疫IgG、IgA、IgM含量及T淋巴細胞計數(shù)均降低。1例DGS患兒行X線片檢查未見胸腺影。PID患兒主要實驗室指標檢查結(jié)果見表2。

表2 PID患兒主要實驗室指標（治療前及治療后多次檢查結(jié)果）Table 2 Laboratory indexes of children with PID（results of multiple examinations before and after treatment）

2.4 基因檢測結(jié)果 37例PID患兒除3例sIgAD、1例SCID及2例可疑中性粒細胞功能缺陷患兒外，其余均經(jīng)基因檢測確診。17例XLA患兒基因檢測結(jié)果均為BTK基因突變或變異；4例CGD患兒均為外院行呼吸爆發(fā)試驗陽性；4例WAS患兒基因結(jié)果均為WASP基因突變；4例XHIM患兒基因突變均為CD40L突變，其中包括半合子突變3個，純合突變1個；1例sIgAD及1例DGS患兒未收集到基因檢測結(jié)果。

2.5 預(yù)后 隨訪1～5年，1例XLA患兒后期反復(fù)查血常規(guī)三系均降低，雙下肢可見瘀斑及鼻衄表現(xiàn)，建議行骨髓穿刺，家屬拒絕后失聯(lián)；1例SCID患兒因重癥感染死亡；1例XHIM患兒進行干細胞移植后失訪。其余患兒均存活。

3 討論

PID是指因遺傳因素致免疫活性細胞和免疫活性分子發(fā)生缺陷引起的免疫反應(yīng)缺如或降低，導(dǎo)致機體抗感染免疫功能低下的一組臨床綜合征，其共同特點為反復(fù)、嚴重、持續(xù)的感染，但病因不同，又有其各自的特點。每種PID的確切發(fā)病率不清楚。2015年IUIS PID EC最新分類標準將PID分為9大類，共涉及300多種基因突變導(dǎo)致的290余種PID：（1）T淋巴細胞、B淋巴細胞聯(lián)合免疫缺陷；（2）其他已明確表型的免疫缺陷綜合征；（3）抗體免疫缺陷病；（4）免疫失調(diào)性疾?。唬?）先天性吞噬細胞數(shù)目、功能缺陷；（6）天然免疫缺陷；（7）自身炎癥性疾??；（8）補體缺陷；（9）自身抗體相關(guān)的擬表型PID［1］。PID典型臨床表現(xiàn)為反復(fù)感染，容易合并自身免疫性疾病及腫瘤性疾?。?］。本研究顯示，PID自發(fā)病至確診時間跨度短則月余，最長達8年。COOPER等［4］研究發(fā)現(xiàn)，PID患者通常從癥狀出現(xiàn)到被確診之間的時間跨度平均長達9.2年，同時，COOPER等［4］轉(zhuǎn)載了PID 10大臨床預(yù)警癥狀：（1）1年內(nèi)中耳感染次數(shù)〉4次；（2）1年內(nèi)嚴重鼻竇感染次數(shù)〉2次；（3）抗生素治療2個月療效不佳；（4）1年內(nèi)患肺炎次數(shù)〉2次；（5）嬰幼兒體質(zhì)量不增或生長發(fā)育極度遲緩；（6）反復(fù)深部皮膚或器官膿腫；（7）持續(xù)鵝口瘡或皮膚真菌感染；（8）需要靜脈應(yīng)用抗生素以清除感染灶；（9）≥2處的頑固性感染（包括敗血癥）；（10）有PID家族史。如果患兒臨床具備≥2條提示臨床醫(yī)生應(yīng)警惕PID的發(fā)生。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組提出規(guī)范PID臨床疑似診斷路徑、完善實驗室建設(shè)，及時地發(fā)現(xiàn)PID患者，從而改善患者的遠期療效和生活質(zhì)量問題［5］。

由于PID臨床表型極為復(fù)雜，確診有賴于免疫學(xué)篩查和基因分析，為了提高我國PID診治水平，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組在全國范圍內(nèi)開展PID的全國協(xié)作研究，提出XLA、CGD、XHIM、WAS等較常見PID的初步診斷及篩查方法［5］。

XLA是由于人類BTK基因突變，B淋巴細胞發(fā)育障礙引起的PID。本組17例XLA患兒均為男性，均通過基因檢測確診。XLA在確診前常見的臨床表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)、皮膚軟組織或深部位化膿菌感染，其中以肺炎多見，常見為細菌感染（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、腦膜炎球菌、革蘭陰性菌、腸道病毒及藍氏賈第鞭毛蟲）［6］。預(yù)防接種中，IgG缺乏患兒不建議接種活疫苗，在接受免疫球蛋白替代治療過程中，不建議接種減毒活疫苗（除流感疫苗外）［7］。本組患兒實驗室檢查結(jié)果可見，血清IgG、IgA、IgM含量降低，同時B淋巴細胞數(shù)量明顯降低。因此，臨床符合如下診斷要點，需警惕XLA：男性，反復(fù)感染，感染部位以呼吸道多見，常為化膿性細菌感染。突出臨床體征是淺表淋巴結(jié)和扁桃體很小或難觸及。血清IgG、IgA、IgM含量均降低，總Ig〈2.50 g/L，外周血B淋巴細胞明顯減少〈2%。BTK基因分析可明確診斷，母系家族中男性可有類似病史。免疫球蛋白替代治療可控制大多數(shù)XLA的感染癥狀及全身癥狀。

在PID中，以sIgAD最常見［8］652-653。本組資料中3例sIgAD均為臨床診斷。發(fā)病年齡4個月～3歲，既往均有反復(fù)呼吸道感染病史，當(dāng)?shù)孛看慰垢腥局委熡行?，均因肺炎在本院后常?guī)檢查發(fā)現(xiàn)IgA含量極低，〈0.05 g/L。因此，sIgAD臨床表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道或胃腸道感染，常伴有其他系統(tǒng)疾病，如自身免疫系統(tǒng)疾病、過敏性疾病及惡性腫瘤等，實驗室指標提示血清IgA〈0.05 g/L，而IgG和IgM含量正?；蛟龈?，細胞免疫功能正常，尚需除外其他因素如藥物、脾切除術(shù)等致繼發(fā)性IgA低下者。本病盡量避免使用血液制品，如靜脈注射用丙種球蛋白，因其僅含微量IgA，不能選擇性替代IgA從而達到預(yù)防作用，更重要的是重復(fù)應(yīng)用可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)的嚴重并發(fā)癥。對于sIgAD的治療主要是治療各種伴發(fā)疾病。

SCID為一組主要表現(xiàn)為T淋巴細胞缺陷，同時伴有其他細胞缺陷的異質(zhì)性疾病，目前發(fā)現(xiàn)至少18種不同基因的突變所導(dǎo)致的疾病。包括XLA、Jak3缺陷、腺苷脫氨酶缺陷等病情嚴重。本組資料中2例患兒均為重癥SCID，1例經(jīng)基因檢測確診，最終因重癥感染死亡，1例未行基因檢測，后失聯(lián)，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)絕大部分患兒外周血T淋巴細胞和NK細胞顯著減少，B淋巴細胞顯著增高，Ig含量多全面降低，重癥SCID對所有病原體普遍易感，包括常見細菌、分枝桿菌、耶氏肺孢子菌、人巨細胞病毒、EB病毒、弓形蟲及隱孢子蟲等［9］。本病唯一的根治辦法為造血干細胞移植。

伴有免疫缺陷的明確綜合征是指具有特征性臨床表現(xiàn)，同時伴有免疫缺陷的疾病。本組資料中包含4例WAS，1例DGS患兒。WAS是一種罕見的X-連鎖隱性遺傳性疾病，以血小板減少、血小板體積減小、濕疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和淋巴瘤為特征。如不經(jīng)過造血干細胞移植，WAS蛋白表達陰性患兒生存期僅約為15歲［10］。WAS患兒易出現(xiàn)反復(fù)化膿性中耳炎、肺炎及皮膚感染，對卡氏肺孢子菌（PCP）、巨細胞病毒、單純皰疹病毒（HSV）、EB病毒和腺病毒等易感。建議嚴格避免接種活病毒疫苗及接觸水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）、HSV等。所有WAS患兒推薦定期應(yīng)用免疫球蛋白替代治療（不考慮目前IgG水平），急性感染時可增加免疫球蛋白劑量。DGS又名先天性胸腺發(fā)育不全，患兒表現(xiàn)為特殊面孔，如眼距增寬、耳位低且有切跡、上唇正中縱溝短小等。常存在大血管異常，如法洛四聯(lián)癥和主動脈弓右位等先天性心臟病及頑固的低血鈣搐搦癥。生后出現(xiàn)反復(fù)病毒真菌或PCP感染，或慢性感染過程?；颊遆線片檢查無胸腺影。組織病理檢查：淋巴結(jié)深皮質(zhì)胸腺依賴區(qū)的淋巴細胞減少。

CGD是少見的原發(fā)性吞噬細胞免疫缺陷病、發(fā)病率為1/（200 000～250 000）［11］，由于還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶缺陷，患者于兒童早起發(fā)生反復(fù)致命的細菌和真菌感染，在慢性炎癥部位形成肉芽腫。男性多見，男女比為6∶1［8］658-670。本組資料中收錄4例CGD患兒，均經(jīng)基因檢測確診，均為男孩，發(fā)病年齡均為新生兒發(fā)病，均有接種卡介苗后出現(xiàn)卡介苗反應(yīng)，且均有嬰兒期肛周膿腫的表現(xiàn)。此后反復(fù)出現(xiàn)多臟器感染，感染重，抗感染治療時間長。CGD患兒常見感染的病原菌為：過氧化氫酶陽性細菌和真菌，肺部感染時常見病原為曲霉菌（41%），金黃色葡萄球菌（12%），其他還包括分支桿菌等［12］。因此類患兒均反復(fù)重癥感染，治療中需要兼顧多種病原菌感染，花費大，住院時間長。因此，對于反復(fù)嚴重感染，外周血免疫細胞分型T、B淋巴細胞計數(shù)均正常，血清Ig含量正?；蛏?，硝基四氮唑藍（NBT）還原試驗陰性或者NADPH氧化酶活性降低者均應(yīng)高度懷疑CGD，基因測序可助確診。

高免疫球蛋白M綜合征（HIM）是一組少見的免疫缺陷病，原發(fā)性HIM因遺傳方式不同，分為X連鎖和非X連鎖，XHIM占70%，其發(fā)病機制為：CD40L基因突變的結(jié)果改變了CD40L蛋白的晶體結(jié)構(gòu)，使其不能與CD40分子結(jié)合，導(dǎo)致T淋巴細胞依賴抗原的再次免疫應(yīng)答障礙?；純阂装l(fā)生細菌、PCP感染。主要臨床表現(xiàn)有反復(fù)呼吸道感染，且易有口腔潰瘍，〉50%的XHIM患兒有間斷或持續(xù)性中性粒細胞計數(shù)減少［13］。本組資料4例XHIM患兒均有中性粒細胞計數(shù)減少及反復(fù)口腔潰瘍，其中2例IgM含量升高，4例IgG、IgA含量明顯降低，細胞免疫均未見明顯異常。對于高IgM的治療，可給予靜脈注射用丙種球蛋白400～500 mg·kg-1·月-1，對于持續(xù)中性粒細胞計數(shù)減少可用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）治療。XHIM的預(yù)后較XLA差，自身免疫性疾病、腸道感染、中性粒細胞計數(shù)減速及惡性腫瘤的發(fā)生率很高，應(yīng)及早為該類患者提供骨髓移植或干細胞移植［14］。

研究發(fā)現(xiàn)，兒童反復(fù)呼吸道感染病例中，PID占10%［15］。反復(fù)感染病史超過5年的PID患者，其慢性腹瀉和中耳炎的發(fā)生率明顯高于非PID患者。本組37例PID患兒臨床表現(xiàn)均有反復(fù)感染病史，以呼吸道感染多見，絕大部分靜脈用抗生素治療有效，故對存在反復(fù)感染的疑似PID患兒，或有明確家族史、幼年起病、其他高度提示PID者，首先進行初步實驗室篩查，如全血細胞計數(shù)和分類，血清Ig測定，T淋巴細胞亞群、B淋巴細胞和NK細胞計數(shù)及所占比例，并分析其臨床意義。

綜上所述，本研究通過對PID的臨床特點及診斷要點進行闡述，以期提高臨床醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生對該病的警覺性及初步認識，爭取對該病做到早期診斷、早期干預(yù)、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量。本研究中缺乏對患兒后續(xù)隨訪的記錄，且對家族史追溯不詳細，在今后的研究中會對PID患兒的家族史及診斷后的隨訪情況進行詳細追蹤隨訪，同時進一步對PID相關(guān)基因進行研究。