田興華， 趙德軍

(清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，貴州 清鎮(zhèn) 551400)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者病情危重，機(jī)體免疫功能低下，由于廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的大量使用和各種侵入性診療措施操作頻繁，患者極易受到病原菌的感染，多重耐藥菌及泛耐藥菌感染現(xiàn)象突出[1,2]。及時(shí)了解ICU患者感染病原菌的分布特點(diǎn)及耐藥情況，早期實(shí)行目標(biāo)性抗感染治療對(duì)于臨床合理應(yīng)用抗菌藥物、有效改善患者預(yù)后具有十分重要的意義[3-5]。本研究通過對(duì)清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院2016年1月—2017年12月ICU患者感染病原菌的分布及耐藥性進(jìn)行調(diào)查，旨在為抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年1月1日—2017年12月31日清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院ICU收治患者送檢的痰液、尿液、血液、腦脊液等各種標(biāo)本所分離出的352株病原菌(未包括真菌，已剔除同一患者同種標(biāo)本分離重復(fù)菌株)作為研究對(duì)象。

1.2 病原菌的分離鑒定及藥敏試驗(yàn)

病原菌的分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)進(jìn)行，分純后采用法國梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定分析儀及配套的鑒定卡、藥敏檢測(cè)卡進(jìn)行病原菌的鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)的結(jié)果判斷按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行。

1.3 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、糞腸球菌(ATCC 29212)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)，以上質(zhì)控菌株來源于貴州省臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本送檢情況

2016年1月1日—2017年12月31日，ICU住院患者共送檢各種臨床標(biāo)本共計(jì)1121份，以痰液(51.7%)和血液(25.2%)標(biāo)本最為常見，結(jié)果見表1。

2.2 病原菌檢出情況

1121份臨床標(biāo)本共分離出病原菌352株(剔除同一患者同種標(biāo)本重復(fù)菌株)，其中革蘭陰性桿菌281株，占79.8%；革蘭陽性球菌71株，占20.2%。感染病原菌中革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌多見；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌多見，結(jié)果見表2。

表1 ICU患者標(biāo)本送檢情況

2.3 耐藥情況

表2 ICU患者感染病原菌的構(gòu)成

2.3.1 腸桿菌耐藥性

ICU患者感染腸桿菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌為主。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株占43.2%、47.5%，對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率高于50.0%，對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為3.4%、2.5%；陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢替坦100.0%耐藥，對(duì)哌拉西林/三唑巴坦和阿米卡星的耐藥率低于10.0%，對(duì)亞胺培南的耐藥率為7.1%，結(jié)果見表3。

2.3.2 非發(fā)酵菌耐藥性

感染非發(fā)酵菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌為主。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，除復(fù)方磺胺甲噁唑外，其他抗菌藥物的耐藥率均高于60.0%；銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星、妥布霉素和阿米卡星的耐藥率低于10.0%，對(duì)亞胺培南的耐藥率為30.3%；洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌分別對(duì)左氧氟沙星及復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率最低，結(jié)果見表4。

2.2.3 革蘭陽性球菌的耐藥性

感染革蘭陽性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及屎腸球菌為主，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)分別占92.1%、29.4%，對(duì)青霉素和紅霉素耐藥嚴(yán)重；屎腸球菌耐藥情況比較突出，未檢出對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥菌株，結(jié)果見表5。

表3 ICU患者感染腸桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

ICU患者機(jī)體免疫功能低下，侵入性診療措施頻繁，是各種病原菌感染的高危人群。調(diào)查結(jié)果顯示，ICU患者送檢的1121份標(biāo)本中，痰液標(biāo)本占51.7%，說明該醫(yī)院ICU患者以下呼吸道感染最為常見。這主要是由于ICU患者病情多較復(fù)雜，長期臥床及意識(shí)障礙等原因造成咳嗽反射不同程度的減弱，呼吸道分泌物不易排出，加之氣管插管和機(jī)械通氣等侵入性操作頻繁，下呼吸道感染的概率顯著增加。送檢的1121份各種臨床標(biāo)本共分離出病原菌352株(未包括真菌)，其中革蘭陰性桿菌占79.8%，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌常見；革蘭陽性球菌占20.2%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌多見，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]基本一致。

表4 ICU患者感染非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表5 ICU患者感染革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌株分別占43.2%、47.5%，高于2016年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)[9]報(bào)道的25.2%、45.2%，已出現(xiàn)少量碳青霉烯類(亞胺培南、厄他培南)耐藥菌株，應(yīng)引起警惕。需要加強(qiáng)此類耐藥菌株的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，并嚴(yán)格控制碳青霉烯類藥物的使用。哌拉西林/三唑巴坦和頭孢替坦的耐藥率較低，可作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選。

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，除復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率為35.3%外，其他抗菌藥物的耐藥率均高于60.0%，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染是臨床面臨的棘手問題[10,11]。有關(guān)研究表明[12,13]，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)能力和定植能力強(qiáng)，容易引起醫(yī)院感染的爆發(fā)，應(yīng)引起足夠的重視。銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、慶大霉素的耐藥率低于20.0%，可參考藥敏結(jié)果合理選用。

洋蔥伯克霍爾德菌及嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，是近年來臨床較為常見的非發(fā)酵菌之一，可定植于呼吸道，主要引起老年及免疫功能低下患者下呼吸道感染[14,15]。該兩種細(xì)菌具有天然耐藥性，可供選擇的抗菌藥物非常有限，給臨床治療帶來很大困難。本資料結(jié)果表明，洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率最低，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率最低。

葡萄球菌中MRCNS和MRSA分別占92.1%、29.4%，MRCNS高于2016年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道的77.6%、MRSA低于監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道的38.4%[9]。從藥敏結(jié)果來看，青霉素、紅霉素、克林霉素的耐藥率均在50.0%以上，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌，這與耐甲氧西林葡萄球菌可以通過修飾酶的產(chǎn)生、改變抗菌藥物的作用靶位和降低細(xì)胞膜通透性等不同機(jī)制引起大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、四環(huán)素類和氟喹喏酮類等多種藥物耐藥有關(guān)[16-18]。屎腸球菌亦是革蘭陽性球菌中的重要病原菌，以泌尿道感染和菌血癥多見，對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況比較突出，值得慶幸的是尚未檢出對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的菌株。

綜上所述，縣級(jí)綜合醫(yī)院ICU患者主要以下呼吸道感染多見，感染病原菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況不容樂觀，尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌和屎腸球菌的感染，可供選擇的抗菌藥物非常有限。基于本研究結(jié)果，提示醫(yī)院感染管理部門要切實(shí)加強(qiáng)ICU患者下呼吸道感染的監(jiān)控和預(yù)防，做好多重耐藥菌感染患者的隔離工作，防止醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。同時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)重視微生物的送檢，提高送檢率，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果提出針對(duì)性治療方案，以提高患者治愈率，減少耐藥菌株的出現(xiàn)。