梁 蕾 田 浩 周 南 郭 君

肺部病變性質(zhì)復(fù)雜，種類繁多，病變良惡性、惡性腫瘤的不同病理分型及良性病變的不同類型在其治療方式上存在很大差異，肺癌是發(fā)生率和病死率急劇升高的惡性腫瘤之一，患病人數(shù)亦逐年上升，但僅依靠影像學(xué)方法定性診斷有一定困難，臨床上需要簡單有效的方法獲得病理診斷[1]。目前，經(jīng)CT引導(dǎo)肺穿刺活檢是確診周圍型肺癌的主要途徑，但術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。超聲引導(dǎo)下肺部周圍型病變穿刺活檢實時、安全并且無放射性，但是二維及彩色超聲有時不能顯示病變內(nèi)的詳細(xì)結(jié)構(gòu)，易造成假陰性，而超聲造影技術(shù)(contrast enhanced ultrasound,CEUS)能夠顯示組織的微循環(huán)灌注情況，具有普通超聲不具備的優(yōu)點[2]。本研究通過比較常規(guī)超聲及超聲造影引導(dǎo)下肺部周圍型病變穿刺活檢的診斷正確率，旨在提高超聲穿刺活檢的準(zhǔn)確性，證實超聲造影在肺周圍型病變穿刺中具有極大應(yīng)用價值。

對象與方法

1.研究對象:選取筆者醫(yī)院2009年2月～2016年9月期間診斷肺周圍型病變的患者70例為研究對象。(1)入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肺臟CT診斷肺周圍型病變且超聲能顯示的病變。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不好不能承受穿刺活檢者。研究對象隨機(jī)方法分為兩組，40例穿刺前行超聲造影檢查，作為造影組，其中男性26例，女性14例，患者年齡20～80歲，平均年齡51±13歲，30例穿刺前僅行常規(guī)超聲檢查，作為對照組，其中男性20例，女性10例，患者年齡32～79歲，平均年齡57±13歲。研究對象在行超聲造影及穿刺活檢之前均簽署知情同意書。

2.研究方法：(1)儀器及試劑：超聲診斷儀選用Phillip iU22和Aloka α6，凸陣探頭和微凸穿刺專用探頭，頻率為(2～4)MHz。一次性活檢槍為美國巴德公司生產(chǎn)，射程為1.5～2.2cm，配備18G自動活檢針。選取的超聲造影劑為聲諾維(SonoVue)，由Bracco公司生產(chǎn)。(2)常規(guī)超聲及超聲造影檢查方法:根據(jù)肺部CT顯示的病變，應(yīng)用二維超聲掃查并記錄病變一般情況：位置、直徑、形態(tài)、回聲特點、病灶周邊及內(nèi)部血流情況，初步制定準(zhǔn)確又安全的穿刺路線。其中造影組在常規(guī)超聲檢查后固定感興趣切面并切換造影條件，調(diào)整機(jī)械指數(shù)為0.13，由護(hù)士將5ml 0.9%氯化鈉注入造影劑凍干粉，溶解混勻后抽取1.2ml快速注入肘靜脈，隨即迅速注入5ml 0.9%氯化鈉注射液，操作者實時觀察病變強化特點，記錄動態(tài)圖像資料并存貯。檢查完成之后，均行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。(3)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢:穿刺靶點及穿刺路線選擇：造影組選擇明顯增強的區(qū)域，盡量避開無強化區(qū)，對照組則選擇離胸壁較近的實性部分穿刺，穿刺路線均需避開較大血管。選好進(jìn)針角度及穿刺路線后，固定患者姿勢，消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，將消毒后的超聲引導(dǎo)架固定在穿刺專用探頭上，安裝18G穿刺活檢針，在超聲實時引導(dǎo)下行穿刺活檢。穿刺組織必須為實性，長度1.5～2.0cm，肉眼觀察為白色或粉紅色，用4%甲醛溶液浸泡，需保證組織不溶解，否則要增加穿刺次數(shù)，但總次數(shù)不超過4次，最后標(biāo)本送病理檢查，標(biāo)本量滿足病理診斷則認(rèn)為穿刺取材成功。(4)超聲造影分析:以病理結(jié)果將造影組細(xì)分為惡性組及良性組，觀察其超聲造影增強模式，進(jìn)一步應(yīng)用計算機(jī)軟件處理造影動態(tài)圖像并繪制時間-強度曲線，記錄其始增時間并對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

3.統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料制作頻數(shù)分布表，構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料應(yīng)用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

根據(jù)病變直徑大致劃分為<3cm、3～5cm和>5cm，造影組分別為6例、15例和19例，對照組分別為4例、8例和18例。造影組及對照組病變平均直徑分別為5.3±2.0cm和5.0±1.9cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照最終病理結(jié)果，造影組診斷正確率為92.5%(37/40)，對照組診斷正確率為73.3%(22/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

穿刺診斷正確率與病變直徑的關(guān)系，其中直徑<3cm的病變，造影組診斷正確率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；直徑3～5cm的病變，造影組診斷正確率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而>5cm的病變，造影組診斷正確率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組研究對象穿刺并發(fā)癥比較，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，其中造影組出現(xiàn)1例無癥狀氣胸，對照組出現(xiàn)1例少量咯血，2例均未經(jīng)特殊治療而自行好轉(zhuǎn)(表1)。

表1 造影組與對照組診斷正確率及并發(fā)癥比較

兩組研究對象病灶壞死顯示率比較分析，造影組病灶內(nèi)壞死顯示率為42.5%(17/40)，高于對照組6.7%(2/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。造影組中有17例病變內(nèi)含壞死灶，其中10例為不規(guī)則壞死灶，7例為較規(guī)則壞死灶。

超聲造影增強模式及始增時間分析，造影組中惡性組29例，良性組11例，惡性組主要的增強模式是不均勻強化，良性組的主要增強模式是均勻強化，惡性組始增時間為11.28±2.78s，良性組始增時間為8.78±1.58s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 造影組始增時間比較分析

t=4.23,P=0.000

討 論

超聲引導(dǎo)下肺部病變穿刺活檢術(shù)以實時簡便，可重復(fù)性強，安全性及成功率高，無輻射等優(yōu)勢在臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用，尤其對于比較表淺的肺部周圍型病變，被認(rèn)為是最佳的獲取病理的方法。因其可實時觀察穿刺針進(jìn)針情況，監(jiān)督進(jìn)針路徑的準(zhǔn)確性，可在直視下避開肺組織及血管，較少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，僅出現(xiàn)1例無癥狀性氣胸和1例少量咯血，最終均自行好轉(zhuǎn)。

原發(fā)性肺癌多為浸潤性生長，尤其體積較大時容易出現(xiàn)中心性壞死，但壞死組織如果沒有發(fā)生囊變，其與有活性惡性組織在二維超聲圖像上均可能顯示為低回聲，辨別困難[4]。由于壞死組織乏血供，加之有些病變位置特殊存在心臟搏動因素，即使應(yīng)用彩色多普勒超聲也常常不能準(zhǔn)確反映病變的血供情況，這些情況下取到的組織就存在無法進(jìn)行病理診斷及假陰性的可能[5]。超聲造影劑是一種特殊的純血池顯像劑，不會滲透到組織間隙中，由于壞死組織乏血供，增生組織富血供，應(yīng)用超聲造影可對病變組織進(jìn)行鑒別診斷，并可清晰顯示病變內(nèi)的壞死組織，提高穿刺陽性率[6]。本研究造影組穿刺前對病變進(jìn)行超聲造影評估，可顯示其內(nèi)二維及彩色多普勒超聲無法辨別的壞死灶，顯示率明顯高于對照組(P<0.05)，說明肺部病變穿刺活檢前進(jìn)行超聲造影檢查更易于評估病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病理特征。

有文獻(xiàn)指出病變直徑是造成穿刺病理假陰性的因素之一，病變越大假陰性越高，本研究結(jié)果與之有所差異[7]。因為本研究造影組穿刺前進(jìn)行了超聲造影檢查，病灶>5cm者進(jìn)行超聲造影檢查時操作者能觀察到具體的高增強及不增強區(qū)域，隨后針對性對高增強區(qū)域進(jìn)行穿刺，盡量避開不增強壞死區(qū)，診斷正確率明顯提高(P<0.05)，可見超聲造影可以指導(dǎo)操作者選擇有利的穿刺點，從而提高穿刺的有效性。對于較小病灶，有文獻(xiàn)報道也會造成假陰性，因為小病灶易受呼吸運動影響，易使穿刺針尖偏離，本研究小病灶直徑<3cm，兩組均未出現(xiàn)假陰性，分析因為較小病灶壞死概率相對小，只要保證穿刺靶點及路徑安全準(zhǔn)確，即使常規(guī)超聲下穿刺也可獲得較高病理診斷正確率[8]。本研究中直徑為3～5cm病變在兩組間結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但造影組診斷正確率較高，可見穿刺前應(yīng)用超聲造影檢查極大提高了操作者的信心，能清晰顯示病灶內(nèi)的壞死區(qū)，有利于穿刺靶點及路徑的選擇，以上研究與王淞等[9]研究結(jié)果一致。

最早有國外研究者提出以始增時間6s作為區(qū)分肺動脈及支氣管動脈供血的界限值，≤6s提示肺動脈供血，>6s提示支氣管動脈供血，以此判斷病變良惡性，后來一系列國內(nèi)研究者紛紛深入研究這一指標(biāo)，目前比較認(rèn)可的截斷值大約為10s，結(jié)合組織學(xué)分析因為肺癌的營養(yǎng)血管主要來自于支氣管動脈，而良性病變主要由肺動脈供血，血供的不同造成二者始增時間的差異[10～13]。本研究得出類似結(jié)論，惡性病變的始增時間>10s，并且這一特點對病變的穿刺靶點選擇提供了更多信息，造影后可以顯示出隱藏在片狀肺實變內(nèi)的病灶，而片狀實變和中央病變的始增時間不同，性質(zhì)亦不同，根據(jù)超聲造影表現(xiàn)針對性穿刺中央病灶，從而得到了準(zhǔn)確的病理結(jié)果。另外，病變內(nèi)微血管生長和分布的病理特點導(dǎo)致良惡性病變的增強模式有所不同，是超聲造影診斷的病理基礎(chǔ)，良性病變內(nèi)血管分布均勻，造影以均勻增強為主，而惡性病灶內(nèi)血管生長迅速，分布迂曲雜亂，并存在大量動靜脈吻合及組織容易發(fā)生壞死等，常呈不均勻增強[14～16]。由于本研究造影組病例數(shù)較少，尤其是良性病變，故無法進(jìn)行增強模式的分層分析，未來需進(jìn)一步收集病例進(jìn)行詳細(xì)分析。

本研究造影組中有3例產(chǎn)生假陰性，分析認(rèn)為一是因為病變?yōu)榉闻K腫瘤伴肺葉實變，病灶位于實變肺葉中間，取到有效腫瘤組織較少；二是因為病變位置較深且病灶周邊存在少許炎性反應(yīng)，造影亦不易區(qū)分所致。綜上所述，通過超聲造影檢查能清晰顯示肺部病灶內(nèi)的壞死情況，穿刺前進(jìn)行造影評估可指導(dǎo)術(shù)者選擇穿刺靶點及穿刺路徑并增強穿刺信心，提高穿刺準(zhǔn)確率、成功率及安全性，在指導(dǎo)肺周圍型病變穿刺活檢中具有重要應(yīng)用價值。