季月輝，王小明

目前，胰腺癌的發(fā)病率正在逐漸上升，嚴(yán)重威脅著人們的健康，作為病死率較高的惡性腫瘤之一，5年生存率小于5%[1-3]。其中胰腺腺鱗癌(adenosquamous carcinoma,ASC)則較少見(jiàn)，胰腺腺鱗癌又稱腺棘癌(adenoacanthoma)、黏膜表皮樣癌(mucoepidermoid)，是侵襲性強(qiáng)的胰腺惡性腫瘤，約占胰腺外分泌腫瘤的1%～4%[4]。筆者收集了2例經(jīng)病理確診的胰腺腺鱗癌的臨床資料。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析討論，旨在提高認(rèn)識(shí)及診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料分別收集皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院肝膽外科2014年3月和2015年1月收治的胰腺腺鱗癌2例臨床病例資料，均經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)，其中男女各1例。病例1:女性，47歲，首要癥狀是反復(fù)上腹部脹痛不適20余天。體格檢查主要為上腹部輕壓痛，無(wú)明顯反跳痛，未觸及腫塊。術(shù)前主要的血生化及血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物結(jié)果為：清蛋白(ALB):34.8 g/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT):34 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST):26 U/L,總膽紅素(TBil):23.43μmol/L，直接膽紅素(DBil):11.39 μmol/L,淀粉酶(AMY):6.0 U/L,癌胚抗原(CEA):6.81 μg/L(0～5 μg/L),糖類抗原199(CA199)82.54 U/mL(0～37 U/mL)。術(shù)前腹部增強(qiáng)CT示：胰腺頭部占位。后行腹部磁共振成像(MRI)示：胰頭鉤突增大，其內(nèi)信號(hào)不均勻，考慮癌可能，伴膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，積氣，胰管擴(kuò)張(圖1)。病例2：男性，51歲，系因上腹部不適伴鞏膜黃染、尿黃1周余入院。入院后主要的體格檢查為上腹部深壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊。術(shù)前主要的血生化及血清學(xué)腫瘤標(biāo)志包括TP:64 g/L,ALB:37.3 g/L,TBil:182.75 μmol/L,DBil:107.66 μmol/L,CEA:3.02 μg/L(0～5 μg/L),CA199:137.62 U/mL(0～37 U/mL)，術(shù)前MRCP提示：膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，至膽總管下端變細(xì)，胰腺頭部信號(hào)不均(圖2A和圖2B)。術(shù)后復(fù)查腹部CT示：腹部術(shù)后改變，胰頭切除，局部結(jié)構(gòu)紊亂，胰周可見(jiàn)輕度滲出積液影(圖2C)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,病人或近親屬均簽署知情同意書(shū)。

圖1 胰腺腺鱗癌病例1影像圖：A為術(shù)前CT；B為術(shù)前MRI

圖2 胰腺腺鱗癌病例2影像圖：A為術(shù)前MRCP；B為MRCP膽管成像;C為術(shù)后CT

1.2 治療方法兩例病人入院后完善相關(guān)檢查，均行手術(shù)治療。其中病例1行完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后第3天查腹腔引流管內(nèi)引流液AMY不高，病人無(wú)明顯發(fā)熱，術(shù)后第7天經(jīng)腹腔引流管注入造影劑，未見(jiàn)腹腔彌漫及腸管顯影(圖3A)。病例2因癌腫較大與血管粘連較密切，行腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后第3天查腹腔引流管引流液AMY偏高，無(wú)明顯發(fā)熱，術(shù)后第13天經(jīng)左側(cè)腹腔引流管注入造影劑，造影劑進(jìn)入腹腔彌漫，未見(jiàn)明顯腸管顯影，未見(jiàn)胰瘺，術(shù)后一月余腹腔包裹性積液從切口溢出，為膽汁樣，查AMY不高，后經(jīng)腹腔沖洗后愈合(圖3B)。兩例術(shù)后均行吉西他濱+氟尿嘧啶+四氫葉酸法化療，每周1次，4周為一個(gè)周期。其中病例1共化療了6個(gè)周期，病例2共化療了3個(gè)周期。

圖3 胰腺腺鱗癌病例1(A)和病例2(B)術(shù)后經(jīng)腹腔引流管造影情況

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理兩者術(shù)后病理均確診為胰腺腺鱗癌，腫瘤組織既可見(jiàn)導(dǎo)管腺癌成分又可見(jiàn)鱗狀細(xì)胞成分，部分癌組織排列成不規(guī)則腺管樣結(jié)構(gòu)，部分癌巢可見(jiàn)角化珠。具體如下：

病例1術(shù)后病理示：胰腺腺鱗癌：腺癌中分化30%，鱗癌高中分化占70%，腫瘤直徑約4.5 cm，神經(jīng)見(jiàn)侵犯，脈管見(jiàn)侵犯，十二指腸壁、膽總管及膽囊、標(biāo)本上下切緣及胰腺切緣均未見(jiàn)癌侵犯(圖4A)，免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)構(gòu)為：AE1/AE3(+)、P63(+)、P40(+)、CK7：部分(+)、CK20部分(+)、CEA(+)、CA199(+)、Ki-67:40%(+)(圖5)。

病例2術(shù)后病理示：胰腺腺鱗癌(腺癌細(xì)胞約占30%,鱗癌細(xì)胞約占70%)，癌腫大小約 4.2 cm×3.5 cm×2.8 cm,癌組織侵及十二指腸黏膜層，神經(jīng)見(jiàn)侵犯，脈管內(nèi)未見(jiàn)癌栓，標(biāo)本切緣未見(jiàn)癌累及，胰腺周圍找見(jiàn)淋巴結(jié)4枚，未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，網(wǎng)膜組織未見(jiàn)癌累及。免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果為：AE1/AE3(+)、MEA(+)、P63(+)、P40(+)、CK7：部分(+)、CK20部分(+)、CEA(+)、CA199(+)、Ki-67:40%(+)(如圖4B和圖6)。

圖4 胰腺腺鱗癌病例1(A)和病例2(B)術(shù)后病理圖(HE染色×400)

圖5 胰腺腺鱗癌病例1術(shù)后病理免疫組化：A為P63(×100)；B為Ki-67(×100)

圖6 胰腺腺鱗癌病例2術(shù)后病理免疫組化：A為P63(×100)；B為Ki-67(×100)

2.2 術(shù)后隨訪及預(yù)后術(shù)后每個(gè)月均對(duì)病人進(jìn)行隨訪。其中病例1自2014年3月收治隨訪至2016年1月因腫瘤復(fù)發(fā)死亡。病例2自2015年1月收治隨訪至2015年11月因肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移于術(shù)后第10個(gè)月死亡。

3 討論

胰腺腺鱗癌是臨床上少見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是由腺癌和鱗癌成分混合形成。有學(xué)者認(rèn)為在胰腺腺鱗癌中，鱗狀上皮占比≥30%[5]。與導(dǎo)管腺癌相比，其預(yù)后更差[6]。目前其形成主要有3種學(xué)說(shuō)[7-8]：(1)慢性胰腺炎反復(fù)刺激或腫瘤阻塞導(dǎo)致胰腺導(dǎo)管上皮發(fā)生鱗狀上皮化生形成鱗癌；(2)干細(xì)胞分化學(xué)說(shuō)：干細(xì)胞可同時(shí)分化出腺上皮和鱗狀上皮細(xì)胞；(3)碰撞學(xué)說(shuō)：腺癌組織和鱗癌組織恰好在某一時(shí)刻同時(shí)出現(xiàn)，兩種癌組織混合在一起。本研究中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯血管，并與周圍組織粘連較重。腹腔鏡下難以剝離癌腫，遂行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。胰腺腺鱗癌較導(dǎo)管腺癌預(yù)后不佳的原因之一在于其呈侵襲性生長(zhǎng)，早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯[9-10]。宋彬等[11]研究指出該病術(shù)后中位生存期為6個(gè)月，少數(shù)病人生存期超過(guò)1年。

胰腺腺鱗癌病人可無(wú)明顯癥狀，可出現(xiàn)黃疸，部分病人僅有腹脹不適癥狀。其術(shù)前診斷困難，因穿刺活檢難度大且有胰瘺、損傷腹腔大血管的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥多。目前主要靠手術(shù)后病理確診，此時(shí)病人也已手術(shù)完，大多處于中晚期。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，鱗癌較腺癌易發(fā)生壞死，可形成空洞，腺體分泌黏液，故可形成囊腔，內(nèi)可含囊液。粘液的密度稍高于水，在CT，MRI等影像學(xué)上可呈現(xiàn)囊樣密度影和強(qiáng)化不等的囊壁，以此可作為胰腺腺鱗癌術(shù)前診斷的重要線索[12-13]。另外CT，MRI等影像學(xué)檢查還可以評(píng)估癌腫大小和浸潤(rùn)深度。

綜上所述，定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療是預(yù)防的關(guān)鍵。目前手術(shù)仍是提高病人生存時(shí)間和改善病人生活質(zhì)量的治療方法[14-15]，術(shù)后應(yīng)輔以化療和放療來(lái)提高療效。但即使對(duì)病人進(jìn)行根治性手術(shù)，病人的生存率和預(yù)后并未得到明顯改善。常見(jiàn)于術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)或肝臟、腹腔的轉(zhuǎn)移加速了病人的死亡。筆者近3年來(lái)僅僅收集了2例胰腺腺鱗癌病人，由于樣本量較少，得到的結(jié)論尚不夠完善。未來(lái)我們需要更多的樣本來(lái)進(jìn)一步總結(jié)規(guī)律和經(jīng)驗(yàn)，提高胰腺腺鱗癌診斷和治療水平。