張玲 張春陽 王晶彥

[摘要] 目的 探討神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用。方法 方便選擇2016年7月—2018年7月于該院進(jìn)行臨床治療的大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)患者120例，按照術(shù)中有否采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)分為監(jiān)測(cè)組與非監(jiān)測(cè)組，各60例。監(jiān)測(cè)組在神經(jīng)電生理聯(lián)合監(jiān)測(cè)下進(jìn)行手術(shù)，觀察手術(shù)過程中監(jiān)測(cè)指標(biāo)（SEP、MEP）有無異常變化。并對(duì)比兩組患者再手術(shù)率、并發(fā)癥、GOS評(píng)分、死亡率等情況。結(jié)果 監(jiān)測(cè)組中，有4例患者體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、表現(xiàn)波幅降低或波形消失，術(shù)中通過積極的干預(yù)，1例患者死亡。在再手術(shù)、并發(fā)癥與GOS評(píng)分結(jié)果對(duì)比上，監(jiān)測(cè)組均優(yōu)于非檢測(cè)組，其中監(jiān)測(cè)組再手術(shù)率為5.00%，并發(fā)癥發(fā)病率為6.67%，GOS評(píng)分：好轉(zhuǎn)率98.33%、死亡率1.67%。非監(jiān)測(cè)組上述數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)值分別為16.67%、20.00%、88.33%、11.67%，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.227、4.615、4.821、4.821，P<0.05）。 結(jié)論 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用效果良好，可對(duì)患者腦組織的血流情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，有利于降低其致殘率和致死率。

[關(guān)鍵詞] 電生理監(jiān)測(cè)；大腦中動(dòng)脈；動(dòng)脈瘤夾閉

[中圖分類號(hào)] R6450 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（a）-0102-03

[Abstract] Objective To investigate the application of neurophysiological monitoring in intracranial aneurysm clipping. Methods A total of 120 patients with middle cerebral artery aneurysm clipping surgery who underwent clinical treatment in our hospital from July 2016 to July 2018 were convenient selected and divided into monitoring group and non-monitoring group according to whether they used neurophysiological monitoring during surgery， 60 cases each. The monitoring group underwent surgery under combined neurophysiological monitoring to observe whether abnormalities were observed in the monitoring indicators （SEP， MEP） during the operation. The reoperation rate， complications， GOS score， and mortality were compared between the two groups. Results In the monitoring group， 4 patients had somatosensory evoked potentials， motor evoked potentials， decreased amplitude or waveform disappearance， and one patient died through active intervention during the operation. In the comparison of reoperation， complications and GOS scores， the monitoring group was superior to the non-test group， in which the monitoring group had a reoperation rate of 5.00%， the complication rate was 6.67%， and the GOS score： the improvement rate was 98.33%， and the mortality rate was 1.67%. The corresponding values of the above data in the non-monitoring group were 16.67%， 20.00%， 88.33%， and 11.67%， respectively. the different was statistically significant（χ2=4.227， 4.615， 4.821， 4.821， P<0.05）. Conclusion The application of neuroelectrophysiological monitoring in the treatment of craniotic aneurysm is good. It can monitor the blood flow of patients' brain tissue in real time， which is beneficial to reduce the disability and mortality.

[Key words] Electrophysiological monitoring； Middle cerebral artery； Aneurysm clipping

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床上常見的神經(jīng)外科疾病，具有較高的致殘率和致死率。臨床工作中對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)分級(jí)所用的是Hunt-Hess分級(jí)方法，對(duì)選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)和對(duì)預(yù)后的判斷非常重要，對(duì)無明顯的癥狀或輕微的頭痛及輕度的頸強(qiáng)直患者歸為Ⅰ級(jí)；對(duì)有中-重度頭痛和頸強(qiáng)直，沒有其他的神經(jīng)功能缺失，顱神經(jīng)麻痹者應(yīng)除外的患者歸為Ⅱ級(jí)；對(duì)有瞌睡和意識(shí)的模糊，以及有輕微的灶性神經(jīng)功能缺失患者歸為Ⅲ級(jí)；對(duì)有木僵，出現(xiàn)中或重度偏側(cè)的不全麻痹，出現(xiàn)早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙患者歸為Ⅳ級(jí)；對(duì)有深昏迷，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直以及瀕死狀態(tài)，伴有全身的重度疾病患者歸為Ⅴ級(jí)：如果患者有高血壓和糖尿病，出現(xiàn)嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化，伴有慢性肺病及出現(xiàn)嚴(yán)重的血管痙攣，對(duì)這類患者要加一級(jí)。通過對(duì)患者的神經(jīng)電和血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)來對(duì)手術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，使得在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)可造成損害的指標(biāo)，及時(shí)處理糾正，對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)的完整性進(jìn)行保障[1-2]。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可對(duì)人體神經(jīng)傳導(dǎo)通路和大腦皮質(zhì)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，患者及時(shí)獲取到對(duì)應(yīng)有效的干預(yù)措施，術(shù)后致殘率得到控制[3]?；诖耍撗芯窟x取2016年7月—2018年7月在該院接受手術(shù)治療的120例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，并將神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇120例于該院進(jìn)行臨床治療的大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)患者，按照術(shù)中有否采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)分為監(jiān)測(cè)組與非監(jiān)測(cè)組，各60例。監(jiān)測(cè)組中，36例男性，24例女性；平均年齡為（56.49±2.37）歲；12例大腦中動(dòng)脈瘤；18例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段左側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤；14例左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤，16例右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤；神經(jīng)功能分級(jí)：20例1～2級(jí)，13例2級(jí)，15例3級(jí)，12例3～4級(jí)。非監(jiān)測(cè)組中，35例男性，25例女性；平均年齡為（56.82±2.88）歲；16例大腦中動(dòng)脈瘤，14例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段左側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤，12例左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤，18例右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤；神經(jīng)功能分級(jí)：20例1～2級(jí)，12例2級(jí)，18例3級(jí)，10例3～4級(jí)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究開展經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 該研究所有患者均由同一組醫(yī)師和監(jiān)測(cè)技師進(jìn)行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)操作，為對(duì)術(shù)中人為因素造成的影響進(jìn)行避開，將術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂的患者進(jìn)行排除。在麻醉方式、用藥和術(shù)后促醒等操作方面，所有患者均相等，術(shù)后患者觀察患者清醒、各項(xiàng)生命體征等情況，當(dāng)均恢復(fù)正常后拔除其氣管插管，均給予相同的圍手術(shù)期處理，對(duì)于其出現(xiàn)的并發(fā)癥給予對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施。所有患者進(jìn)行翼點(diǎn)開顱，將其瘤頸充分暴露后應(yīng)用動(dòng)脈夾將其夾閉，然后對(duì)進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行熒光造影，實(shí)施常規(guī)關(guān)顱操作。對(duì)照組不給予神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，而實(shí)驗(yàn)組在夾閉前后均給予其神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，若術(shù)中其神經(jīng)生理指標(biāo)出現(xiàn)異常應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行處理，將患者的異常指標(biāo)盡可能恢復(fù)至正常，將患者神經(jīng)功能損傷降到最低。

1.2.2 監(jiān)測(cè)方法 對(duì)照組不給予神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用SEP聯(lián)合MEP進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，儀器選取美國(guó)Cadwell-16通道的電生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，依照國(guó)際10/20系統(tǒng)進(jìn)行電極放置。SEP監(jiān)測(cè)方法：先將參考電極置于患者的額部（FZ），在其的頭頂、左右側(cè)中央后回 （C3、C4）位置放置記錄電極。刺激參數(shù)：刺激部位上肢腕部正中神經(jīng)（腕橫紋正中上2 cm），下肢內(nèi)踝部脛后神經(jīng)（內(nèi)踝后2 cm）；刺激波為恒流單相脈沖，刺激強(qiáng)度15～25 mA，在下肢脛后神經(jīng)刺激時(shí)可能適當(dāng)增加，刺激間期0.1～0.3 ms，刺激頻率2.1～4.7 Hz。記錄參數(shù)：通濾波范圍30～3 000 Hz，關(guān)閉50或者60 Hz陷波濾波器，重復(fù)信號(hào)平均次數(shù)300～500次，信號(hào)分析時(shí)間，上肢為50 ms、下肢為100 ms。待患者麻醉起效后實(shí)施持續(xù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。MEP監(jiān)測(cè)方法：記錄電極置于足底的踇展肌部位和手掌拇短展肌，刺激電極置于患者的左側(cè)、右側(cè)中央前回 （C1，C2）；刺激強(qiáng)度設(shè)置為100～300伏，且其硬腦膜被剪開后，將該時(shí)點(diǎn)的波形作為基線對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)，術(shù)中醫(yī)務(wù)人員需時(shí)刻對(duì)神經(jīng)電生理指標(biāo)進(jìn)行觀察，若有異常及時(shí)采取措施讓其指標(biāo)恢復(fù)正常。MEP術(shù)中監(jiān)測(cè)的報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)CMAP波幅下降20%～30%時(shí)神經(jīng)電生理技師就應(yīng)提高警惕，必要時(shí)暫停手術(shù)查找原因；當(dāng)波幅下降> 50%或潛伏期延長(zhǎng)> 10%時(shí)應(yīng)立即報(bào)警。如在術(shù)中多次調(diào)整刺激參數(shù)后CMAP仍消失表明運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路完整性可能受損。

1.2.3 術(shù)中干預(yù)措施 對(duì)患者的誘發(fā)電位的相關(guān)信號(hào)變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如果SEP的波幅下降到≥50%時(shí)，應(yīng)給予結(jié)束對(duì)血流的阻斷，給予開放血流5～10 min后在進(jìn)行阻斷，盡可能減輕對(duì)大腦組織的損害，降低阻斷后的腦梗死發(fā)生率，根據(jù)患者的變化采用動(dòng)脈瘤夾調(diào)整、動(dòng)脈瘤夾臨時(shí)撤出或?qū)δX壓板進(jìn)行松弛等干預(yù)措施，對(duì)手術(shù)的安全性進(jìn)行保障；術(shù)后6 h內(nèi)對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行頭顱CT檢查，并根據(jù)其CT檢查結(jié)果選擇性進(jìn)行MRI檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組采用儀器選取美國(guó)Cadwell-16通道的電生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，術(shù)中應(yīng)用MEP（運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位）、SEP（體感誘發(fā)電位）對(duì)患者的情況進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)測(cè)[4-5]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中神經(jīng)電檢測(cè)指標(biāo)的變化

監(jiān)測(cè)組中，有4例（6.67%）患者體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、表現(xiàn)波幅降低或波形消失，術(shù)中通過積極的干預(yù)，僅1例（1.67%）患者死亡。

2.2 對(duì)比兩組再手術(shù)、并發(fā)癥與GOS評(píng)分結(jié)果

經(jīng)治療后，在再手術(shù)、并發(fā)癥與GOS評(píng)分對(duì)比上，監(jiān)測(cè)組優(yōu)于非監(jiān)測(cè)組，兩組數(shù)據(jù)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

SEP監(jiān)測(cè)可通過對(duì)其腦組織血流改變進(jìn)行實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的反應(yīng)，從而對(duì)患者腦組織缺血程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，并使得醫(yī)務(wù)人員可及時(shí)做出措施進(jìn)行處理，對(duì)其術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率和病死率降低具有重大意義[6]。SEP監(jiān)測(cè)可為干預(yù)措施制定提供有效依據(jù)，因?yàn)楫?dāng)患者出現(xiàn)不可逆性腦組織缺血性變化前可發(fā)生變化，所以術(shù)中監(jiān)測(cè)可對(duì)其腦組織供血情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。在開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)術(shù)中會(huì)因?yàn)閷?duì)動(dòng)脈瘤的夾閉影響患者的深處血管血流，對(duì)其皮質(zhì)下缺血性變化造成影響，當(dāng)發(fā)生這一變化時(shí)，其感覺傳導(dǎo)通路與運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的血管是分開行走的，這使得若患者感覺通路上未出現(xiàn)缺血區(qū)域，即便發(fā)生缺血性變化也不會(huì)對(duì)其SEP造成影響，該項(xiàng)指標(biāo)不發(fā)生變化，因而單純依據(jù)對(duì)患者的SEP進(jìn)行監(jiān)測(cè)并不能對(duì)其腦組織缺血性改變進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[7]。相關(guān)研究資料顯示，有4%～5%的患者即便在術(shù)中未發(fā)生SEP陽性改變?nèi)詴?huì)出現(xiàn)輕度的神經(jīng)功能障礙。有研究指出[8]，聯(lián)合MEP監(jiān)測(cè)可很好的對(duì)SEP的空缺點(diǎn)進(jìn)行填補(bǔ)，主要是因?yàn)槠湓诨颊呱窠?jīng)生理指標(biāo)時(shí)改變的幾率與前血環(huán)相比顯著較高，因而使得其在夾閉術(shù)術(shù)中具有較高的臨床價(jià)值?？偠灾?，SEP聯(lián)合MEP在患者術(shù)中實(shí)施神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可有效提高監(jiān)測(cè)的有效性和靈敏性。在該研究中，筆者著重分析采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者再手術(shù)、并發(fā)癥與GOS評(píng)分等預(yù)后情況的影響，結(jié)果顯示，與非監(jiān)測(cè)組相比，監(jiān)測(cè)組上述指標(biāo)得以有效改善（再手術(shù)率：5.00%<16.67%；并發(fā)癥發(fā)生率：6.67%<20.00%；GOS情況：好轉(zhuǎn)率98.33%>88.33%；死亡率：1.67%<11.67%），提示，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用效果良好，可對(duì)患者腦組織的血流情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并依據(jù)相關(guān)指標(biāo)變化在患者發(fā)生不可逆的缺血性改變前給予其對(duì)應(yīng)干預(yù)措施進(jìn)行改善，使得其致殘率和致死率得到有效降低，對(duì)術(shù)后預(yù)后效果進(jìn)行提升。該結(jié)果與譚志彬等人[8]研究結(jié)果一致，即實(shí)驗(yàn)組在再手術(shù)（2.50%）、并發(fā)癥（7.50%）以及GOS評(píng)分（好轉(zhuǎn)：95.00%）顯著優(yōu)于對(duì)照組（7.50%、17.50%、好轉(zhuǎn)：87.50%）（P<0.05）。由此可見，該研究具有較高的科學(xué)性與可信度。

綜上所述，在顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中可應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2018-12-07）