顧建軍 溫立莉 高峰

【摘要】目的 探討雜交手術(shù)治療 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層的方法及療效。方法 選取2016年11月～2017年4月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院完成了雜交手術(shù)治療的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者8例作為研究對(duì)象。其中，男6例，女2例，年齡65～70歲，平均（67±2.4）歲。術(shù)后即刻行升主動(dòng)脈造影，術(shù)后1個(gè)月個(gè)隨訪CT資料，觀察支架和人工血管通暢情況。結(jié)果 全部患者手術(shù)均成功，并已經(jīng)有效的將覆膜支架植入，且術(shù)中血管造影結(jié)果顯示，覆膜支架的植入位置準(zhǔn)確無誤，未出現(xiàn)移位以及內(nèi)漏等不良情況。主動(dòng)脈夾層真腔血流恢復(fù)正常，圍手術(shù)期無死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪患者24例，隨訪時(shí)間3個(gè)月，所有患者均生存，并恢復(fù)正常生活。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，復(fù)查主動(dòng)脈增強(qiáng)CT示：支架無移位和內(nèi)漏，支架內(nèi)及人工血管旁路血流通暢。結(jié)論 Stanford A型主動(dòng)脈夾層采用雜交手術(shù)方法安全、有效，能明顯減輕患者的創(chuàng)傷和痛苦，該治療方法擴(kuò)大了介入覆膜支架腔內(nèi)治療的適應(yīng)證，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

【關(guān)鍵詞】雜交手術(shù)；主動(dòng)脈夾層；覆膜支架；腔內(nèi)治療主動(dòng)脈夾層

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.7..01

筆者選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院對(duì)24例StanfordA型主動(dòng)脈夾層患者采用雜交手術(shù)的方式對(duì)其進(jìn)行治療，并且取得了滿意的治療效果，下面對(duì)本次治療情況進(jìn)行報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2017年4月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院完成了雜交手術(shù)治療的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者8例作為研究對(duì)象。其中，男6例，女2例，年齡65～70歲，平均（67±2.4）歲，體質(zhì)量57.0～93.0 kg，平均（76.9±12.9）kg，患有突發(fā)胸背劇烈撕裂樣疼痛史的有8例，因腹部不適入院是2例。8例患者都有高血壓史，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)為1～12年，平均病程（6.5±4.6）年。根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示：全部患者中，6例患者升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端可見血管內(nèi)膜片進(jìn)行漂浮，1例患者主動(dòng)脈弓有內(nèi)膜片可見。同時(shí)CT造影檢查結(jié)果顯示，全部8例患者的目前情況均為Stanford A型夾層，同時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了主動(dòng)脈以及主動(dòng)脈弓受累的情況，其中3例患者的情況已經(jīng)發(fā)展至假腔內(nèi)血栓形成；全部患者發(fā)病較急，病程6 h～67 h，平均病程為

（48.6±18.3）h。已確認(rèn)全部患者無急性冠狀動(dòng)脈綜合征。

1.2 方法

1.2.1 體外循環(huán)

在淺低溫股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈雙插管體外循環(huán)操作的輔助之下，給予全部患者進(jìn)行升主動(dòng)脈置換及聯(lián)合經(jīng)股動(dòng)脈行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)”。待患者體溫降至32℃時(shí)，于無名動(dòng)脈前將升主動(dòng)脈阻斷，將升主動(dòng)脈切開以后，將心臟停搏液沿左右冠狀動(dòng)脈口進(jìn)行灌入，之后等待患者的體外循環(huán)溫度降低至28℃。

1.2.2 升主動(dòng)脈近端吻合口處理

在全部8例患者中，存在近端單純累及主動(dòng)脈無冠竇情況的患者為6例，存在累及主動(dòng)脈無冠竇和部分累及右冠竇情況的患者為1例，另1例患者的情況則為3個(gè)冠狀動(dòng)脈竇均受累。對(duì)于發(fā)生近端單純累及主動(dòng)脈無冠竇情況的患者，于其冠狀動(dòng)脈開口1 cm處將升主動(dòng)脈進(jìn)行離斷，之后使用2條佰仁思牛心包片制作成為患者的主動(dòng)脈近端殘端的內(nèi)襯和外襯，佰仁思牛心包片的寬度他應(yīng)該在1 cm左右，之后為患者進(jìn)行間斷縫合，縫合使用的滑線為4-0滑線，為患者縫合一圈固定之后，應(yīng)進(jìn)行打水測(cè)試，以對(duì)主動(dòng)脈瓣的反流情況進(jìn)行查看；對(duì)于累及主動(dòng)脈無冠竇和部分累及右冠竇情況的患者，給予其行Daivd手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)于3個(gè)冠狀動(dòng)脈竇均受累的患者，給予其行Bentall手術(shù)進(jìn)行治療。

對(duì)全部患者的主動(dòng)脈根部處理完畢之后，使用26號(hào)或是28號(hào)的四分叉人工血管修剪對(duì)患者的近心端進(jìn)行相應(yīng)的修剪，在距離分支血管1.5 cm處剪斷，用連續(xù)縫合的方式與升主動(dòng)脈做吻合。

給予患者進(jìn)行血管支架的置入，首先應(yīng)該講患者的右側(cè)股動(dòng)脈切開，并在其中置入造影導(dǎo)管，餅子啊導(dǎo)管處于相應(yīng)位置時(shí)，將超硬導(dǎo)絲置入，經(jīng)導(dǎo)絲植入一枚30 mm×200 mm胸主動(dòng)脈支架（先?。?，支架近端覆膜部分越過人工血管遠(yuǎn)端吻合口2 cm。造影提示夾層近端破口封閉，假腔內(nèi)無造影劑流入。此時(shí)可將導(dǎo)絲撤出，對(duì)患者的股動(dòng)脈進(jìn)行修復(fù)，并給予患者進(jìn)行常規(guī)關(guān)胸。

2 結(jié) 果

全部8例患者的手術(shù)均順利完成，在手術(shù)治療的過程中未出現(xiàn)患者死亡的情況，術(shù)后出現(xiàn)1例患者死亡，發(fā)生死亡的主要原因?yàn)槟I功能衰竭。體外循環(huán)時(shí)間為80～116 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為28～67 min。手術(shù)結(jié)束后的6小時(shí)內(nèi)，全部7例患者均處于清醒狀態(tài)，并且術(shù)中與術(shù)后的用血量較少，紅細(xì)胞的使用量?jī)H為4～8個(gè)單位，血小板的使用量?jī)H為0～4個(gè)單位。冷沉淀為0～20個(gè)單位。手術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)引流量為325～575 mL，總引流量在650～1350 mL。

3 討 論

一站式雜交手術(shù)治療A型Stanford主動(dòng)脈夾層與傳統(tǒng)的升主動(dòng)脈置換+全弓置換+象鼻支架植入術(shù)比較使A型Stanford主動(dòng)脈夾層人為的轉(zhuǎn)變成B型Stanford主動(dòng)脈夾層，為高齡及不能耐受深低溫停循環(huán)的患者帶來了福音。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳 海，等.DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層"雜交"手術(shù)治療中的神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)[J].中華胸心血管外科雜志2012，（8）.

本文編輯：劉欣悅