朱鵬++++++邱風(fēng)++++++劉菲++++++郝曉斌++++++楊謙

[摘要]目的 探討D-二聚體和高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)B型主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值。方法 選取2013年6月至2015年6月來(lái)我院就診的B型主動(dòng)脈夾層患者共42例，根據(jù)入院檢查結(jié)果分為B型典型主動(dòng)脈夾層和非典型主動(dòng)脈夾層（壁內(nèi)血腫和穿透性潰瘍），分別于發(fā)病12、24、72 h，2周檢測(cè)患者的D-二聚體及高敏C反應(yīng)蛋白水平，分析不同類(lèi)型B型主動(dòng)脈夾層與上述兩個(gè)指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果 主動(dòng)脈夾層發(fā)生后患者D-二聚體及高敏C反應(yīng)蛋白均不同程度升高。典型組及非典型組D-二聚體在發(fā)病12、24、72 h，2周血清水平分別為（875.0±190.0）、（1021.0±386.0）、（2056.0±912.0）、（6780.0±1163.0）ng/ml和（926.0±108.0）、（989.0±320.0）、（1478.0±825.0）、（3568.0±1558.0）ng/ml。典型組及非典型組hs-CRP在發(fā)病12、24、72 h，2周血清水平分別為（25.8±11.4）、（60.9±9.7）、（110.0±27.5）、（86.4±21.8）mg/L和（29.1±14.5）、（44.7±11.2）、（103.2±25.4）、（79.5±36.3）mg/L。典型B型主動(dòng)脈夾層患者D-二聚體水平明顯高于非典型患者（P<0.05），而兩組的高敏C反應(yīng)蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 D-二聚體及高敏C反應(yīng)蛋白均有助于主動(dòng)脈夾層的診斷，D-二聚體有助于鑒別診斷B型主動(dòng)脈夾層的類(lèi)型。

[關(guān)鍵詞]主動(dòng)脈夾層；D-二聚體；高敏C反應(yīng)蛋白

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（b）-0035-04

[Abstract]Objective To investigate the diagnostic value of D-dimer and high-sensitivity C-reactive protein for type B aortic dissection.Methods 42 patients with type B aortic dissection treated by our hospital from June 2013 to June 2015 were selected and they were divided into typical and atypical type B aortic dissection （intramural hematoma and penetrating atherosclerotic ulcer） according to the admission examination results.D-dimer and C-reactive protein level in patients were detected respectively 12 h，24 h，72 h and two weeks after disease onset.Relationship between different type B aortic dissection and the above-mentioned two indicators was analyzed.Results After incidence of aortic dissection，D-dimer and C-reactive protein level in patients increased to varying degree.D-dimer of typical and atypical type B aortic dissection was （875.0±190.0） ng/ml，（1021.0±386.0） ng/ml，（2056.0±912.0） ng/ml，（6780.0±1163.0）ng/ml and （926.0±108.0） ng/ml，（989.0±320.0） ng/ml，（1478.0±825.0） ng/ml，（3568.0±1558.0）ng/ml respectively 12 h，24 h，72 h and two weeks after disease onset.C-reactive protein typical and atypical type B aortic dissection was （25.8±11.4） mg/L，（60.9±9.7） mg/L，（110.0±27.5） mg/L，（86.4±21.8）mg/L and（29.1±14.5） mg/L，（44.7±11.2） mg/L，（103.2±25.4） mg/L，（79.5±36.3）mg/L respectively 12 h，24 h，72 h and two weeks after disease onset.D-dimer level in patients with typical type B aortic dissection was obviously higher than that of patients with atypical type B aortic dissection （P<0.05）.There was no statistical difference of high-sensitivity C-reactive protein between two groups （P>0.05）.Conclusion D-dimer and high-sensitivity C-reactive protein are helpful in the diagnosis of aortic dissection，and D- dimer contribute to the differential diagnosis of type B aortic dissection.

[Key words]Aortic dissection；D-dimer；C-reactive protein

急性主動(dòng)脈夾層是一種心血管危重疾病，具有起病迅速、病情兇險(xiǎn)、圍術(shù)期死亡率較高的特點(diǎn)[1]。目前主動(dòng)脈夾層的診斷主要依靠患者病史及相關(guān)影像學(xué)檢查[2]。高速螺旋CT能夠提供較為精確的診斷，但仍然需要相關(guān)輔助檢查來(lái)進(jìn)一步支持主動(dòng)脈夾層的診斷及判斷患者預(yù)后[3-5]。主動(dòng)脈夾層根據(jù)Stanford分型為A型及B型，同時(shí)也可以分為典型主動(dòng)脈夾層及非典型主動(dòng)脈夾層，非典型主動(dòng)脈夾層包括穿透性潰瘍及壁內(nèi)血腫。本研究主要探討D-二聚體（D-dimer）和高敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）在B型主動(dòng)脈夾層診斷及治療過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究回顧性分析了2013年6月～2015年6月因急性胸痛入我院的患者，入院后在行心電圖初步排除急性冠脈綜合癥的前提下進(jìn)一步行全主動(dòng)脈CTA檢查，明確B型主動(dòng)脈夾層患者42例。其中，男性29例，女性13例；年齡28～72歲，平均（53.24±12.67）歲；術(shù)前合并高血壓22例，糖尿病13例，吸煙8例。根據(jù)全主動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果將患者分為典型B型主動(dòng)脈夾層組（典型組，n=30）、非典型B型主動(dòng)脈夾層組（非典型組，n=12）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

主動(dòng)脈夾層是指由于各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜及中層發(fā)生病理改變，在血流切應(yīng)力作用下，內(nèi)膜撕裂，血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成血腫，導(dǎo)致血管壁分層，其中破口位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端為B型主動(dòng)脈夾層[1]。部分患者并無(wú)典型內(nèi)膜撕裂，多系主動(dòng)脈中層病變，滋養(yǎng)血管自然性破裂而在主動(dòng)脈內(nèi)膜及中層之間形成血腫，為主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（aortic intramural hematoma，AIH），在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁呈新月形或環(huán)狀增厚，無(wú)明顯夾層內(nèi)膜片和內(nèi)膜撕裂[2]。當(dāng)主動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變時(shí)，粥樣硬化性潰瘍穿透內(nèi)膜進(jìn)入中膜，在中膜形成壁內(nèi)血腫為穿透性主動(dòng)脈潰瘍（penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）。目前將AIH和PAU歸為非典型主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層的診斷主要結(jié)合病史、查體及輔助檢查，最關(guān)鍵的為主動(dòng)脈CTA上可見(jiàn)內(nèi)膜撕裂及主動(dòng)脈分為真假二腔（圖1）。

1.3研究方法

1.3.1兩組患者的臨床治療 兩組患者入院后均給予積極地穩(wěn)定血壓治療，血壓控制在120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，積極鎮(zhèn)痛及改善微循環(huán)治療，同時(shí)密切觀察典型B型主動(dòng)脈夾層組患者周?chē)鞴偃毖闆r。

1.3.2標(biāo)本采集及測(cè)定 所有患者入院后分別于患者發(fā)病后12、24、72 h抽取肘靜脈血4 ml，發(fā)病14 d清晨抽取空腹肘靜脈血4 ml，離心提取后采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清hs-CRP（試劑盒由杭州聯(lián)科生物技術(shù)公司提供）。采用雙抗體夾心ELISA檢測(cè)D-二聚體（試劑盒由杭州聯(lián)科生物技術(shù)公司提供）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料的比較

兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡及既往病史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），既往病史包括高血壓、糖尿病及吸煙病史、術(shù)前總膽固醇（TC）水平、低密度脂蛋白（LDL-C）水平（表1）。

2.2兩組D-二聚體和hs-CRP表達(dá)水平的比較

B型主動(dòng)脈夾層患者血漿中D-二聚體和hs-CRP發(fā)病后均呈不同程度地升高，其中非典型組血漿D-二聚體水平在發(fā)病24 h后低于典型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），hs-CRP在發(fā)病后不斷升高，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈壁中層因?yàn)楦鞣N病理性原因?qū)е缕交〖?xì)胞變性、基質(zhì)成分改變，在血流切應(yīng)力的作用下血管內(nèi)膜出現(xiàn)撕裂，進(jìn)而高壓血流進(jìn)入內(nèi)膜與中層之間擴(kuò)張而形成夾層，又被稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層血腫或主動(dòng)脈夾層分離[1]。因胸主動(dòng)脈獨(dú)特的解剖形態(tài)、胸腔持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，胸主動(dòng)脈夾層較為多見(jiàn)且危險(xiǎn)性極大。如不能及時(shí)、準(zhǔn)確地接受救治，可能引起災(zāi)難性結(jié)果[6]。據(jù)相關(guān)報(bào)道[7-8]，未能接受有效治療的主動(dòng)脈夾層患者，發(fā)病48 h內(nèi)病死率高達(dá)50%～68%，3個(gè)月內(nèi)高達(dá)90%，所以對(duì)于胸痛患者進(jìn)行準(zhǔn)確、快速的診斷非常重要。主動(dòng)脈夾層多系以劇烈胸痛為首要臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有主動(dòng)脈的炎性反應(yīng)及劇烈應(yīng)激反應(yīng)，可伴有累及器官不同病理生理變化，雖然血管造影是主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前臨床最常采用影像學(xué)診斷方式，為增強(qiáng)螺旋CT、MRA、超聲心動(dòng)圖[1-3]。雖然，患者發(fā)病后出現(xiàn)全身病理生理變化，但目前缺乏有針對(duì)性、特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[9-11]。在缺乏造影劑對(duì)比顯像的影像學(xué)檢查情況下，雖然在普通螺旋CT影像上可以觀察到主動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)主動(dòng)脈壁增厚、鈣化點(diǎn)內(nèi)移等影像學(xué)表現(xiàn)但仍無(wú)法進(jìn)一步確定主動(dòng)脈夾層的亞型。

CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，在各種細(xì)胞因子作用下由肝臟細(xì)胞合成，因在健康人體內(nèi)CRP呈低水平表達(dá)，因此目前主要檢測(cè)hs-CRP用于評(píng)估疾病的預(yù)后[12-13]。CRP的主要生物學(xué)特性包括免疫調(diào)理及免疫吞噬，活化炎性細(xì)胞，引起血管內(nèi)皮損傷，是臨床上常用的非特異性炎性標(biāo)志物[4-5]。hs-CRP的血漿水平具有時(shí)間依賴(lài)性，在發(fā)病的4～6 h內(nèi)迅速升高，40～50 h達(dá)到峰值，在系統(tǒng)炎癥被治愈后可迅速正常，1周后可恢復(fù)正常。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[13]，在主動(dòng)脈夾層發(fā)病36～50 h，CRP血漿水平達(dá)到峰值，本研究中hs-CRP在發(fā)病24 h明顯升高，但在B型主動(dòng)脈夾層不同亞型患者中，hs-CRP差異不明顯，分析其可能原因：①主動(dòng)脈夾層發(fā)病急驟，無(wú)論是典型夾層還是AIH或PAU，一旦發(fā)病即觸發(fā)全身炎性反應(yīng)，hs-CRP急劇升高；②hs-CRP作為非特異性炎性標(biāo)志物，受本研究樣本局限性，仍需要更大樣本進(jìn)一步研究，但目前有研究表明[13-15]，hs-CRP水平是急性主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)病后血漿水平越高，在圍術(shù)期患者的死亡率越高，也表明血漿hs-CRP在急性主動(dòng)脈夾層中具有評(píng)估預(yù)后的價(jià)值。

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)Ⅲ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一種特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物。該標(biāo)志物主要反映機(jī)體纖維蛋白溶解功能[16]。主動(dòng)脈夾層發(fā)病時(shí)機(jī)體發(fā)生劇烈的應(yīng)激反應(yīng)并伴發(fā)全身的炎癥反應(yīng)，釋放大量炎性因子并引起假腔內(nèi)血栓形成，進(jìn)而激活內(nèi)源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。內(nèi)源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活伴發(fā)纖維蛋白原溶解系統(tǒng)的激活，D-二聚體在血漿急劇升高[17]，因此，D-二聚體對(duì)于主動(dòng)脈夾層的診斷具有重要意義。本研究結(jié)果提示，患者D-二聚體升高的程度與病變類(lèi)型明顯相關(guān)，非典型B型主動(dòng)脈夾層患者D-二聚體水平明顯低于典型B型主動(dòng)脈夾層，其主要原因可能在典型B型主動(dòng)脈夾層患者假腔持續(xù)開(kāi)放，而高速流動(dòng)的血流與撕裂血管內(nèi)膜、中層接觸面持續(xù)存在，假腔內(nèi)持續(xù)存在凝血-纖溶過(guò)程，D-二聚體顯著升高，也表明夾層撕裂范圍較為廣泛，夾層持續(xù)存在。而在非典型主動(dòng)脈夾層，雖然在主動(dòng)脈夾層發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)假腔，瀑布樣的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)致使假腔內(nèi)血栓形成，假腔內(nèi)無(wú)流動(dòng)血流，內(nèi)膜撕裂口常不明顯，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)及伴隨的纖溶反應(yīng)并未持續(xù)激活及存在，D-二聚體在發(fā)病初期可升高，但局限在較低水平。

本研究結(jié)果提示，典型主動(dòng)脈夾層患者D-二聚體和hs-CRP水平均不同程度顯著高于非典型主動(dòng)脈夾層，兩者之間的差異較為明顯，表明可以采用這兩項(xiàng)檢驗(yàn)標(biāo)志物區(qū)分典型主動(dòng)脈夾層與非典型主動(dòng)脈夾層，對(duì)于以急性胸背部疼痛為主要原因的患者，明顯升高的hs-CRP和D-二聚體進(jìn)一步提示主動(dòng)脈夾層的診斷和排除冠心病可能，結(jié)合兩者可提高主動(dòng)脈夾層的早期診斷陽(yáng)性率。對(duì)于螺旋CT平掃提示鈣化點(diǎn)內(nèi)移的可疑主動(dòng)脈夾層患者，D-二聚體升高的水平進(jìn)一步提示可能主動(dòng)脈夾層的類(lèi)型。當(dāng)然，對(duì)于hs-CRP和D-二聚體升高的急性胸痛患者并不能確定主動(dòng)脈夾層的診斷，仍然需要進(jìn)一步作全胸腹主動(dòng)脈CTA和（或）MRA等相關(guān)影像學(xué)檢查加以明確。

綜上所述，D-二聚體和hs-CRP是臨床上較常用的可以快速獲取結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室檢查，可以用作臨床上鑒別主動(dòng)脈夾層的參考指標(biāo)，同時(shí)D-二聚體水平可以作為鑒別B型主動(dòng)脈夾層亞型的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

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