張繼紅，張 禹，胡桂梅

(鄭州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450004)

隨著廣大女性生活習(xí)慣的改變、工作生活壓力的增大以及性傳播疾病增加，加之宮頸癌篩查、診斷技術(shù)的普及，近年來國內(nèi)宮頸癌的診斷率不斷增加，且呈年輕化趨勢。目前早期宮頸癌治療以手術(shù)治療為主，其對切除淋巴結(jié)、控制腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)、改善預(yù)后有明顯的效果，但多數(shù)患者往往在術(shù)后仍需接受以放化療為主的綜合干預(yù)，尤其是大部分中晚期宮頸癌患者腫瘤浸潤深度和范圍廣，可能已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，錯過手術(shù)時機，或部分患者無法耐受手術(shù)治療，此時放化療成為首選途徑[1-2]。放療作為惡性腫瘤治療的常規(guī)手段之一，可達到破壞腫瘤細胞的目的，但單獨應(yīng)用療效并不理想，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率均較高[3]。因此，同步放化療在中晚期宮頸癌治療過程中具有不可替代的作用，但大量文獻[4-5]報道顯示不同化療方案治療后臨床療效、安全性及患者生存情況存在明顯差異。本研究進一步比較分析放療同步2種不同方案化療治療宮頸癌的近期療效、安全性及無瘤生存率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：1)年齡≥20歲；2)經(jīng)病理學(xué)檢查確診，符合《婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)》(2010年)中宮頸癌相關(guān)診斷標準[6]；3)以國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟確定的臨床分期[7]為依據(jù)，屬于Ⅱb～Ⅳa期；4)拒絕或無法接受手術(shù)治療，均自愿接受盆腔體外調(diào)強放療聯(lián)合腔內(nèi)放療+同步化療干預(yù)；5)臨床資料及隨訪資料完善。排除標準：1)預(yù)計生存時間<6個月；2)入選前已接受過手術(shù)治療、相關(guān)藥物治療、放療、化療干預(yù)；3)確診的急性生殖道炎癥等相關(guān)疾??；4)有腫瘤復(fù)發(fā)及新發(fā)證據(jù)；5)合并多臟器功能障礙；6)合并有內(nèi)分泌疾病、免疫疾病及血液疾?。?)明確對相關(guān)化療藥物過敏。根據(jù)上述標準，入組2012年9月至2015年9月期間我院收治的中晚期宮頸癌患者64例，年齡29～72(54.82±10.35)歲，Ⅱb期14例、Ⅲa期22例、Ⅲb期18例、Ⅳa期10例。將64例患者根據(jù)化療方案不同分為FP組(34例)、PEB組(30例)。2組各項臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法所有患者均給予接受盆腔體外調(diào)強放療聯(lián)合腔內(nèi)放療+同步化療干預(yù)。

1.2.1 放療方法 所有患者均給予接受盆腔體外調(diào)強放療聯(lián)合腔內(nèi)放療。盆腔體外調(diào)強放療：以三維治療計劃系統(tǒng)計算劑量分布，90%等劑量曲線包繞99%大體腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume，GTV)體積，處方劑量為50.0 Gy，給予計劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)邊緣的處方劑量為45.0 Gy，宮旁侵犯時補量10.0 Gy，每天1次，常規(guī)劑量分割每次1.8～2.2 Gy，每周5次。腔內(nèi)放療：以192Ir一體化精確腔內(nèi)放療系統(tǒng)給予黏膜下0.5 cm劑量3.0～5.0 Gy/次，每周2次，陰道殘端陰性、陽性者總劑量分別為25.0～30.0 Gy、40.0～45.0 Gy。

1.2.2 化療方法 均于放療的同時給予2～4周期的三周方案化療。FP組采用FP方案：5-氟尿嘧啶(國藥準字H42021742，武漢遠大制藥集團有限公司)500 mg·m-2，第1～4天+順鉑(國藥準字H22022236，通化茂祥制藥有限公司)25 mg·m-2，第2～4天。PEB組采用PEB方案：順鉑25 mg·m-2，第1～3天+依托泊甙(國藥準字H10940003，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)70 mg·m-2，第1～5天+博來霉素(國藥準字H20055883，浙江海正藥業(yè)股份有限公司)10 mg·m-2，第1～4天。

表1 2組患者一般資料比較 n

注：1)為t值

1.3 近期療效與不良反應(yīng)評價同步放化療結(jié)束后3個月所有患者結(jié)合原發(fā)灶和腫大淋巴結(jié)復(fù)查情況參考實體瘤的療效評價標準進行客觀評價，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進展(PD)，以CR+PR計算有效率。所有患者放療、化療不良反應(yīng)分別依據(jù)美國腫瘤放療協(xié)作組(radiation therapy oncology group，RTOG)標準、WHO不良反應(yīng)分度標準評價[8]。

1.4 隨訪患者出院后囑定期復(fù)診，并以電話、微信、郵件等方式保持密切隨訪，截至2018年6月30日，所有患者均至少隨訪3 a，統(tǒng)計3 a無瘤生存率、總生存率及復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效比較FP組、PEB組有效率分別為79.41%、83.33%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組近期療效比較 n(%)

2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較2組放化療不良反應(yīng)均以Ⅱ～Ⅲ度為主，僅PEB組有2例出現(xiàn)Ⅳ度白細胞減少。FP組白細胞減少、血小板減少、惡心嘔吐、腹瀉發(fā)生率分別為5.88%、8.82%、14.71%、8.82%，均明顯低于PEB組的26.67%、30.00%、43.33%、30.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n(%)

2.3 2組隨訪結(jié)果比較FP組3 a無瘤生存率為64.71%，明顯低于PEB組的90.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；FP組3 a總生存率及復(fù)發(fā)率分別為85.29%、17.64%，PEB組為96.67%、6.67%，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組隨訪結(jié)果比較 n(%)

3 討論

近年來宮頸癌的發(fā)病率不斷升高，而不同分期和病理類型的宮頸癌患者臨床治療方案、療效及預(yù)后不盡相同，對于早期患者多直接手術(shù)切除，而中晚期患者多需輔助放療、化療或其他非手術(shù)治療。同時，由于宮頸癌的早期癥狀不明顯，患者入院確診時多已處于中晚期，且部分患者無法耐受手術(shù)治療，此時放化療干預(yù)成為首選治療方案。早在1999年RTOG、婦科腫瘤組及美國西南腫瘤協(xié)作組通過多個隨機研究[9-10]證實同步放化療可有效降低宮頸癌患者的局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移率，并使死亡危險下降30%～50%，由此為同步放化療在宮頸癌治療中的應(yīng)用打下了基礎(chǔ)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)與治療理念的更新，放療技術(shù)不斷發(fā)展，治療效果不斷改善，其中調(diào)強放療可提供相對理想的靶區(qū)劑量分布，體現(xiàn)在可分別調(diào)節(jié)腫瘤靶區(qū)與鄰近危險器官劑量強度，繼而較大程度控制腫瘤及減少正常組織器官并發(fā)癥。既往的臨床研究[11]證實，相對于常規(guī)放療，調(diào)強放療治療宮頸癌能夠降低或減少直腸、膀胱、小腸等器官的照射劑量，繼而最大程度避免或減輕放射性直腸炎、膀胱炎發(fā)生，且對骨盆骨的照射面積及劑量減少有助于控制骨髓抑制程度。

雖然調(diào)強放療的效果已得到一致認可，然而臨床對同步化療方案的選擇尚無統(tǒng)一標準，因順鉑單藥方案不良反應(yīng)更易耐受，目前單藥順鉑和以順鉑為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合同步化療方式優(yōu)劣性比較的臨床研究較多，多推薦采用單藥順鉑方案的同步放化療。FP方案同步放化療治療局部晚期宮頸癌的療效被認為與單藥順鉑方案相似，但有報道[12]認為因5-氟尿嘧啶可加重盆腔放療引起的骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)，但也有學(xué)者[13]認為順鉑與5-氟尿嘧啶聯(lián)合方案同步放化療的不良反應(yīng)相較于其他方案更容易耐受。PEB方案雖然在中晚期宮頸癌治療中的應(yīng)用不常見，但有報道[14]證實其用于治療卵巢癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌等婦科腫瘤的有效率高。高楠等[15]的報道顯示，與FP、TP方案相比，PEB方案治療宮頸癌的有效率相當，且對提高患者3 a無瘤生存率及降低復(fù)發(fā)率有益。

本研究收集了實施盆腔體外調(diào)強放療聯(lián)合腔內(nèi)放療+同步化療干預(yù)的中晚期宮頸癌患者的臨床資料，化療方案選擇包括FP、PEB方案。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)P組、PEB組有效率分別為79.41%、83.33%，提示不同化療方案對同步放療的增敏效應(yīng)相當。并發(fā)癥方面，放化療不良反應(yīng)均以Ⅱ～Ⅲ度為主，僅PEB組有2例出現(xiàn)Ⅳ度白細胞減少，F(xiàn)P組白細胞減少、血小板減少、惡心嘔吐、腹瀉發(fā)生率均明顯低于PEB組，提示安全性方面PEB方案存在劣勢，可能與PEB組為三藥聯(lián)合，增加不良反應(yīng)有關(guān)。隨訪結(jié)果顯示，F(xiàn)P組3 a無瘤生存率明顯低于PEB組，3 a總生存率及復(fù)發(fā)率相近，提示PEB方案對改善患者生存及預(yù)后情況有一定優(yōu)勢。

綜上所述，放療同步FP、PEB方案化療治療宮頸癌的近期療效相當，但安全性及預(yù)后存在一定差異，F(xiàn)P方案不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險低，PEB方案生存獲益明顯，臨床應(yīng)結(jié)合患者實際情況選擇化療方案。由于本研究納入患者仍在進一步隨訪中，不同化療方案對患者的長期生存情況的影響將在后期補充論證。