趙訓明 廖全明 王克軍 裴洪 陳順廣劉蓋為

跟骨骨折是創(chuàng)傷骨科常見疾病，其發(fā)生率占全身骨折的2%，是最常見的跗骨骨折，約占所有跗骨骨折的60%，其中有75%跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]?；颊咭跃哂袆趧幽芰Φ那鄩涯隇橹鳎绻δ芑謴筒患?，將會對社會經(jīng)濟帶來影響[2]。目前，對累及跟骨關(guān)節(jié)面并移位的骨折最常用且有效的治療方法是切開復位內(nèi)固定術(shù)[2-3]。

跟骨Sanders II、III 型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般需要手術(shù)治療[4]。其中，最經(jīng)典的方法是跟骨外側(cè)擴大“L”形切口切開復位內(nèi)固定術(shù)[1]。因該術(shù)式能很好的暴露骨折及關(guān)節(jié)面，并能直接復位，曾一度被認為治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的標準術(shù)式[5]。然而，跟骨局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，尤其對局部軟組織損傷嚴重的患者，該術(shù)式會帶來諸如切口裂開、邊緣壞死、切口感染等，且并發(fā)癥高達15%～20%[5-6]。為了避免上述并發(fā)癥，許多微創(chuàng)技術(shù)被開發(fā)出來，其中，跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)具有切口小、可以暴露跟骨關(guān)節(jié)面，能完成跟骨重建的同時減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生率，但該技術(shù)單純使用螺釘，僅能點對點固定，無法對跟骨進行側(cè)方加壓，難以恢復跟骨的寬度，不能堅強固定，適應(yīng)范圍窄[2]。對本院2016 年5 月至2017 年12 月采用跗骨竇切口鋼板內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)治療的Sanders Ⅱ或Ⅲ型跟骨骨折進行回顧性分析，目的是：評價該術(shù)式治療跟骨骨折的術(shù)后療效；總結(jié)該術(shù)式的適應(yīng)證及局限性?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 術(shù)前準備

入院后給予支具或者石膏外固定，積極完善相關(guān)術(shù)前常規(guī)檢查，測量B?hler 角和Gissane 角。同時給予消腫治療，包括患肢抬高、冰敷、靜脈使用消腫藥物等。根據(jù)Caprini風險評分決定是否給予皮下注射低分子肝素預(yù)防靜脈血栓形成治療。待軟組織腫脹消退后再進行手術(shù)。術(shù)前12 h 停用抗凝藥，術(shù)前30 min 給予抗生素靜脈滴注。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用連硬外麻醉，麻醉成功后，大腿中上段置氣壓止血帶，取患者健側(cè)臥位，雙側(cè)跟骨骨折取患者俯臥位。常規(guī)消毒，鋪巾，驅(qū)血，止血帶加壓。自外踝尖下1 cm向第4 跖骨基底連線做切口至跟骰關(guān)節(jié)面，銳性分離，勿進行皮瓣內(nèi)剝離，注意保護腓腸神經(jīng)，適當清理跗骨竇內(nèi)軟組織，顯露距下關(guān)節(jié)面，貼跟骨骨膜做全層皮瓣剝離，顯露跟骨外側(cè)壁，翻開跟骨外側(cè)壁骨折塊，用克氏針撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊并臨時固定，恢復距下關(guān)節(jié)面的平整，用一枚克氏針固定載距突。在跟骨結(jié)節(jié)下鉆入1 枚斯氏針，鉆入的過程中多次抖動骨折塊，恢復骨折塊解剖位置，并撬撥跟骨恢復高度，外翻斯氏針糾正內(nèi)翻，擠壓跟骨外側(cè)壁恢復跟骨寬度，復位外側(cè)壁骨塊，2 枚2.0 mm 克氏針臨時固定維持跟骨寬度。C 臂透視跟骨軸、側(cè)位，確認B?hler 角、Gissane角及跟骨高度、寬度、長度復位滿意后挑選2 塊相同的跟骨解剖鎖定鋼板，將1 塊鋼板從切口插入平放于跟骨外側(cè)，確保鋼板各螺釘孔位于跟骨體內(nèi)。能夠從跗骨竇切口內(nèi)置釘?shù)?，直接擰入導向器置入鎖定螺釘固定，不能從跗骨竇切口內(nèi)置釘?shù)模つw外側(cè)重疊放置另一塊鋼板，應(yīng)用經(jīng)皮置釘技術(shù)置釘。固定完成后再次C 臂透視確認，沖洗傷口，逐層關(guān)閉傷口，放置皮片引流，敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理

因有內(nèi)固定置入，術(shù)后24 h 內(nèi)使用抗生素。術(shù)后常規(guī)冰敷、抬高患肢以減少腫脹。術(shù)后24 h 拔除引流片，進行踝關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉。根據(jù)Caprini 風險評分決定是否給予抗凝治療。出院之前行跟骨側(cè)軸位X 線片復查。2 周左右視切口愈合情況拆線。6 周后部分負重活動。術(shù)后3 個月根據(jù)影像學結(jié)果決定完全負重時間。

術(shù)后3 個月、1 年隨訪并記錄相應(yīng)結(jié)果。

1.5 臨床評價

1.5.1 影像學評價

術(shù)前和術(shù)后3 個月隨訪時行跟骨側(cè)軸位X 線片檢查，測量B?hler 角和Gissane 角。

1.5.2 功能評價

末次隨訪時依照Maryland 足功能評分系統(tǒng)對患足進行功能評價。優(yōu)：90 ～100 分；良：75 ～89 分；中：50 ～74 分；差：＜50 分。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)值變量資料采用均數(shù)±標準差表示，手術(shù)前后的比較采用配對t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)時間50～75min，平均62.83 min；手術(shù)切口長度4 ～6 cm，平均5.2 cm。所有患者均獲得10 ～13 個月（平均11.8 個月）隨訪。

2.2 影像學結(jié)果

表1 手術(shù)前后B?hler 角和Gissane 角的比較

2.3 療效結(jié)果

所有患者無骨折不愈合，愈合時間3 ～6 個月，平均4.4 個月，無感染、皮膚壞死發(fā)生。根據(jù)Manyland 跟骨評分系統(tǒng)評分，優(yōu)13 例(56.5%)，良8 例(34.8%)，可2 例(8.7%)，優(yōu)良率為91.3%。腓腸神經(jīng)損傷2 例。目前為止，無患者接受距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。

典型病例：患者，男，45 歲，見圖1。

圖1 A.右跟骨骨折（Sanders IIA 型）；B.術(shù)中用斯氏針撬撥并臨時固定，術(shù)中透視跟骨B?hler 角、Gissane 角及高度基本恢復；C.術(shù)后跗骨竇切口及經(jīng)皮置釘切口

3 討論

3.1 該術(shù)式的優(yōu)點及臨床療效評價

目前對有移位跟骨骨折，特別是Sanders II 或Ⅲ型跟骨骨折多主張進行手術(shù)治療[2]。目前，常用的術(shù)式是跟骨外側(cè)擴大“L”形切口切開復位內(nèi)固定術(shù)。但該術(shù)式軟組織并發(fā)癥多，為了降低軟組織相關(guān)并發(fā)癥，報道了多種微創(chuàng)技術(shù)[1]，包括經(jīng)皮撬撥復位石膏外固定、外固定架固定、經(jīng)皮球囊擴張復位骨水泥注入術(shù)、跗骨竇切口鋼板內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)[5]。據(jù)報道[5]，跗骨竇切口鋼板內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)能有效治療Sanders II 和Ⅲ型跟骨骨折，還能有效減少軟組織并發(fā)癥。跗骨竇切口具有切口小、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，通過跗骨竇切口置入內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)，可更進一步避免切口過長，避免切口過度牽拉，保護軟組織血供，使軟組織損傷更小，術(shù)后疼痛更輕，可避免軟組織恢復慢、軟組織壞死、切口感染、裂開等術(shù)后軟組織相關(guān)并發(fā)癥。本組優(yōu)良率達91.3%，且無傷口感染、皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)節(jié)內(nèi)移位的跟骨骨折，手術(shù)的關(guān)鍵是復位關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)，即恢復B?hler 角和Gissane 角以及跟骨長度、寬度、高度[7]。跟骨骨折術(shù)后的外形，特別是B?hler 角和Gissane 角，對跟骨功能預(yù)后判定特別重要，與跟骨功能恢復呈正相關(guān)[8]。故本研究中采用B?hler 角和Gissane 角為觀察值。跗骨竇切口可以良好暴露距下關(guān)節(jié)面、外側(cè)壁及外側(cè)骨折塊[5]，有利于復位，恢復良好B?hler 角和Gissane 角。本組中，術(shù)后B?hler角和Gissane 角較術(shù)前都有很大的改善，與跗骨竇切口能良好暴露距下關(guān)節(jié)面有關(guān)。跗骨竇切口還可以暴露跟骨外側(cè)壁，打開跟骨外側(cè)壁，可了解跟骨體的復位情況，結(jié)合斯氏針頂撬和牽引技術(shù)，可復位跟骨的長度、寬度及高度。復位后通過跗骨竇入路置入傳統(tǒng)解剖型鎖定跟骨鋼板，聯(lián)合跟骨外側(cè)經(jīng)皮置釘技術(shù)，保護跟骨外側(cè)軟組織的同時保證了良好的跟骨骨折固定效果。本研究中，采用Maryland 評分來定量評價跟骨功能恢復情況，優(yōu)良率達91.3%，說明經(jīng)跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型骨折可以取得滿意的臨床效果。

3.2 注意事項

本研究中有2 例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷，需術(shù)中加以保護，避免過度牽拉，切口避免過于斜向外下，觀察3 個月后神經(jīng)癥狀明顯改善。

跟骨Sanders Ⅳ型骨折，術(shù)中難以達到解剖復位，預(yù)后差，本研究未納入Sanders Ⅳ型患者，該術(shù)式是否適應(yīng)，需要進一步研究。目前認為跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)治療最佳手術(shù)適應(yīng)證為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，也缺乏對Sanders Ⅳ型的報告。有報道[9]建議一期在跗骨竇入路下盡可能復位距下關(guān)節(jié)面、跟骨關(guān)節(jié)面，減低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，如發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等功能障礙，亦可通過跗骨竇入路行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。

據(jù)報道，跗骨竇切口還具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、住院時間短、減低距下關(guān)節(jié)僵硬、提高患者滿意度等優(yōu)點[5,10]。建議絕大多數(shù)有明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折應(yīng)采用跗骨竇小切口入路進行治療[7]。但因微創(chuàng)切口沒有外側(cè)“L”形切口暴露充分，對習慣于“L”形切口的手術(shù)醫(yī)師具有一定的挑戰(zhàn)性，術(shù)前要充分了解骨折移位方向及骨折類型，手術(shù)技巧上也有一定的要求，術(shù)中透視的次數(shù)會增加。