陳世妮，謝 艷，甘紅衛(wèi)

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

直腸癌居常見腫瘤發(fā)病率的第3位［1］，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，直腸癌超低位保肛成功率也不斷提高，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺也隨之增加，而通過做預(yù)防性回腸造口可有效降低吻合口瘺的發(fā)生［2］?；啬c造口排泄物量大、稀，排出不可控，并富含消化酶的液體，pH偏堿性，對(duì)皮膚刺激大，導(dǎo)致在護(hù)理造口時(shí)不斷有糞水排出，給造口護(hù)理帶來困難，若造口護(hù)理技術(shù)不當(dāng)易導(dǎo)致造口周圍皮膚糞水性皮炎的發(fā)生。為有效干預(yù)糞水所致造口周圍皮膚損傷，增加患者舒適度，減少造口護(hù)理工作量，提高回腸造口護(hù)理技術(shù)，順應(yīng)快速康復(fù)外科的發(fā)展，本研究借鑒尿路造口袋用于回腸造口術(shù)后早期［3］及內(nèi)置式衛(wèi)生棉條用于回腸造口護(hù)理技術(shù)中［4］，均取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月—2016年12月于我院行直腸低位前切除加預(yù)防性回腸造口術(shù) （造口均無支撐棒）的患者62例，以時(shí)間為順序進(jìn)行便利抽樣分組，以2016年1—12月的33例為觀察組，以2015年1—12月的29例為對(duì)照組。觀察組中，男21例，女12例，年齡 27～72歲，平均年齡（62.2±10.5）歲；對(duì)照組中，男19例，女10例，年齡30～71歲，平均年齡 （60.0±11.0）歲。所有患者經(jīng)纖維腸鏡檢查和病理檢查確診為直腸癌，腫瘤距肛門4～7 cm，其中腺癌48例，黏液癌14例。兩組患者性別、年齡及疾病資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡27～72歲，意識(shí)清楚，本人或照顧者能正常溝通，知情同意并配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤晚期、低蛋白血癥；手術(shù)后即存在有造口周圍皮膚損傷，造口回縮，造口近端低平，造口重度水腫，造口最短徑小于2.2 cm，造口周圍皮膚有凹陷，不愿意按要求護(hù)理造口；不愿參加本研究。

1.2 方法 兩組患者均于術(shù)后第1天、第4天、第7天分別進(jìn)行造口護(hù)理1次，具體護(hù)理方法如下。

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理 ①材料。一件式腸造口袋、換藥包（內(nèi)有生理鹽水棉球及鑷子）、衛(wèi)生紙、剪刀、測(cè)量尺、污物袋、棉簽、手套、造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏貼環(huán)。②操作流程。向患者及家屬做好解釋工作，患者取平臥體位；造口處腰腹部墊護(hù)理墊，戴手套，將原有造口袋從上往下輕輕揭除，用生理鹽水棉球清洗造口及周圍皮膚；用造口尺測(cè)量造口的大小，裁剪底盤，將底盤保護(hù)膜去除，由下往上粘貼，貼好造口底盤后指導(dǎo)患者用手捂住造口底盤10 min，并保持原體位不變30 min。③第1～3次護(hù)理均使用一件式腸造口袋。

1.2.2 觀察組護(hù)理 ①材料。在對(duì)照組使用的材料上增加內(nèi)置式衛(wèi)生棉條及一次性引流袋。棉條選擇超小號(hào)隱形衛(wèi)生棉條，棉條長度為3.4 cm，直徑1.0 cm，吸水量約15 mL，吸水飽和后直徑增大至2.0 cm，造口袋選擇一件式尿路造口袋。②操作流程。向患者及家屬做好解釋工作，患者取平臥體位；造口處腰腹部墊護(hù)理墊，戴手套，揭除原有造口袋后初步清洗造口，找到造口近端，右手拇指和中指捏住棉條外導(dǎo)管花紋握把處，將棉條外導(dǎo)管連同棉條沿著腸管走向，輕輕插入至造口內(nèi)，然后食指一按將棉條完全推進(jìn)造口內(nèi)，拉出外導(dǎo)管，同時(shí)棉繩留在造口外，方便棉條取出；用生理鹽水棉球清洗造口及周圍皮膚，紗布擦干后測(cè)量造口大小；根據(jù)測(cè)量大小裁剪造口底盤中心孔，造口袋末端連接一次性引流袋 （只限于第1次護(hù)理使用尿路造口袋時(shí)），將底盤粘貼紙去除，由下往上粘貼，粘貼好底盤下1/3時(shí)左手固定底盤，右手拔出棉條，緊接著把底盤全部粘貼好，貼好造口底盤后指導(dǎo)患者用手捂住造口底盤10 min，并保持原體位不變30 min。③第1次護(hù)理使用尿路造口袋，第2、3次護(hù)理使用腸造口袋。

1.2.3 造口護(hù)理 兩組患者術(shù)前均由造口治療師進(jìn)行造口定位，護(hù)理造口時(shí)常規(guī)使用造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏貼環(huán)附件產(chǎn)品，使用的造口袋及附件產(chǎn)品均為同一公司生產(chǎn)。3次造口護(hù)理及造口周圍皮膚評(píng)估及記錄均由經(jīng)造口治療師培訓(xùn)合格的2名?？谱o(hù)士進(jìn)行。操作時(shí)由專人計(jì)時(shí)，計(jì)時(shí)時(shí)間從揭除原有造口袋開始，到貼好新造口袋結(jié)束。每次進(jìn)行造口護(hù)理時(shí)常規(guī)檢查底盤有無滲漏及有無糞水性皮炎的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者造口護(hù)理的單次時(shí)間、發(fā)生底盤滲漏的例數(shù)、發(fā)生糞水性皮炎的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩種造口護(hù)理方法單次護(hù)理時(shí)間 見表1。

2.2 兩種造口護(hù)理方法發(fā)生底盤滲漏和糞水性皮炎情況 見表2。

表1 兩種造口護(hù)理方法單次護(hù)理時(shí)間 （min/次，）

表1 兩種造口護(hù)理方法單次護(hù)理時(shí)間 （min/次，）

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表2 兩種造口護(hù)理方法發(fā)生底盤滲漏和糞水性皮炎情況 （例）

3 討論

3.1 回腸造口護(hù)理難度大 回腸造口糞便通常呈水樣便，加上缺乏括約肌的作用，排便不受控制，在護(hù)理造口過程中，往往會(huì)有糞水不斷地排出，常常需要反復(fù)擦洗造口周圍皮膚，而糞便呈堿性并富含消化酶，對(duì)皮膚刺激大，故容易出現(xiàn)糞水性皮炎。倪小紅等［5］指出，糞水性皮炎發(fā)生率占造口周圍皮膚并發(fā)癥的22%。糞水性皮炎的發(fā)生將導(dǎo)致患者不同程度的疼痛，嚴(yán)重者無法入眠，或出現(xiàn)造口袋粘貼困難，導(dǎo)致社交恐懼癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為了避免更換造口袋時(shí)糞水不斷排出，一般選擇早飯前更換造口袋［6］。本研究中，觀察組使用的改良造口護(hù)理方法，無需限定在早飯前進(jìn)行。

3.2 尿路造口袋具有抗返流的作用，可有效減少因糞水浸漬導(dǎo)致底盤滲漏而發(fā)生糞水性皮炎 腸造口常規(guī)使用腸造口袋收集糞便，而回腸造口早期排出的糞便往往是水樣便，如果在患者翻身前不及時(shí)傾倒，糞便會(huì)隨著體位的改變而浸漬到造口袋底盤下面，從而引起底盤滲漏，如不及時(shí)更換會(huì)導(dǎo)致糞水性皮炎的發(fā)生。尿路造口袋具有抗反流的作用，糞水排到袋內(nèi)后不會(huì)出現(xiàn)反流而浸漬底盤，且底部有引流袋接口，可以接引流袋將糞水直接引到引流袋內(nèi)，故不會(huì)因患者翻身而出現(xiàn)糞水浸漬底盤引起糞水性皮炎，也無需在患者每次翻身前均要傾倒糞水，從而大大減少護(hù)理工作量，且方便觀察和記錄。但需要注意的是，回腸排泄物呈無渣水樣便也只是禁食期間，如果患者進(jìn)食半流質(zhì)后排出的糞便可能伴有食物殘?jiān)蚝隣畋?，此時(shí)不適宜使用尿路造口袋收集糞便。隨著快速康復(fù)外科的推行，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間提前，往往會(huì)在術(shù)后第2～3天即可進(jìn)食，故本研究中，第2次造口護(hù)理即使用腸造口袋。

3.3 內(nèi)置衛(wèi)生棉條可吸收一定量的水樣便，不但提高工作效率，也可提高底盤使用壽命 本研究使用的隱形衛(wèi)生棉條有外導(dǎo)管，外導(dǎo)管表面光滑，頂端為橢圓形，容易塞入造口內(nèi)，且不易造成機(jī)械性損傷；棉條吸水力超強(qiáng)，遇水便會(huì)迅速均勻地向四周輻射狀膨脹，輕柔地緊貼腸壁，從而阻斷糞水排出路徑。此時(shí)可以在保持局部皮膚清潔的情況下順利更換造口袋，使得造口袋與皮膚之間達(dá)到最佳貼合程度?？梢娫谠炜谧o(hù)理時(shí)使用內(nèi)置衛(wèi)生棉條，不但提高了造口護(hù)理的效率，同時(shí)有效減少底盤滲漏的發(fā)生率，護(hù)理造口時(shí)間也無需限定在餐前。本研究中，棉條填塞時(shí)間為3～5 min，在使用過程中，有3例患者衛(wèi)生棉條明顯膨脹，23例輕微膨脹，7例未膨脹，33例患者棉條取出順利，無糞便跟隨棉條排出，也無疼痛及出血現(xiàn)象。

3.4 使用內(nèi)置式衛(wèi)生棉條的注意事項(xiàng) 使用前先找到造口近端，石蠟油潤滑食指后用食指探明腸管方向，然后將內(nèi)置式棉條順著腸管方向塞入造口近端。如果塞入有阻力，可用石蠟油潤滑棉條后再緩慢塞入，注意動(dòng)作輕柔，防止損傷腸黏膜。在使用棉條插入造口過程中，要注意詢問患者有無疼痛等不適感，注意觀察造口顏色，有無被壓迫現(xiàn)象。在使用過程中，棉條有可能會(huì)隨著腸蠕動(dòng)而被推送出造口外，所以操作過程中要注意觀察，發(fā)現(xiàn)棉條被推出來要及時(shí)將其完全推送至造口內(nèi)。本研究中有2例塞入棉條時(shí)有輕微阻力，采用上述方法后可順利塞入。

3.5 改良造口護(hù)理方法的應(yīng)用效果 表1顯示，第1次造口護(hù)理，觀察組和對(duì)照組的單次造口護(hù)理所需時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是由于術(shù)后第1天，患者腸功能未完全恢復(fù)，亦未進(jìn)食，造口幾乎無糞便排出。第2次、第3次造口護(hù)理，觀察組的單次造口護(hù)理所需時(shí)間比對(duì)照組明顯縮短。表2顯示，觀察組底盤滲漏及糞水性皮炎發(fā)生例數(shù)較對(duì)照組有明顯減少?？梢娛褂迷摲椒ㄟM(jìn)行回腸造口護(hù)理，不但可以縮短單次造口護(hù)理所需時(shí)間，同時(shí)能有效減少底盤滲漏及糞水性皮炎發(fā)生情況。

4 小結(jié)

由于回腸造口排泄物的特殊性，用傳統(tǒng)的造口護(hù)理方法護(hù)理回腸造口，有較大的難度，特別是操作不太熟悉的護(hù)士或家屬，患者要想自己護(hù)理更為困難。改良后的護(hù)理方法，不但初學(xué)者可以從容地做完造口護(hù)理，甚至患者本人也可以自己做好造口的居家護(hù)理，從而增強(qiáng)了患者的信心，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。