尹春瓊 白志瑤 王玉明 朱星成

650101 云南昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科（王玉明）

危急值報告制度最早于1972 年被提出，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于國際各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。危急值報告制度的建立是《醫(yī)療事故處理條例》舉證的重要組成部分，是中國醫(yī)師協(xié)會倡導(dǎo)的《患者安全目標(biāo)》之一［1］。但在臨床工作中，由于技術(shù)的缺陷和人員能力的不足，可能出現(xiàn)“假性危急值”，誤導(dǎo)臨床醫(yī)師對患者病情的評估和判斷，造成誤診誤治等嚴(yán)重后果，引發(fā)醫(yī)療事故糾紛。因此，檢驗科對工作中出現(xiàn)的假性危急值現(xiàn)象應(yīng)及時避免和排除［2］。經(jīng)分析本院2017 年血液腫瘤科危急值發(fā)現(xiàn)，假性危急值比例為0.82%，應(yīng)引起檢驗科與臨床醫(yī)師的重視［3］。本研究對2013 年1 月1 日—2017 年12 月31 日本院檢驗科血細(xì)胞分析儀出現(xiàn)的假性危急值進(jìn)行臨床追蹤分析，探討出現(xiàn)該問題的原因，為不斷提高識別能力提供思路，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 2013 年1 月1 日—2017 年12 月31 日本院共檢測血液標(biāo)本438 527 例，收集所有危急值數(shù)據(jù)。

1.2 建立危急值項目 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的相關(guān)制度與參考依據(jù)，并參考美國臨床病理協(xié)會的調(diào)查資料及國內(nèi)文獻(xiàn)［4-5］，結(jié)合本院實際情況，與臨床醫(yī)師協(xié)商后制定檢驗科危急值項目，經(jīng)醫(yī)務(wù)處上報醫(yī)院得到批準(zhǔn)，發(fā)布《危急值報告制度與流程》后執(zhí)行。在危急值報告界限評定及使用過程中，如檢驗與臨床有異議且難以達(dá)成共識時，應(yīng)以臨床意見為準(zhǔn)。血細(xì)胞分析危急值包括白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、血小板計數(shù)（blood platelet，PLT）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）。見表1。

表1 本院檢驗科外周血細(xì)胞危急值項目上下限

1.3 檢測方法 采用Sysmex-2000I、Sysmex-4000I血細(xì)胞分析儀常規(guī)檢測WBC 和PLT，手工計數(shù)及涂片染色復(fù)查出現(xiàn)危急值的標(biāo)本。另外對2 例確診為假性Hb 危急值的樣本37 ℃預(yù)溫20 min，再次上機(jī)檢測。結(jié)合臨床資料和其他檢查，對出現(xiàn)假性危急值的病例進(jìn)行綜合分析，探討外周血細(xì)胞分析出現(xiàn)假性危急值的原因。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共檢測血液標(biāo)本438 527 例，32 例出現(xiàn)血細(xì)胞分析假性危急值，其中男性13 例，女性19 例；年齡12～78 歲，平均（49.6±21.3）歲。

2.2 假性危急值數(shù)據(jù)統(tǒng)計 假性危急值發(fā)生率為0.73/萬（32/438 527），各外周血細(xì)胞分析假性危急值數(shù)據(jù)統(tǒng)計情況。見表2。

表2 32 例外周血細(xì)胞分析假性危急值數(shù)據(jù)統(tǒng)計

2.3 假性危急值結(jié)果臨床分析

2.3.1 假性血小板危急值 共確定16 例假性血小板危急值〔包括EDTA 依賴性假性血小板減少癥（EDTA-PTCP）11 例，巨大血小板綜合征（Bernard-Soulier 綜合征）1 例，地中海貧血4 例〕。見圖1。

圖1 32 例血細(xì)胞假性危急值標(biāo)本確診情況

2.3.1.1 12 例假性血小板減少標(biāo)本經(jīng)手工計數(shù)、涂片觀察、更換抗凝劑等處理，最終確診為EDTAPTCP 11 例、巨大血小板綜合征1 例。其中5 例因檢驗科工作人員疏忽、經(jīng)驗不足上報臨床，導(dǎo)致臨床誤診為“血小板減少癥”，為明確病因進(jìn)行骨髓穿刺檢查、激素治療等引發(fā)了醫(yī)療糾紛；7 例因及時涂片鏡檢、有效地與臨床溝通，未造成誤診誤治。

2.3.1.2 4 例假性血小板增多標(biāo)本經(jīng)高年資檢驗醫(yī)師通過紅細(xì)胞直方圖、白細(xì)胞散點圖鑒別和涂片染色觀察，認(rèn)為4 例均為小紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片干擾導(dǎo)致的PLT 假性升高，造成臨床誤診為“血小板增多癥”，經(jīng)進(jìn)一步Hb 電泳、地中海貧血基因檢查最終確診α-地中海貧血（-SEA，α3.7 雙重缺失）1 例、β-地中海貧血（CD41/CD42 突變）1 例、既往確診地中海貧血2 例（具體不詳）。

2.3.2 假性白細(xì)胞危急值 共確定14 例假性白細(xì)胞危急值（包括溶血性貧血7 例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3 例、急性紅白血病1 例、彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤1 例、原發(fā)性漿細(xì)胞白血病1 例和不明原因1 例）。其中，11 例假性白細(xì)胞增多標(biāo)本經(jīng)涂片觀察發(fā)現(xiàn)為外周血有核紅細(xì)胞（nucleated red blood cell，NRBC）干擾導(dǎo)致，結(jié)合其他檢查及臨床資料分析，確診為溶血性貧血7例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例、急性紅白血病1例。3 例假性白細(xì)胞減少標(biāo)本經(jīng)涂片觀察均為白細(xì)胞聚集導(dǎo)致，其中1 例為嗜中性粒細(xì)胞聚集，臨床診斷為“舌根部彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤3 年（化療后）”；1 例臨床診斷為“慢性腎功能衰竭、尿毒癥、消化道出血”，最后因病情進(jìn)展死亡，死因為彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），死亡病例討論發(fā)現(xiàn)，該患者外周血中大量原始、幼稚漿細(xì)胞聚集，經(jīng)流式細(xì)胞免疫分型確診為原發(fā)性漿細(xì)胞白血??；另外1 例因轉(zhuǎn)院未隨訪。見圖1。

2.3.3 假性Hb 危急值 2 例假性Hb 減少危急值中（多發(fā)性骨髓瘤），紅細(xì)胞計數(shù)（red blood cell count，RBC）與Hb 下降程度不符，RBC 輕度降低，而Hb嚴(yán)重降低，初步猜測血液中存在冷球蛋白干擾，經(jīng)肉眼觀察血漿標(biāo)本為膠凍狀，經(jīng)免疫球蛋白測定、骨髓穿刺、骨髓活檢、尿常規(guī)、血清蛋白電泳、流式細(xì)胞免疫分型等確診為多發(fā)性骨髓瘤IgA-κ 型Ⅲ期1 例，多發(fā)性骨髓瘤IgA-κ 型ⅡA 期1 例。見圖1。

3 討論

32 例外周血細(xì)胞分析的假性危急值中，確診EDTA-PTCP 11 例（占34.38%）。有研究顯示，國外EDTA-PTCP 臨床發(fā)生率為0.07%～0.20%［6］，而國內(nèi)為0.77%［7］，大部分EDTA-K2 引起的假性血小板減少可以被枸櫞酸鈉糾正，也有部分不被糾正［8］。血小板表面存在某種免疫球蛋白可能為EDTA-PTCP產(chǎn)生的原因［9］。EDTA 可誘導(dǎo)血小板活化，產(chǎn)生血小板糖膜改變［10］，使血小板形態(tài)發(fā)生變化，由正常的圓盤狀變?yōu)閳A球形，從而改變了血小板膜表面某種隱匿性抗原構(gòu)象，使活化的血小板與血漿中存在的自身抗體（抗血小板抗體或抗心磷脂抗體）結(jié)合，激活細(xì)胞膜中的某些活性物質(zhì)，這些活性物質(zhì)能活化血小板纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）受體，促使血小板與FIB 聚集成團(tuán)，聚集的血小板被血細(xì)胞分析儀誤認(rèn)為白細(xì)胞或巨大血小板，從而導(dǎo)致PLT 假性降低［11］。假性血小板增多4 例，臨床確診地中海貧血（具體不詳）2 例，另2 例經(jīng)涂片鏡檢、血紅蛋白電泳、地中海貧血基因檢查確診α-地中海貧血1 例、β-地中海貧血1 例。目前，多數(shù)全自動血細(xì)胞分析儀計數(shù)血小板的工作原理為電阻抗法，即懸浮在電解質(zhì)稀釋液中的血細(xì)胞經(jīng)負(fù)壓吸引后，在通過血細(xì)胞分析儀傳感器的微孔時，由外電極、內(nèi)電極和電解質(zhì)稀釋液組成的電路上產(chǎn)生短暫的電阻增大變化而形成脈沖信號并經(jīng)計算機(jī)處理，脈沖數(shù)被轉(zhuǎn)化為細(xì)胞數(shù)量，脈沖信號幅度則與細(xì)胞體積大小呈正相關(guān)［12］。正常血小板體積呈對數(shù)正態(tài)分布，大小通常為2～20 fL，儀器測定血小板時，0～70 fL 血小板擬合對數(shù)正態(tài)分布曲線，可計數(shù)＞20 fL 的大血小板。由于紅細(xì)胞與血小板通常在同一個通道內(nèi)計數(shù)，檢測易受諸多因素影響，如一些小紅細(xì)胞及細(xì)胞碎片、氣泡、塵埃等，其體積能與血小板分布擬合曲線低端（左邊）重疊，儀器不能擬合血小板分布曲線時，造成PLT 假性升高［12］。

NRBC 干擾導(dǎo)致假性白細(xì)胞增多危急值11 例（占34.38%），其中確診溶血性貧血7 例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3 例、急性紅白血病1 例。NRBC 即幼稚紅細(xì)胞，一般僅存在于骨髓中，在胎兒和新生兒外周血中可檢測到NRBC［13］。成年人外周血中出現(xiàn)NRBC多為病理狀態(tài)，常見于溶血性貧血、急性血液系統(tǒng)惡性腫瘤、骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤、骨髓纖維化等。因此，外周血中NRBC 的檢出及準(zhǔn)確計數(shù)對鑒別各類血液疾病具有重要的臨床意義［14］。目前由于多數(shù)醫(yī)院使用較早期的血液分析儀，不能自動排除NRBC 對WBC 的干擾，因此需要檢驗人員進(jìn)一步涂片鏡檢加以校正才能得到更準(zhǔn)確的WBC 和NRBC 計數(shù)。

EDTA-K2 誘導(dǎo)白細(xì)胞聚集導(dǎo)致的假性白細(xì)胞減少3 例，其中1 例為臨床已確診3 年的舌根部彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，1 例為臨床漏診的原發(fā)性漿細(xì)胞白血病（死亡后病例討論發(fā)現(xiàn)），1 例因轉(zhuǎn)院未隨訪。外周血白細(xì)胞聚集是一種罕見的現(xiàn)象，細(xì)胞聚集類型可以分為中性粒細(xì)胞聚集、淋巴細(xì)胞聚集、混合細(xì)胞聚集等。白細(xì)胞聚集常見于成人，也可見于兒童，但關(guān)于白細(xì)胞聚集和疾病的相關(guān)性尚未完全明確，可能與惡性腫瘤、感染、肝臟疾病和自身免疫性疾病等有關(guān)。至于EDTA-K2 誘導(dǎo)白細(xì)胞聚集發(fā)生的機(jī)制，目前認(rèn)為主要與以下3 個因素有關(guān)：① 患者自身體質(zhì)和疾病類型導(dǎo)致EDTA 抗凝物質(zhì)活化，白細(xì)胞表面某些隱匿性抗原使白細(xì)胞相互聚集；② EDTA-K2 與血液中的鈣離子（Ca+）結(jié)合形成螯合物，細(xì)胞內(nèi)Ca+濃度發(fā)生變化從而導(dǎo)致白細(xì)胞聚集；③ 各種致病因素、藥物作用、陽離子抗凝劑等可使白細(xì)胞間負(fù)離子減少，導(dǎo)致相互排斥力降低、距離縮短，從而聚集在一起導(dǎo)致血細(xì)胞分析儀WBC 假性降低［15］。

2 例假性Hb 減少危急值患者最終均確診為多發(fā)性骨髓瘤，分別于2015 年8 月和12 月被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)多次化療后至今仍存活，上述2 例患者假性Hb 減少由血液中冷球蛋白干擾導(dǎo)致。當(dāng)血漿溫度降至4～20 ℃時，冷球蛋白易發(fā)生沉淀或呈膠凍狀，溫度回升至37 ℃時又溶解，正常血清僅含微量的冷球蛋白，當(dāng)其濃度超過100 mg/L 時，稱為冷球蛋白血癥，常見于多發(fā)性骨髓瘤、淋巴肉瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病等惡性腫瘤。2 例患者樣本肉眼觀察呈膠凍狀，球蛋白均呈不同程度升高，經(jīng)37 ℃預(yù)溫20 min 后再次檢測，Hb 未出現(xiàn)危急值。

綜上所述，提高臨床檢驗人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)專業(yè)技能培訓(xùn)，嚴(yán)格控制外周血細(xì)胞分析檢測中各個環(huán)節(jié)的影響因素是臨床檢驗工作亟待解決的重要問題，以確保檢驗結(jié)果準(zhǔn)確，切實減少假性危急值對臨床診斷的影響和干擾，使檢驗科質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)和不斷提升，檢驗結(jié)果更客觀可靠，為臨床提供更真實、價值更高的診斷依據(jù)。