唐毅 楊建榮 李碧錦 林昌榮 許宇彪 潘頤聰

[摘要] 目的 探討鏈狀序貫療法治療老年難治性壓瘡的臨床應(yīng)用效果。 方法 方便選擇2017年1月—2018年6月之間在江濱醫(yī)院進(jìn)行治療的60歲以上III～I(xiàn)V期老年壓瘡患者90例，根據(jù)患者的入院時間順序，按照隨機(jī)數(shù)字的方法將全部患者分為3個組，A組，B組，C組，每組30例患者，A組患者采用鏈狀序貫療法治療，B組患者采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）進(jìn)行治療，C組患者采用原位再生醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行治療，對治療的效果進(jìn)行分析。 結(jié)果 經(jīng)過治療后，A組患者的創(chuàng)面大小從（28.18±7.25）cm2縮小為（2.03±0.81）cm2，B組患者的創(chuàng)面大小從（29.23±6.78）cm2縮小為（10.28±3.88）cm2，C組患者的創(chuàng)面大小從（27.19±7.01）cm2縮小為（10.81±3.76）cm2，經(jīng)過治療后，A組患者的創(chuàng)面深度從（2.03±0.28）cm縮小為（0.34±0.08）cm，B組患者的創(chuàng)面深度從（2.04±0.31）cm縮小為（1.07±0.13）cm，C組患者的創(chuàng)面深度從（2.05±0.29）cm縮小為（1.06±0.18）cm，經(jīng)過治療后，A組患者的竇道深度從（3.07±0.27）cm縮小為（0.57±0.09）cm，B組患者的竇道深度從（3.05±0.29）cm縮小為（1.58±0.23）cm，C組患者的竇道深度從（3.10±0.31）cm縮小為（1.66±0.28）cm， 3個項目均為A組患者減小的程度大于B組和C組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=12.577，15.368，13.331，P<0.05），Ridit分析結(jié)果顯示，3組患者的治療效果數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.473，P<0.05），q檢驗結(jié)果A組療效優(yōu)于B組和C組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 使用鏈狀序貫療法治療老年難治性壓瘡，可以提升創(chuàng)面愈合程度與治療效果，值得在臨床工作中推廣。

[關(guān)鍵詞] 序貫療法；老年難治性壓瘡；愈合

[中圖分類號] R632.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）01（c）-0007-04

Clinical Application of Chain Sequential Therapy in the Treatment of Elderly Patients with Refractory Pressure Ulcer

TANG Yi1， YANG Jian-rong2， LI Bi-jin1， LIN Chang-rong1， XU Yu-biao1， PAN Yi-cong1

1.Department of General Surgery， Jiangbin Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning， Guangxi， 550021 China； 2.Department of Hepatobiliary Surgery， People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning， Guangxi， 550021 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application of chain sequential therapy in the treatment of elderly patients with refractory pressure ulcers. Methods A total of 90 patients with stage III-IV age-old pressure ulcers over the age of 60 who were treated in Jiangbin Hospital from January 2017 to June 2018 were enrolled. According to the order of admission， all patients were randomized according to the random number method. For the three groups， group A， group B， group C， 30 patients in each group， group A patients were treated with chain sequential therapy， group B patients were treated with negative pressure closed drainage （VSD）， group C patients were performed with situ regenerative medical technology to analyze the effects of the treatment. Results After treatment， the wound size of group A was reduced from （28.18±7.25）cm2 to （2.03±0.81）cm2， and the wound size of group B was reduced from （29.23±6.78）cm2 to （10.28±3.88）cm2. The wound size of the group was reduced from（27.19±7.01）cm2 to （10.81±3.76）cm2. After treatment， the wound depth of group A was reduced from （2.03±0.28）cm to（0.34±0.08）cm. The depth of the wound was reduced from （2.04±0.31）cm to （1.07±0.13）cm. The wound depth of the C group was reduced from （2.05±0.29）cm to （1.06±0.18）cm. After treatment， the sinus of group A patients depth of the tract was reduced from （3.07±0.27）cm to （0.57±0.09）cm. The depth of sinus in group B was reduced from （3.05±0.29） cm to （1.58±0.23） cm. The depth of sinus in group C was from （ 3.10±0.31） cm was reduced to （1.66±0.28） cm. The reduction of the three items in group A was greater than that in group B and C. The data were statistically significant （F=12.577， 15.368， 13.331， P<0.05）， Ridit analysis showed that the difference in treatment effect data of the three groups of patients was statistically significant （F=4.473， P<0.05）， q test results in group A were better than group B and group C， the data were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The use of chain sequential therapy for the treatment of refractory pressure ulcers in the elderly can improve the degree of wound healing and therapeutic effect， and it is worthy of promotion in clinical work.

[Key words] Sequential therapy； Elderly refractory pressure ulcers； Healing

壓瘡是指由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位[1]。該類患者常由于骨折、腦血管意外等原因?qū)е麻L期臥床，年老體弱，生理機(jī)能下降，創(chuàng)面往往難以愈合。目前針對老年患者所出現(xiàn)的難治性壓瘡的治療方法成為醫(yī)學(xué)界的討論熱點之一。在該研究之中，首次提出了使用鏈狀序貫療法治療老年難治性壓瘡，該種方法的主要理念是根據(jù)壓瘡不同病理時期序貫應(yīng)用不同治療方法，提升患者的治療效果。為了驗證該種方法的有效性和安全性，該研究方便選擇2017年1月—2018年6月之間在江濱醫(yī)院進(jìn)行治療的60歲以上III～I(xiàn)V期老年壓瘡患者90例的資料進(jìn)行分析，對鏈狀序貫療法治療老年難治性壓瘡的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在江濱醫(yī)院進(jìn)行治療的60歲以上III～I(xiàn)V期老年壓瘡患者90例的資料進(jìn)行分析，該研究已經(jīng)過廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。該研究中將全部患者分為A組，B組，C組，每組30例患者。A組中平均年齡（68.67±4.71）歲，男性18例，女性12例，BMI平均（24.08±3.23）kg/m2，合并高血壓的7例，糖尿病的10例，高血脂的7例。B組中平均年齡（67.13±4.06）歲，男性16例，女性14例，BMI平均（23.87±3.57）kg/m2，合并高血壓的5例，糖尿病的8例，高血脂的10例。C組中平均年齡（69.31±5.31）歲，男性18例，女性12例，BMI平均（24.13±3.06）kg/m2，合并高血壓的9例，糖尿病的13例，高血脂的9例。3組患者的一般臨床資料數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡大于60周歲；②符合2014年美國壓瘡咨詢委員會（ NPUAP）、歐洲壓瘡咨詢委員會（ EPUAP）及泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟（ PPPIA）共同更新制定的新版《壓瘡的預(yù)防與治療：臨床實踐指南》中III期、IV期壓瘡患者以及不可分期壓瘡中清創(chuàng)后符合III期、IV期的壓瘡診斷；③患者接受該研究的干預(yù)方案，未出現(xiàn)中途退出或者更改，依從性良好，數(shù)據(jù)完整可供分析；④自愿參與該研究，并簽署知情同意書及治療同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①惡性腫瘤患者、出血性疾病者、采用免疫抑制劑或激素治療者；②12周內(nèi)因其他疾病死亡、失訪或自愿退出者；③治療未滿12周未愈而中斷治療者。

1.4 研究方法

1.4.1 分組方法 根據(jù)入院時間順序，按照隨機(jī)數(shù)字的方法將全部患者分為A組，B組，C組，每組30例患者。

1.4.2 治療方法 A組患者采用鏈狀序貫療法治療，具體如下：根據(jù)壓瘡不同病理時期序貫應(yīng)用清創(chuàng)術(shù)、負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）、原位再生醫(yī)療技術(shù)、自體微粒皮移植術(shù)進(jìn)行治療。B組患者采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）進(jìn)行治療。C組患者采用原位再生醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行治療。

1.5 研究觀察指標(biāo)

對3組患者治療前（T0），治療后2周（T1），治療后4周（T2），治療后8周（T3），治療后12周（T4）的壓瘡創(chuàng)面愈合情況比較，包括創(chuàng)面大小，深度，竇道深度。

對3組患者的治療效果進(jìn)行比較。該研究中將治療效果分為治愈，顯效和好轉(zhuǎn)3個級別，治愈的標(biāo)準(zhǔn)是創(chuàng)面完全由上皮覆蓋，顯效的標(biāo)準(zhǔn)是創(chuàng)面縮小體積≥70%，但是低于100%，上皮尚未完全覆蓋創(chuàng)面，好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)是創(chuàng)面縮小體積≥30%，但是低于70%。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料結(jié)果使用（x±s）表示，計數(shù)資料結(jié)果使用例數(shù)及百分比表示，3組及以上計量數(shù)據(jù)比較采用方差分析，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，不同時間點的計量資料數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析，3組及以上等級資料比較采用Ridit分析，利用方差分析的方法計算并分析Ridit分析中的Ridit值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者T0，T1，T2，T3，T4的壓瘡創(chuàng)面愈合情況比較

3組患者在5個時間點的創(chuàng)面大小，深度，竇道深度比較，結(jié)果顯示：①全部項目在不同時間點間的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），均為隨著時間延長數(shù)值逐漸降低；②全部項目中，3組患者的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），檢驗結(jié)果顯示，項目的組間比較中，數(shù)值方面均為A組小于B組和C組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組和C組之間的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；③全部項目中，3組的數(shù)據(jù)處理因素與時間之間均存在交互作用（P<0.05），見表1、表2。

2.2 3組患者的治療效果比較

Ridit分析結(jié)果顯示，3組患者的治療效果數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.473，P<0.05），檢驗結(jié)果A組療效優(yōu)于B組和C組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

目前，多種治療方法聯(lián)合治療壓瘡的研究較多。根據(jù)國內(nèi)外壓瘡治療指南，目前壓瘡的局部治療方法主要有：創(chuàng)面清洗、清創(chuàng)，各類型傷口敷料、生長因子的應(yīng)用，生物物理方法，手術(shù)治療等[2-4]。創(chuàng)面的清洗可以保持創(chuàng)口周圍的清潔狀態(tài)，并且將界限內(nèi)的壞死組織祛除后，將非常有利于患者的恢復(fù)。敷料的使用可以維持比較良好的創(chuàng)面低氧張力狀態(tài)，更好的促進(jìn)毛細(xì)血管的再生，不僅有利于創(chuàng)面的愈合，同時也有利于纖維蛋白和壞死組織的溶解吸收，保持創(chuàng)面清潔。如果患者的創(chuàng)面真皮層為完全受損，也可以使用生長因子進(jìn)行干預(yù)，如轉(zhuǎn)化生長因子-β，血小板衍化生長因子，成纖維細(xì)胞生長因子，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子等。使用激光，電，磁等物理手術(shù)進(jìn)行輔助治療也可以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。而最為激進(jìn)的手術(shù)治療方法可以在短時間內(nèi)將壞死組織全部清除，使患者的住院時間與治療時間均大大縮短。以上這些方法各有所長，在壓瘡不同病理時期療效各異，而且無法說明其中一種治療方法明顯優(yōu)于其他的方法。

該研究首次提出鏈狀序貫療法治療老年難治性壓瘡，該方法根據(jù)壓瘡發(fā)展愈合過程中不同病理時期的特點，序貫應(yīng)用清創(chuàng)術(shù)、負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）、原位再生醫(yī)療技術(shù)、自體微粒皮移植術(shù)治療，針對性強(qiáng)，具有獨創(chuàng)性及科學(xué)性。壓瘡創(chuàng)面的發(fā)展及愈合過程，大體可分為壞死期、炎癥反應(yīng)期、肉芽生長期、上皮形成期[5]，其各期創(chuàng)面主要特點如下：①壞死期：創(chuàng)面可見灰白色壞死組織或黑色痂皮，該時期易合并細(xì)菌感染，且壞死組織可妨礙新鮮肉芽組織生長，故壞死期應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)治療，將壓瘡創(chuàng)面或創(chuàng)緣失活組織清除[6]；②炎癥反應(yīng)期：該時期創(chuàng)面滲出多，肉芽水腫，容易浸透敷料全層而導(dǎo)致合并細(xì)菌感染，影響創(chuàng)面愈合，該時期應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)可及時清理創(chuàng)面分泌物及壞死組織，減輕肉芽水腫，刺激肉芽生長[7]；③肉芽生長期：創(chuàng)面大部分或全部有新生肉芽組織覆蓋，滲出明顯減少，易形成細(xì)菌生物膜，而此時創(chuàng)面已基本轉(zhuǎn)化為非缺血創(chuàng)面，創(chuàng)面需要維持一個濕性傷口環(huán)境，以利于傷口愈合及減輕傷口疼痛，該時期應(yīng)用原位再生醫(yī)療技術(shù)治療可為創(chuàng)面提供濕潤的生理環(huán)境，激活組織潛能再生細(xì)胞，并為創(chuàng)面外源性提供營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)肉芽快速生長[8]；④上皮形成期：該時期傷口床已準(zhǔn)備良好，采用植皮技術(shù)可顯著加速創(chuàng)面愈合，考慮到老年壓瘡病人的自身條件差，植皮成功率偏低等特點，該研究在該時期采用自體微粒皮移植術(shù)治療，以減少創(chuàng)傷，提高植皮治療效果。

從該研究結(jié)果可見，A組患者無論在壓瘡創(chuàng)面愈合情況與治療效果評分方面，均要優(yōu)于B組與C組的患者，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），此結(jié)果提示鏈狀序貫療法盡管沒有在具體的干預(yù)方法上有所創(chuàng)新，只是對原有的部分處理方法進(jìn)行了有機(jī)的組合，但是其所取得的效果較為可觀。相對于單一的使用一種操作方法，這種鏈狀序貫方法使干預(yù)的對象更加個性化，針對每名患者所處于的不同壓瘡時期，采用最為合適的干預(yù)手段，患者獲益的概率自然增高。我國社會老齡化程度高，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，又無法將國外治療壓瘡的經(jīng)驗直接引進(jìn)。對于國內(nèi)關(guān)于壓瘡治療方法的文獻(xiàn)分析可見，盡管多數(shù)文獻(xiàn)說明使用新式方法干預(yù)，可以使患者的壓瘡發(fā)病率降低幅度超過30%，如闞天燕等人[9]采用的濕性愈合療法使壓瘡患者的創(chuàng)面面積縮小率超過95%，安麗影等[10]使用聯(lián)合清創(chuàng)的方法，加速清創(chuàng)過程，縮短治療時間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合等。但是報道質(zhì)量均比較低，存在缺乏統(tǒng)一結(jié)局指標(biāo)，干預(yù)設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)性不足等問題。但是綜合各類文獻(xiàn)可總結(jié)出，聯(lián)合使用多種方法治療難治性壓瘡療效更佳。目前國內(nèi)尚缺乏多種方法聯(lián)合干預(yù)情況下，患者癥狀改善幅度的研究，當(dāng)然這也成為該研究的創(chuàng)新點。需要注意的是，應(yīng)用鏈狀序貫療法對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平提出的要求更高，也從一個角度督促醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自身技術(shù)的學(xué)習(xí)。

綜上所述，使用鏈狀序貫療法治療老年難治性壓瘡，可以提升創(chuàng)面愈合程度與治療效果，值得在臨床工作中推廣。

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（收稿日期：2018-10-25）