吳佳明 朱奕 竇廣健

[摘要] 目的 探究在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中血管損傷的危險(xiǎn)因素及其對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響。 方法 回顧性分析2015年1月～2017年12月浙江省嘉興市第一醫(yī)院胃腸外科實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)的連續(xù)的136例的胃癌患者臨床資料。根據(jù)術(shù)中血管損傷與否分為損傷組和非損傷組，分析血管損傷的危險(xiǎn)因素及其對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響。 結(jié)果 在136例患者的手術(shù)中損傷組有84例，非損傷組有52例。在損傷組和非損傷組的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)年齡>55歲（OR = 2.304，95%CI：1.072～4.950，P < 0.05）、腫瘤直徑>3.5 cm（OR = 2.318，95%CI：1.027～5.232，P < 0.05）、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR = 5.015，95%CI：1.348～18.656，P < 0.05）均是術(shù)中血管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與非損傷組比較，損傷組患者術(shù)后住院天數(shù)顯著延長(zhǎng)（P < 0.05），術(shù)中失血量較多（P < 0.01）。當(dāng)術(shù)中出血量≥200 mL時(shí)更易引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（P < 0.01）。 結(jié)論 患者高齡、腫瘤偏大、淋巴結(jié)侵犯是引起腹腔鏡胃癌根治術(shù)中血管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)血管損傷時(shí)，術(shù)后住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，甚至影響并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 胃腫瘤；血管損傷；危險(xiǎn)因素；腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（b）-0093-04

Risk factors analysis of intraoperative vascular injury during laparoscopic-assisted gastrectomy for gastric cancer

WU Jiaming ZHU Yi DOU Guangjian ZHOU Yuan LU Bohao CHEN Zhiheng PENG Yuping

Department of Gastrointestinal Surgery， the First Hospital of Jiaxing， Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of vascular injury in laparoscopic radical gastrectomy and its influence on postoperative recovery. Methods The clinical data of 136 consecutive patients with gastric cancer who underwent laparoscopic radical gastrectomy in Department of Gastrointestinal Surgery， the First Hospital of Jiaxing Zhejiang Province， from January 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. The risk factors of vascular injury and its effect on postoperative recovery were analyzed. Results Among the 136 patients， 84 patients were in the injured group and 52 patients were in the non-injured group. In the comparison study between the injured group and the non-injured group， age > 55 years （OR = 2.304， 95%CI： 1.072-4.950， P < 0.05）， diameter of tumor>3.5 cm （OR = 2.318， 95%CI： 1.027-5.232， P < 0.05）， lymph node metastasis （OR = 5.015， 95%CI： 1.348-18.656， P < 0.05） were independent risk factors for intraoperative vascular injury. Compared with the non-injured group， the postoperative hospitalization days were significantly longer in the injured group （P < 0.05）， and the amount of blood loss was higher （P < 0.01）. Postoperative complications were more likely to occur when intraoperative blood loss was 200 mL or above （P < 0.01）. Conclusion Advanced age， large tumor and lymph node invasion are independent risk factors for vascular injury in laparoscopic radical gastrectomy. When vascular injury occurs during the operation， the postoperative hospitalization time is significantly prolonged， even affecting the occurrence of complications.

[Key words] Gastric cancer； Intraoperative vascular injury； Risk factor； Laparoscope

在我國(guó)胃癌位于癌癥新發(fā)病率第二位，位于惡性腫瘤的死亡率第三位[1]。外科手術(shù)則是治療胃癌的基本方法和主要手段，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及腔鏡器械的更新?lián)Q代，早期胃癌在腹腔鏡手術(shù)中的安全性及有效性已得到公認(rèn)[2]。近期亞洲多家研究中心已初步報(bào)道腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌也是安全可行的[3]。然而，由于胃的血供豐富、解剖層次多及淋巴結(jié)清掃復(fù)雜，因此手術(shù)難度較大，技術(shù)要求仍較高[4-5]。特別是對(duì)新開(kāi)展腹腔鏡胃癌手術(shù)的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，術(shù)中血管損傷出血是手術(shù)一大難關(guān)，故在術(shù)前評(píng)估時(shí)更需謹(jǐn)慎。對(duì)術(shù)中血管損傷的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的了解則有助于進(jìn)一步行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，降低術(shù)后短期的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探究腹腔鏡胃癌根治術(shù)中發(fā)生血管損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其對(duì)術(shù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集浙江省嘉興市第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）胃腸外科2015年1月～2017年12月行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者154例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②術(shù)前病理活檢診斷為胃惡性腫瘤；③術(shù)式為胃癌根治術(shù)（R0切除），T分期≤T4a，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④有完整臨床數(shù)據(jù)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)錄像資料記錄不完整者。排除18例，最終有136例連續(xù)的患者納入本研究。

1.2 方法

通過(guò)回顧性分析納入病例完整的臨床資料，觀看手術(shù)錄像，根據(jù)術(shù)中是否出現(xiàn)血管損傷分為損傷組（84例）和非損傷組（52例）。通過(guò)臨床數(shù)據(jù)資料的分析，研究術(shù)中出現(xiàn)血管損傷的危險(xiǎn)因素及其對(duì)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的影響。術(shù)中血管損傷：手術(shù)時(shí)對(duì)包括胃網(wǎng)膜左血管、胃網(wǎng)膜右血管、胃右血管、胰十二指腸上前靜脈、胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干、胃左血管、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)靜脈、門靜脈等所有胃周主要血管造成損傷，且需要電凝、壓迫或結(jié)扎離斷等措施進(jìn)行止血。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：在本研究中默認(rèn)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)例數(shù)的積累數(shù)量呈正相關(guān)，即手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以手術(shù)年限呈現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用單因素Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究納入136例患者的臨床資料及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，見(jiàn)表1?；颊咝g(shù)后病理分期按第14版日本胃癌規(guī)約AJCC分期[6]：Ⅰ期13例（9.56%），Ⅱ期52例（38.24%），Ⅲ期71例（56.62%），伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移89例（65.44%）。

2.2 術(shù)中血管損傷出血的危險(xiǎn)因素

根據(jù)術(shù)中血管損傷情況將136例患者分為損傷組（84例）和非損傷組（52例），將性別、年齡、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、體重指數(shù)（BMI）、腫瘤大?。ㄒ阅[瘤最大直徑表述）、腫瘤位置、T分期、N分期和術(shù)后病理分期進(jìn)行Logistic回歸的單因素分析，并以P < 0.2為篩選標(biāo)準(zhǔn)，將年齡、BMI、腫瘤大小、N分期和病理分期納入Logistic回歸的多因素分析，見(jiàn)表2。多因素分析顯示當(dāng)年齡>55歲（OR = 2.304，95%CI：1.072～4.950，P = 0.03）、腫瘤大小>3.5 cm（OR = 2.318，95%CI：1.027～5.232，P = 0.04）及出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR = 5.015，95%CI：1.348～18.656，P = 0.01）時(shí)，更容易出現(xiàn)術(shù)中血管損傷，見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)中血管損傷對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響

與非損傷組比較，損傷組中術(shù)中失血量（P < 0.01）和術(shù)后住院天數(shù)（P = 0.02）顯著性增加，而術(shù)后首次排氣、進(jìn)食時(shí)間、淋巴結(jié)檢出數(shù)和并發(fā)癥在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見(jiàn)表4。損傷組的亞組分析提示，在84例損傷組患者中61例術(shù)中失血量<200 mL，其中有2例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（3.28%），而術(shù)中失血量≥200 mL有23例，其中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥有7例患者（30.43%），兩者間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

3 討論

我國(guó)在全球范圍內(nèi)為胃癌高發(fā)病和高死亡率國(guó)家，手術(shù)切除是治療胃癌的有效方式之一。然而腹腔鏡胃癌根治術(shù)在技術(shù)層面的要求更高，特別是復(fù)雜的D2淋巴結(jié)清掃時(shí)出現(xiàn)的血管損傷及出血[7-9]。有相關(guān)研究[10-13]報(bào)道提示出血也是主要的術(shù)中并發(fā)癥之一。而既往文獻(xiàn)較少報(bào)道腹腔鏡胃癌根治術(shù)中發(fā)生血管損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究。在本研究中，共納入136例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)高齡、腫瘤偏大及淋巴結(jié)侵犯均是術(shù)中血管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)出現(xiàn)術(shù)中血管損傷后，可顯著增加術(shù)中失血量，延長(zhǎng)術(shù)后住院天數(shù)和手術(shù)的淋巴結(jié)清掃時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中發(fā)生血管損傷的危險(xiǎn)因素為年齡>55歲、腫瘤大小>3.5 cm和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。盡管在多個(gè)中心報(bào)道胃切除在高齡患者群體中安全性和可行性均得到初步證實(shí)[14-15]，然而老年患者的重要器官功能常發(fā)生退行性變，代償能力和免疫功能低下，生理儲(chǔ)備能力不足，對(duì)手術(shù)的耐受性差。此外在高齡患者中，術(shù)前更常伴有其他疾病，例如高血壓、糖尿病、心血管疾病、動(dòng)脈粥樣性硬化、呼吸系統(tǒng)疾病、肝臟疾病等，上述因素均可影響患者術(shù)后恢復(fù)甚至增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[16-17]。同時(shí)，絕大部分伴發(fā)的疾病會(huì)降低血管彈性，術(shù)中不同程度牽拉或裸化、分離時(shí)更易引起血管的損傷出血。而腫瘤偏大則影響胃體的病變范圍，導(dǎo)致胃周組織融合、粘連，給手術(shù)分離、層面的解剖帶來(lái)一定難度。Kim等[18]認(rèn)為腹腔鏡D2根治術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于胃系膜的游離和胃周淋巴結(jié)的清掃。根據(jù)日本胃癌規(guī)約（14版），遠(yuǎn)端胃切除術(shù)D2淋巴結(jié)清掃的范圍應(yīng)包括：No.7、8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)。上述淋巴結(jié)位于胰腺上緣及胃胰皺襞間的狹小空間中，且均處于重要大血管（胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈）周圍，清掃空間局限、器械操作熟練程度要求高，如有不慎極易造成出血等術(shù)中并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可直接導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。而一旦No.7、8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移或融合腫大，清掃難度進(jìn)一步增加[19]。故術(shù)前評(píng)估時(shí)更需注意胃周淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，特別是腫大明顯或孤立成團(tuán)的淋巴結(jié)顯像。

雖然本研究的分析中術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不是術(shù)中血管損傷的獨(dú)立性保護(hù)因素，但結(jié)合臨床實(shí)踐，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練程度對(duì)于血管損傷的發(fā)生是不容忽視的一項(xiàng)因素。尤其是在相關(guān)腹腔鏡胃癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線研究顯示，平均需30、40、50例手術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著性降低[20]。隨著外科手術(shù)器械及技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入人心，腹腔鏡手術(shù)自出現(xiàn)以來(lái)得到越來(lái)越多的應(yīng)用。在胃腸外科方面，腹腔鏡手術(shù)因其美容、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等一系列優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為良性腫瘤、結(jié)直腸癌、早期胃癌的替代術(shù)式。我院于2015年開(kāi)始全面將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃癌手術(shù)治療，根據(jù)此研究結(jié)果提示開(kāi)展腹腔胃癌根治術(shù)前，術(shù)者在病例選擇及術(shù)前相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估時(shí)更需謹(jǐn)慎。

同時(shí)損傷組及非損傷組的比較分析結(jié)果顯示，術(shù)中血管損傷對(duì)術(shù)后恢復(fù)（首次排氣和進(jìn)食時(shí)間）和并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)顯著影響，但是當(dāng)出現(xiàn)血管損傷且出血量較大時(shí)（出血量≥200 mL）顯著增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

因此在行術(shù)前評(píng)估時(shí)需注意患者高齡、腫瘤偏大及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象的患者，手術(shù)時(shí)更需警惕術(shù)中血管損傷的可能。當(dāng)出現(xiàn)術(shù)中血管損傷且出血量較大時(shí)，術(shù)后需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及治療。

在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，高齡、腫瘤偏大、淋巴結(jié)侵犯均是引起術(shù)中血管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在術(shù)前評(píng)估時(shí)尤其需要關(guān)注，特別剛開(kāi)展該技術(shù)時(shí)應(yīng)盡量選擇術(shù)中血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)血管損傷時(shí)，顯著延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間，甚至影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，本研究也存在一定局限性，樣本量偏少導(dǎo)致未能對(duì)入組患者進(jìn)一步分層，回顧性研究本身也降低了結(jié)論的可信度，仍需前瞻性的多中心隨機(jī)對(duì)照研究以作進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2018-12-03 本文編輯：金 虹）