武術(shù)為基石的肺康復(fù)對老年慢性阻塞性肺疾病病人療效及依從性的研究

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)簡稱慢阻肺,其特點為持續(xù)性的氣流受限、進行性加重的呼吸困難及咳嗽、咳痰[1]。根據(jù)2018年中國成人肺部健康研究(CPHS)對全國10個省、市共計50 991名人群調(diào)查顯示:成年人(20歲及以上)COPD患病率為8.6%,40歲以上則高達13.7%。本調(diào)查首次明確我國COPD病人人數(shù)接近1億,構(gòu)成重大疾病負(fù)擔(dān)[2]。

肺康復(fù)是一種基于個體化治療后對病人深入評估后采用的綜合干預(yù)措施,且越來越受到重視。慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD 2015)指出,所有的COPD病人,無論處于疾病何期，都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益,可以改善其運動耐量,減輕呼吸困難癥狀和疲勞感,一次有效的康復(fù)計劃至少應(yīng)該持續(xù)6周以上,持續(xù)的時間越長效果越明顯。目前國內(nèi)外關(guān)于肺康復(fù)效果的研究表明短期肺康復(fù)效果顯著,長期康復(fù)的療效尚不統(tǒng)一,其中很大的原因是長期康復(fù)鍛煉需要病人極強的依從性和堅持[3-4]。

傳統(tǒng)肺康復(fù)以運動訓(xùn)練為基石,同時配合耐力及力量訓(xùn)練以及呼吸肌訓(xùn)練。目前對于肺康復(fù)最理想的運動處方尚未達成共識,運動訓(xùn)練的頻率、強度、時間和形式(frequency, intensity, time, type,FITT)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),這也是肺康復(fù)運動訓(xùn)練的效果各異、堅持率有限且臨床難以推廣的重要原因[5]。太極拳、八段錦、形意拳、八卦掌等是我國傳統(tǒng)功法,皆屬于中低強度的有氧運動,對于調(diào)神、調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心皆有重要作用,且這些訓(xùn)練對于器械、場地等并無特殊要求,便于習(xí)練。本項研究旨在比較傳統(tǒng)肺康復(fù)及基于傳統(tǒng)武術(shù)的肺康復(fù)對病人肺功能、心肺運動指標(biāo)、康復(fù)堅持率等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有研究對象均為2014年3月至2018年9月在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院呼吸科門診就診或招募的穩(wěn)定期COPD病人60例,其中男27例,女33例,平均年齡(61±9)歲。按照病人就診順序,隨機分為傳統(tǒng)肺康復(fù)組(對照組)和武術(shù)為基石的肺康復(fù)組(觀察組)。觀察組29例,其中男13例,女16例,平均年齡(61±10)歲;對照組31例,其中男17例,女14例,平均年齡(60±7)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，30%≤第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)<80%，并且處于穩(wěn)定期；(2)年齡60～80歲；(3)可以獨立行走，一般情況穩(wěn)定，可以完成康復(fù)訓(xùn)練；(4)可以配合完成研究所需要的各項評估；(5)簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并心肝腎功能不全病人;(2)患有精神疾病、病情急性加重者;(3)患有嚴(yán)重的臟器衰竭、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病以及其他運動禁忌證者,交流障礙者。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對照組:康復(fù)鍛煉內(nèi)容為運動訓(xùn)練:如上下肢肌肉力量訓(xùn)練、肌肉耐力訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等,每次鍛煉時長為90 min,每周鍛煉2次,康復(fù)訓(xùn)練由畢業(yè)于北京體育大學(xué)運動科學(xué)專業(yè)的現(xiàn)代運動指導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)。

1.4.2 觀察組:鍛煉內(nèi)容包括上下肢肌肉力量訓(xùn)練、肌肉耐力訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等,具體實現(xiàn)形式以傳統(tǒng)武術(shù)八段錦、太極拳、八卦掌、形意拳等多種武術(shù)拳種來實現(xiàn),每次鍛煉時長為90 min,每周鍛煉2次。

以上2組均規(guī)律在醫(yī)院內(nèi)鍛煉6個月,并且在入組前及出組后進行心肺功能評估。1年后電話隨訪病人,詢問其鍛煉堅持情況。

2 結(jié)果

對照組病人共計31例,6個月康復(fù)鍛煉過程中,因無法堅持來院鍛煉等原因,脫落病人8例。觀察組中無病人脫落。

2.1 2組康復(fù)前后肺功能、心肺運動試驗指標(biāo)比較 康復(fù)前,2組FEV1%、最大攝氧量(VO2max)、無氧閾值(AT) 比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。6個月隨訪時,對照組肺功能指標(biāo)較康復(fù)前下降,觀察組FEV1%較對照組明顯提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表12組康復(fù)前后肺功能、心肺運動試驗指標(biāo)比較

注：與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組堅持鍛煉情況比較 1年隨訪時,對照組僅有17.4%的病人仍堅持每周2次的規(guī)律肺康復(fù),而觀察組為44.8%,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

表22組肺康復(fù)鍛煉堅持率比較

注：與對照組比較,*P<0.05

2.3 影響病人堅持康復(fù)鍛煉的主要原因 通過電話隨訪病人,發(fā)現(xiàn)影響病人堅持康復(fù)鍛煉的主要原因有:(1)認(rèn)為傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉強度較大,不愿意堅持鍛煉,占21%;(2)鍛煉要收費,而門診醫(yī)保報銷有上限,占25%;(3)家距離醫(yī)院較遠(yuǎn),占22%;(4)家里有孩子或老人需要照顧，時間不能保證,占15%;(5)工作忙,不能工作日堅持鍛煉,占10%。

2.4 不良事件 研究全過程中,2組均無不良事件發(fā)生。

3 討論

COPD病人由于氣道的長期慢性缺氧可導(dǎo)致紅細(xì)胞代償性增多,血黏度增高,引起肺動脈壓力上升;當(dāng)右心失代償時,病人就會出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn),心輸出量不足,全身氧供減少,肌肉出現(xiàn)功能障礙,病人表現(xiàn)出運動耐力下降[6]。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合肺康復(fù),對于改善病人臨床癥狀、運動能力及呼吸困難有一定的幫助[7]。肺康復(fù)通過提高病人呼吸肌的舒、縮功能,增加呼吸肌耐力,降低呼吸肌疲勞或麻痹,增加病人肺泡通氣量,使氣體得到有效交換,加速殘氣量排出,改善低氧血癥,從而提高病人生活質(zhì)量,增強機體免疫力,還可以減少急性加重次數(shù)[8-9]。Richardson 等[10]發(fā)現(xiàn),COPD病人在進行負(fù)荷量運動時其骨骼肌仍有一定的儲備量,故而指出病人的心功能和肺功能是影響其運動能力的主要原因,而并非骨骼肌。VO2max的主要影響因素亦是心、肺功能,通過有效的運動訓(xùn)練能夠改善COPD病人的心肺功能,提高攝氧量,進而提高其運動耐力。

本研究發(fā)現(xiàn),觀察組病人經(jīng)過為期6個月的規(guī)律肺康復(fù)鍛煉后,其心、肺功能均較入組基線水平有所提高(P<0.05),且1年隨訪時,觀察組肺康復(fù)鍛煉堅持率明顯高于對照組(P<0.05)。有研究表明,運動時長與效果呈正相關(guān)。Werrill等[11]的研究發(fā)現(xiàn)完成18個月康復(fù)訓(xùn)練的COPD病人的生活質(zhì)量改變明顯優(yōu)于僅完成6個月訓(xùn)練的病人。觀察組以傳統(tǒng)武術(shù)如八段錦、八卦掌、形意拳等形式進行肌肉力量耐力訓(xùn)練、呼吸肌力訓(xùn)練,這些均是我國應(yīng)用最為廣泛的傳統(tǒng)功法,其特點是簡便易學(xué)、強度適中,是適合中老年人群鍛煉的有氧運動。王龍兵等[12]研究結(jié)果顯示,傳統(tǒng)健身氣功可明顯改善穩(wěn)定期COPD病人FEV1%的水平,而運動配合呼吸運動有利于改善病人的肺功能[13],調(diào)整全身氣息,增加活動耐度,改善呼吸情況[14]。八段錦習(xí)練過程中采取的呼吸方式為腹式呼吸, 要求氣貫丹田, 呼吸時保持“ 深、 長、 細(xì)、 緩、 勻、 柔”, 同時配合膈肌及胸廓運動,促進病人吸入更多新鮮空氣, 吐出殘余濁氣, 增加呼吸有效腔,促進肺泡膨脹, 以達到改善COPD 病人肺功能的作用[15]。此外,這些武術(shù)鍛煉方式,易學(xué)易練,對于場地?zé)o特殊要求,而傳統(tǒng)肺康復(fù)對于訓(xùn)練人員、場地、輔助設(shè)備等均有一定的要求,不宜在家中長期堅持。因此動作簡單,易于在家中習(xí)練,可以長期堅持的肺康復(fù)運動方法對于病人病情改善有很大助益。

COPD作為一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病,病人由于長期慢性的病程進展,常常伴隨著咳、喘、呼吸困難、疲乏等癥狀的出現(xiàn),而正是不斷進展的這些臨床癥狀大大限制了病人的運動能力,改善病人的運動能力是提高其生活質(zhì)量的重要保證。很多的臨床研究已經(jīng)表明了肺康復(fù)的臨床療效,然而如何由醫(yī)生推動的肺康復(fù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X的長期體育鍛煉一直是世界肺康復(fù)研究的熱點和難點之一。肺康復(fù)不應(yīng)僅僅作為醫(yī)療干預(yù)手段,更多的是應(yīng)把康復(fù)過程融入到日常生活的體育活動中。把醫(yī)生康復(fù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)椴∪酥鲃渝憻捠且粋€復(fù)雜的系統(tǒng)工程,我們的隨訪研究也證實了病人會因為各種各樣的理由無法堅持體育活動，無法改變自己的行為生活方式。結(jié)合我國文化特點,開展簡單、方便價廉的體育活動,為COPD等多種慢病治療打下基石,增強病人的信心,增加病人的主觀能動性才是肺康復(fù)治療的關(guān)鍵[16]。武術(shù)與肺康復(fù)相結(jié)合恰恰符合了我國的文化特點,與國家提倡的體醫(yī)融合,醫(yī)武融合大政方針也不謀而合,為國家未來醫(yī)保體系構(gòu)建重塑提供了重要數(shù)據(jù)支撐。體醫(yī)融合、醫(yī)武結(jié)合在提高病人心肺功能的同時,可以提高病人的康復(fù)鍛煉堅持率,對COPD病人的肺功能、運動耐力維持有一定幫助,因此武術(shù)與傳統(tǒng)肺康復(fù)結(jié)合應(yīng)當(dāng)加以推廣。本研究樣本量雖然較小,但觀察時間較長,未來研究可以擴大樣本量和中心數(shù)以進一步論證武術(shù)與肺康復(fù)相結(jié)合對COPD病人的臨床療效。