疼痛是由不良刺激引起的伴有不愉快情緒體驗(yàn)的一種感覺,可以促使生物體迅速行動以躲避傷害。在燒傷外科治療中,通常伴有強(qiáng)烈持久的疼痛,不僅給病人帶來身心的痛苦,也影響病人創(chuàng)面的愈合[1],越來越受到人們的重視,世界衛(wèi)生組織已經(jīng)將疼痛列為第五項(xiàng)生命體征。在所有的疼痛中,燒傷疼痛具有特殊性,其強(qiáng)度劇烈、疼痛性質(zhì)復(fù)雜、周期長,不僅給燒傷病人帶來長期的痛苦,導(dǎo)致病人清創(chuàng)、換藥的依從性差,延長住院時間,還會導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[2]。同時疼痛還直接影響燒傷病人的創(chuàng)面愈合速度與質(zhì)量,進(jìn)而影響病人的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。隨著對燒傷疼痛的深入研究和新型鎮(zhèn)痛藥物的出現(xiàn),針對燒傷換藥引起的操作痛,可由麻醉醫(yī)生在手術(shù)室實(shí)施“無痛換藥”,安全且鎮(zhèn)痛效果確切[3]。亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合芬太尼可以明顯改善病人的焦慮情緒、緩解病人的疼痛體驗(yàn),并且對生命體征影響小、不增加不良反應(yīng),在臨床逐步被應(yīng)用。本研究將大面積深度燒傷病人分為4組,采用不同亞麻醉劑量的鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行床旁換藥,評估不同鎮(zhèn)痛方案對病人的有效性、安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)選擇我院燒傷科2016年1月至2018年1月收治的深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷病人138例,男72例、女66例,其中深Ⅱ度80例、Ⅲ度58例,熱力燒傷66例、電燒傷35例、化學(xué)燒傷37例。所有病人共分為4組,A組:氟比洛芬酯(凱芬)+氯胺酮+鹽酸右美托咪定;B組:凱紛+芬太尼+鹽酸右美托咪定;C組:凱紛+芬太尼+鹽酸右美托咪定+氯胺酮；D組:凱紛(不愿接受無痛換藥的病人)。A、B組每組各34例,C、D組每組各35例。4組病人在年齡、性別、體質(zhì)量、身高、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、燒傷原因、燒傷深度、燒傷總體表面積方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有納入病例的病人及家屬均簽署研究知情同意書,本研究經(jīng)本院學(xué)術(shù)及倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)ASA Ⅰ～Ⅲ級,年齡60～75歲;(2)燒傷面積31%～80%,其中Ⅲ度燒傷面積≤20%[4];(3)病人最近連續(xù)2次創(chuàng)面換藥操作疼痛視覺模擬評分(VAS)>4分,或有鎮(zhèn)痛需求者;(4)換藥時間>10 min;(5)病人意識清楚,能準(zhǔn)確理解并使用VAS表達(dá)疼痛程度,能完成焦慮抑郁量表。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重并發(fā)癥、精神疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、呼吸功能不全、循環(huán)不穩(wěn)定等的病人;(2)吸入損傷、血氧飽和度(SpO2)<90%或需要機(jī)械通氣的病人;(3)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯者;(4)合并嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病;(5)呼吸功能異常病人;(6)依從性差或?yàn)E用藥物者;(7)對擬用藥物過敏者。

1.2 治療方法 病人入院后確認(rèn)面部燒傷深度及范圍,并進(jìn)行清創(chuàng),及時清理各種分泌物保證創(chuàng)面干燥，延緩溶痂感染的時間,所有病人均于入院后第3～6天進(jìn)行切削痂植皮術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染及營養(yǎng)支持治療,床旁換藥前禁食禁水6 h,換藥過程中實(shí)時監(jiān)測生命體征變化,鼻導(dǎo)管吸氧(4 L/min)。A組病人換藥前15 min開始靜滴鹽酸右美托咪定(艾貝寧,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090248)(1μg/kg加入生理鹽水100 mL),換藥前5 min壺入凱紛(北京泰德制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041508)50 mg,換藥開始前1 min壺入注射用鹽酸氯胺酮0.3μg/kg,1 min后開始換藥。B組換藥前鹽酸右美托咪定和凱紛的用法用量同A組,換藥開始前1 min壺入枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥品有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H42022132)1μg/kg,1 min后開始換藥。C組換藥前鹽酸右美托咪定、凱紛和芬太尼的用法用量同B組,之后靜推氯胺酮0.3 mg/kg,30 s后開始換藥。D組換藥前5 min壺入凱紛50 mg。換藥過程中,心率(HR)<50次/min時給予阿托品控制心率;收縮壓(SBP)下降>20%時,給予麻黃堿6 mg加壓治療; SpO2<90%時,給予面罩輔助通氣;若VAS評分>4分,則追加芬太尼30μg。出現(xiàn)惡心嘔吐壺入托烷司瓊5 mg對癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAS疼痛評分:對病人換藥前15 min、換藥完畢時、換藥后2 h、換藥后4 h的進(jìn)行疼痛評分,疼痛評分范圍為0～10分,分值越高疼痛程度越高[5-6]。

1.3.2 生命體征：在換藥過程中實(shí)時監(jiān)測病人的生命體征,記錄病人換藥前15 min、換藥時、換藥后10 min、換藥后30 min、換藥后2 h的HR、平均動脈壓(MAP)、SpO2指標(biāo)變化情況。

1.3.3 換藥后不良反應(yīng):觀察記錄病人換藥后48 h內(nèi)惡心嘔吐、瘙癢、頭暈的發(fā)生情況。

1.3.4 焦慮情況：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評定病人換藥前24 h、換藥后24 h的精神狀態(tài)[7]。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分比較 4組VAS評分在換藥前15 min差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B、D組換藥完畢時、換藥后2 h 及換藥后4 h VAS評分與換藥前相比均升高(P<0.05)。C組換藥前后VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，換藥后各時間點(diǎn)VAS評分均低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、B、C組在換藥后各時間點(diǎn)VAS評分均低于D組(P<0.05)。見表1。

表14組換藥前后VAS評分比較分)

注：與換藥前15 min比較,*P<0.05; 與D組比較,△P<0.05; 與C組比較,#P<0.05

2.2 生命體征比較 4組換藥前HR、MAP、SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);換藥時、換藥后10 min、換藥后30 min、換藥后2 h生命體征無明顯變化,換藥前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表24組生命體征比較

續(xù)表2：

組別時間HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%) D組(n=35)換藥前15 min76.2±10.795.4±10.497.8±1.4換藥時78.4±10.983.0±8.997.6±1.3換藥后10 min77.5±10.784.5±9.397.5±1.5換藥后30 min78.2±10.882.0±10.397.6±1.9換藥后2 h78.7±11.383.9±11.797.3±1.6

2.3 換藥后不良反應(yīng)比較 A組、B組、C組、D組換藥后48 h內(nèi)皮膚瘙癢、惡心嘔吐及頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率分別為23.5%、17.6%、11.4%、28.6%,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 換藥后病人焦慮的發(fā)生情況 4組換藥前24 h的HADS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),換藥后24 h HADS評分均明顯下降(P<0.05),C組下降最明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表34組換藥前后HADS評分比較分)

注：與換藥前24 h 比較,*P<0.05;與C組比較,△P<0.05

3 討論

老年人由于機(jī)體器官功能的衰竭及免疫功能低下,燒傷后創(chuàng)面難以愈合,容易出現(xiàn)恐懼、緊張、擔(dān)憂等焦慮情緒,也容易引起疼痛。燒傷病人渡過休克期后,經(jīng)過首次削痂植皮,之后就會面臨高頻率的清創(chuàng)換藥。由于皮膚組織被破壞、皮膚完整性損傷致使皮膚神經(jīng)末梢裸露,裸露的神經(jīng)末梢直接受到炎癥因子、缺血缺氧、創(chuàng)面腫脹、沖洗液刺激及觸碰的刺激,會引發(fā)劇烈的疼痛[8]。燒傷病人在換藥期間的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜管理具有挑戰(zhàn)性。目前國內(nèi)燒傷病人在床旁換藥更多是鎮(zhèn)痛不足[9],需忍受劇烈的疼痛,這種反復(fù)的、劇烈的疼痛刺激會延長創(chuàng)面愈合時間,加重創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng),常引起病人的焦慮和恐懼,因此在換藥過程中適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是必要的。

單一的藥物可以緩解某類型疼痛,但是不能完全解決換藥疼痛,研究發(fā)現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛可更好地控制疼痛和鎮(zhèn)靜[10],而且還可以避免單一藥物用量過大而引起的不良反應(yīng),如呼吸抑制、循環(huán)不穩(wěn)等[11]。右美托咪啶為高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,作用于中樞藍(lán)斑系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用,類似于自然睡眠,易喚醒,無呼吸抑制作用[12]。近年來國內(nèi)外關(guān)于右美托咪啶在燒傷換藥中應(yīng)用的研究表明:無論是右美托咪啶+氯胺酮與咪唑+氯胺酮的對比,右美托咪啶+丙泊酚與芬太尼+丙泊酚的對比,還是右美托咪啶+芬太尼與單用芬太尼對比,右美托咪啶在VAS評分、血流動力學(xué)、病人的舒適度方面都占優(yōu)勢,應(yīng)用于燒傷病人換藥中取得了滿意的效果[13]。

氯胺酮具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用,起效迅速而作用短暫,以體表鎮(zhèn)痛效果顯著,低麻醉劑量(<0.5 mg/kg)對臨床急性疼痛有較好的抑制作用,對呼吸影響輕微,可減少阿片類藥物的用量及對血流動力學(xué)的影響,非常適合燒傷換藥這類短小手術(shù)[14]。

高選擇性μ受體激動劑-阿片類藥物,起效迅速、高效能等特點(diǎn),在各類疼痛管理中仍為一線用藥[15]。燒傷病人尤其是大面積燒傷病人,在病程的不同時期病理生理差別巨大,而且少數(shù)病人存在困難氣道,因此阿片類藥物的選擇需要非常慎重。芬太尼由于起效快、高效能、作用時間短,已被證實(shí)能有效控制短期爆發(fā)痛,但是單一使用大劑量芬太尼雖能有效控制疼痛,其不良反應(yīng)限制了它的應(yīng)用。小劑量氯胺酮聯(lián)合芬太尼,可以減少芬太尼的用量[16]。

本研究結(jié)果表明,4種鎮(zhèn)痛方案均有鎮(zhèn)痛抗焦慮效果,聯(lián)合用藥組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥,4種鎮(zhèn)痛方案對生命體征和不良反應(yīng)的發(fā)生率沒有明顯的影響。本研究因?yàn)闃颖玖枯^少,對換藥后病人隨訪時間較短,可能會影響試驗(yàn)結(jié)果,未來仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述,亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好、對生命體征影響小、對焦慮作用的改善效果更明顯,并且沒有增加不良反應(yīng)的發(fā)生率,值得在臨床中廣泛應(yīng)用，使更多的燒傷病人從中受益。