楊穎 韓蕓 湯子威

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院? 內(nèi)部控制? 一體化

隨著醫(yī)療改革的深入，公立醫(yī)院的管理方式將越來越貼近企業(yè)管理方式。因此公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系建設(shè)過程中，可以參照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，將COSO框架當(dāng)成理論基礎(chǔ)，從多個(gè)方面建立內(nèi)部控制管理體系，如風(fēng)險(xiǎn)評估、控制環(huán)境以及監(jiān)督五大要素等。

公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系建設(shè)過程中，要堅(jiān)持以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，并將醫(yī)院的內(nèi)部控制制度從管理層面到各個(gè)業(yè)務(wù)層面緊密聯(lián)系起來，找到相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)并對其進(jìn)行梳理、串聯(lián)，從而完成內(nèi)部控制體系的一體化建設(shè)。為在新醫(yī)改形式下，醫(yī)院全面完善內(nèi)部控制體系、提高運(yùn)營管理效率提供重要的參考依據(jù)。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系一體化建設(shè)現(xiàn)狀評價(jià)及剖析

關(guān)于公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價(jià)，其主要存在兩種類型：第一種為內(nèi)控實(shí)務(wù)評價(jià);第二種為內(nèi)控理論評價(jià)。COSO，是指反虛假財(cái)務(wù)報(bào)告委員會之發(fā)起委員會的英文縮寫。其內(nèi)容包含五大要素：第一部分為風(fēng)險(xiǎn)評估;第二部分為監(jiān)督;第三部分為控制環(huán)境;第四部分為信息與溝通;第五部分則是控制活動。對于內(nèi)控理論評價(jià)而言，其將COSO五要素作為基礎(chǔ)部分。而關(guān)于內(nèi)控實(shí)務(wù)評價(jià)，其主要用于評價(jià)內(nèi)控流程，如采購、收支以及預(yù)算等。

國內(nèi)內(nèi)控評價(jià)大多數(shù)停留在定性評價(jià)層面，主觀性較強(qiáng)，不利于內(nèi)控評價(jià)效率的提高。本章主要以廣西主要城市（南寧、柳州、桂林、河池、梧州、賀州）共15家公立醫(yī)院為調(diào)查、研究對象，通過發(fā)放問卷調(diào)查，深入了解廣西各大公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系一體化建設(shè)情況。調(diào)查問卷分別從五大要素（控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督）和六大業(yè)務(wù)層面（預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目、合同管理）同時(shí)入手，對各大公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)情況進(jìn)行深刻剖析，找出其共同存在的問題并進(jìn)行分析。

（一）調(diào)查問卷主要內(nèi)容設(shè)計(jì)

本問卷分為兩個(gè)部分，第一部分基于COSO五要素的理論框架設(shè)計(jì)，該部分問卷針對控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督五大要素設(shè)計(jì)具體問題;第二部分則是針對公立醫(yī)院六大業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制情況的調(diào)查。

問卷的填寫者大部分為調(diào)查單位的財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人，實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)豐富，專業(yè)素質(zhì)較高，能夠?qū)Ρ締挝粌?nèi)部控制做出職業(yè)性的判斷，因此本次調(diào)查具有一定可靠性。得分采用百分制，問卷有效回收率為100%。本文將以回收的有效問卷為基礎(chǔ)進(jìn)行接下來的研究。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制調(diào)查問卷結(jié)果分析

1、五大要素調(diào)查結(jié)果分析

本文將建立多元回歸方程，分析公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建立過程中存在的問題。其中，X是自變量，X1是控制環(huán)境，X2是風(fēng)險(xiǎn)評估，X3是控制活動，X4是信息溝通，X5是內(nèi)控監(jiān)督。

建立如下方程：

Y=b1X1+b2X2+…+b5X5+b。

表l報(bào)告了調(diào)查問卷第一部分的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。從全樣本來看，15家公立醫(yī)院6個(gè)維度的內(nèi)部控制評價(jià)得分均值在6～28之間，均值差異大。控制環(huán)境，控制活動的平均值接近中位數(shù)，說明這2個(gè)維度評價(jià)總體呈現(xiàn)出穩(wěn)健的特征。6個(gè)維度均值中，風(fēng)險(xiǎn)評估、信息溝通、監(jiān)督維度得分均值較小，表明當(dāng)前公立醫(yī)院對自身風(fēng)險(xiǎn)的評估比較薄弱，信息溝通存在較大問題，并且存在“第三道防線”監(jiān)督不到位、缺乏獨(dú)立性等現(xiàn)象。部分公立醫(yī)院的內(nèi)部管理制度不健全，其風(fēng)險(xiǎn)評估范圍較窄，往往僅用于“財(cái)務(wù)會計(jì)”及“審計(jì)監(jiān)督”，沒有建立完整的風(fēng)險(xiǎn)管理制度。除此之外，公立醫(yī)院的信息披露度不高，其財(cái)務(wù)信息不對外公開，各部門無法共享財(cái)務(wù)信息，信息溝通渠道不暢。

表 1 公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

2、業(yè)務(wù)層面調(diào)查結(jié)果分析

業(yè)務(wù)層面主要從醫(yī)院層面管理、預(yù)算業(yè)務(wù)管理、收支業(yè)務(wù)管理、政府采購業(yè)務(wù)管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理幾個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查。問卷采用百分制，其中醫(yī)院層面管理占40分，六大業(yè)務(wù)管理各占10分。

表2報(bào)告了調(diào)查問卷第二部分的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。從全樣本來看，15家公立醫(yī)院業(yè)務(wù)層面7個(gè)維度的內(nèi)部控制得分占該項(xiàng)總分的得分率在64%-94%之間，差異較大。其中，得分率較高的是收支業(yè)務(wù)管理和合同管理，說明各大醫(yī)院在這兩方面制度較為完善且執(zhí)行狀況較好。而預(yù)算業(yè)務(wù)管理、采購業(yè)務(wù)管理、資產(chǎn)管理方面、甚至是醫(yī)院層面管理得分都不大理想。

表 2 公立醫(yī)院業(yè)務(wù)層面得分值統(tǒng)計(jì)

從問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，目前只有33%的醫(yī)院采用了預(yù)算系統(tǒng)，主要集中在幾家較大的公立醫(yī)院。大多數(shù)醫(yī)院對預(yù)算的編制、執(zhí)行、考核都處于較初級的階段，由于重視程度不夠，也導(dǎo)致了預(yù)算業(yè)務(wù)管理較落后，沒有健全的預(yù)算管理體系。此外，醫(yī)院業(yè)務(wù)層面管理的得分率也不是很高，主要是因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)院并未開展風(fēng)險(xiǎn)評估，各關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍可能存在較大未知風(fēng)險(xiǎn);信息系統(tǒng)尚未建立完全，并且公立醫(yī)院幾乎都未將內(nèi)部控制要求嵌入其中，導(dǎo)致綜合得分不高。

3、不足之處

本章通過面向廣西公立醫(yī)院發(fā)放調(diào)查問卷，對問卷的兩部分分別進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計(jì)并對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，得出現(xiàn)階段廣西公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系一體化建設(shè)中存在的不足之處：

（1）內(nèi)部控制環(huán)境薄弱。公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)不健全，組織機(jī)構(gòu)不完善，人力資源政策不夠合理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部控制建設(shè)的重視度不夠。

（2）缺乏科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管理體系。風(fēng)險(xiǎn)管理意識不強(qiáng)，主觀認(rèn)為公立醫(yī)院不存在或存在較少風(fēng)險(xiǎn);風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)沒有明確定位;風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對能力不足。

（3）業(yè)務(wù)層面管理缺乏連貫性。各大業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制制度尚未健全，未能對關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行梳理，信息系統(tǒng)尚未覆蓋各大業(yè)務(wù)層面，影響醫(yī)院整體內(nèi)部控制體系一體化的建設(shè)。

（4）缺乏獨(dú)立的強(qiáng)有力監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制不健全，未設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)審部門或內(nèi)部審計(jì)部門過多參與經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，未能發(fā)揮“第三道防線”作用。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制一體化建設(shè)對策研究

結(jié)合前文所講的公立醫(yī)院中存在的內(nèi)控問題，本文將給出相應(yīng)的可行性建議，幫助廣西公立醫(yī)院完成內(nèi)部控制一體化的建設(shè)。

（一）優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境

1、探索“管辦分開”管理機(jī)制，明確產(chǎn)權(quán)關(guān)系

為推進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)程，公立醫(yī)院應(yīng)建立“管辦分開”的管理體制。在使用該模式以后，明確了公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)關(guān)系，政府推行的相關(guān)政策也得到了落實(shí)，公立醫(yī)院的運(yùn)營效率及醫(yī)療效果等都得到了有效提升，充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院的服務(wù)性質(zhì)。

2、優(yōu)化法人治理結(jié)構(gòu)。針對院長辦公會，充分發(fā)揮其決策作用

在決策過程中，應(yīng)遵守民主討論、民主決策的規(guī)定。同時(shí)，還有聘請專業(yè)人員，讓其加入到?jīng)Q策機(jī)構(gòu)中，發(fā)揮其管理能力。

3、科學(xué)管理人力資源

醫(yī)院要想獲取長期穩(wěn)定的發(fā)展，必須依靠人才的支撐，人力資源的發(fā)展是增強(qiáng)醫(yī)院競爭能力的關(guān)鍵所在。在培養(yǎng)人才及建立人才管理機(jī)制的過程中，必須使用科學(xué)的方法，對人才實(shí)行全面管理。

（二）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理并健全風(fēng)險(xiǎn)防范體系

結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，選擇合適的財(cái)務(wù)指標(biāo)，將其作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，同時(shí)為該指標(biāo)設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警線及警示線。針對經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)做深入分析，以先進(jìn)的技術(shù)及模式對經(jīng)營活動中的多種因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，如關(guān)鍵業(yè)務(wù)及重大項(xiàng)目等。建立專門的風(fēng)險(xiǎn)管理委員會，由其來負(fù)責(zé)建立風(fēng)險(xiǎn)管理體系。定期舉行工作會議，探討醫(yī)院中存在的問題，然后給出相應(yīng)的解決措施，并由風(fēng)險(xiǎn)防范小組來落實(shí)相關(guān)措施，最后將相關(guān)結(jié)果上報(bào)。

（三）強(qiáng)化業(yè)務(wù)層面控制活動

1、預(yù)算活動的控制措施

首先，需建立起完善的預(yù)算管理機(jī)制，從而能對預(yù)算編制、審批以及決算等整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)督管理;此外，還要科學(xué)的設(shè)置崗位，明確各個(gè)崗位的職責(zé)，保障編制、執(zhí)行以及評價(jià)等不相容職務(wù)的業(yè)務(wù)相互分離。同時(shí)要采取相應(yīng)措施，以解決關(guān)鍵控制節(jié)點(diǎn)的問題。

2、收支業(yè)務(wù)的控制措施

（1）收入業(yè)務(wù)控制措施

在收入業(yè)務(wù)管理方面，應(yīng)科學(xué)設(shè)置崗位，以便保障不相容業(yè)務(wù)的崗位相互分離。所有的收入款項(xiàng)要及時(shí)入賬，以免造成不必要的損失，對于那些應(yīng)收未收的款項(xiàng)，需明確主體責(zé)任。

（2）支出業(yè)務(wù)控制措施

對于各種支出事項(xiàng)，必須通過相關(guān)負(fù)責(zé)人的授權(quán)批準(zhǔn)方可進(jìn)一步實(shí)行，同時(shí)確定審批的級別與權(quán)限。另外，需要財(cái)務(wù)部門加強(qiáng)對各種票據(jù)的審核，側(cè)重點(diǎn)應(yīng)放在票據(jù)來源的合法性方面，審批票據(jù)的手續(xù)齊全與否。審核之后，財(cái)務(wù)部門按照規(guī)定完成支付手續(xù)，并及時(shí)完成會計(jì)憑證及相關(guān)資料登記。

3、采購活動的控制措施

采購活動需規(guī)范的填寫好上報(bào)的采購預(yù)算，編制完成且錄入之后，才能進(jìn)行采購。為了明確職責(zé)與權(quán)力，應(yīng)建立起崗位分離制度與分權(quán)制度，保障采購的各個(gè)審批環(huán)節(jié)能有效分離。若是重大采購，則需要單位高層及領(lǐng)導(dǎo)人共同商議決定。購置大宗專用設(shè)備或者是基建項(xiàng)目等重大事項(xiàng)，審計(jì)能力不足的，需聘請專門機(jī)構(gòu)對相關(guān)文件進(jìn)行評審。采購手段應(yīng)選擇協(xié)議購買或是公開招標(biāo)等方式進(jìn)行，保證公正、公開、公平性，防止舞弊。

4、資產(chǎn)管理的控制措施

（1）貨幣資金的控制措施

需建立起完善的貨幣資金管理機(jī)制，科學(xué)設(shè)置崗位。貨幣資金業(yè)務(wù)的所有環(huán)節(jié)，不得僅經(jīng)一人辦理，保障不相容職務(wù)相互分離。

（2）實(shí)物資產(chǎn)的控制措施

實(shí)物資產(chǎn)的日常管理，應(yīng)授權(quán)專門負(fù)責(zé)人或者是部門保管及維護(hù)人員，確保日常實(shí)物資產(chǎn)的完整性。另外，還需要定期對實(shí)物資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)，按照其結(jié)果進(jìn)行對賬，確保賬實(shí)相符。

（四）加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)與信息溝通

1、統(tǒng)一信息共享系統(tǒng)

針對公立醫(yī)院現(xiàn)存的弊端及不足，政府應(yīng)規(guī)范HIS系統(tǒng)來指導(dǎo)廠商進(jìn)行生產(chǎn)，讓廠商創(chuàng)建起相應(yīng)的信息系統(tǒng)共享平臺。

2、加強(qiáng)內(nèi)部信息溝通

公立醫(yī)院為了方便管理，應(yīng)該建立起完善的內(nèi)部信息溝通體系，通過先進(jìn)的信息化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門的信息共享。流暢的內(nèi)部信息交流通道，有助于醫(yī)院工作人員之間的溝通，也有利于上級下達(dá)任務(wù)，下級反饋信息等。

3、完善信息披露機(jī)制

為了更好的實(shí)現(xiàn)和外部醫(yī)院之間的交流、更多了解有利的外部信息，建立信息共享平臺應(yīng)時(shí)而出。為了充分表現(xiàn)出公立醫(yī)院的公開、透明性，醫(yī)院應(yīng)健全信息披露機(jī)制以及提供信息反饋渠道，減少信息不對稱帶來的麻煩，保障醫(yī)院與群眾良好的和諧關(guān)系。

（五）完善內(nèi)部控制的監(jiān)督機(jī)制

以風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)對目標(biāo)為切入點(diǎn)，完善的內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制應(yīng)具備三道防線。第一道防線是直接負(fù)責(zé)開展風(fēng)險(xiǎn)防控工作的部門，即涉及一線業(yè)務(wù)的部門和行政管理部門。第二道防線需要確保風(fēng)險(xiǎn)管理工作得到落實(shí)，應(yīng)當(dāng)由專門的風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)部控制管理委員會構(gòu)成。內(nèi)部控制建設(shè)和完善工作的持續(xù)推動，離不開獨(dú)立監(jiān)督和檢查作業(yè)，即第三道防線的作用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全獨(dú)立的監(jiān)督和評價(jià)職能，包括紀(jì)檢監(jiān)察、內(nèi)部審計(jì)等，完善其工作標(biāo)準(zhǔn)和流程，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的閉環(huán)管理。三道防線各司其職，相互結(jié)合，共同發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)防控作用。

（六）建立醫(yī)院內(nèi)部控制手冊

根據(jù)醫(yī)院外部環(huán)境、發(fā)展階段、業(yè)務(wù)規(guī)模等因素，通過一系列的標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)和流程設(shè)計(jì)，將每一個(gè)內(nèi)部控制要求融合貫徹到各經(jīng)濟(jì)活動之中，用規(guī)范的制度來約束權(quán)力，逐步建立健全權(quán)力運(yùn)行的制約和監(jiān)督體系，建立符合本單位實(shí)際的內(nèi)控操作手冊。

（1）梳理各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動的業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，系統(tǒng)分析業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略，運(yùn)用內(nèi)控的防線機(jī)制，使內(nèi)控手冊成為防腐的有效手段。

（2）重新審視和梳理現(xiàn)行的各項(xiàng)管理制度，進(jìn)一步完善和創(chuàng)新管理機(jī)制，優(yōu)化管理措施，全面提升內(nèi)部管理水平。

（3）樹立正確的內(nèi)控管理理念，增強(qiáng)職工的風(fēng)險(xiǎn)管理意識，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為全員的共識和自覺行為，促進(jìn)單位建立系統(tǒng)、規(guī)范、高效的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。

三、結(jié)論與展望

當(dāng)前，基于制度基礎(chǔ)以及風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的內(nèi)部審計(jì)理念，在不同行業(yè)得以應(yīng)用。另外，伴隨著醫(yī)療行業(yè)市場化的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引進(jìn)了民營資本，由于規(guī)模與范圍的不斷擴(kuò)大，使得醫(yī)院經(jīng)營管理活動中存在的問題日益突出。因此，急需醫(yī)院經(jīng)濟(jì)監(jiān)管的實(shí)時(shí)監(jiān)督。健全醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度，并在醫(yī)院相應(yīng)的建立起內(nèi)控評價(jià)和審計(jì)監(jiān)督機(jī)制，有利于減少醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，為公立醫(yī)院改革保駕護(hù)航。

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