讀懂房顫

錢 琦

生活中，心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見(jiàn)的心律失常之一，在高血壓病、心力衰竭、冠心病、瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病及老年人等人群中發(fā)病率明顯增加。近幾十年來(lái)，隨著瓣膜性心臟病發(fā)病率的顯著降低，由其導(dǎo)致的房顫也大為減少，而高血壓病成為目前房顫最常見(jiàn)的原因。老年房顫患者中部分是心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速期表現(xiàn)。大量飲酒、吸煙會(huì)增加房顫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其他誘因包括勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張、攝入咖啡因、缺氧、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染及某些藥物的影響等。部分房顫還可見(jiàn)于65歲以下、無(wú)任何基礎(chǔ)心臟疾病和房顫觸發(fā)因素的個(gè)體，稱為孤立性或特發(fā)性房顫，這種情況在臨床上并不少見(jiàn)。

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)房顫患病率為0.77%～1.03%，潛在的房顫患者多達(dá)1000萬(wàn)人。更令人震驚的是，我國(guó)房顫患病率呈逐年上升趨勢(shì)，近10年間我國(guó)房顫年患病率上升了20倍。無(wú)論男性還是女性，我國(guó)60歲以上人群的房顫終生風(fēng)險(xiǎn)均高于西方人群。

房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率偏快且節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則，有時(shí)可達(dá)100～160次/分，甚至更高。房顫的癥狀多種多樣，主要取決于有無(wú)器質(zhì)性心臟病、心功能基礎(chǔ)、心室率快慢及發(fā)作形式等。特發(fā)性房顫和心室率不快時(shí)可無(wú)癥狀，反之可有心慌、胸悶、氣短、頭暈、乏力等癥狀，有些患者還合并有大汗、小便增多等植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。心跳特別快的患者可以出現(xiàn)血壓下降、心功能不全等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性肺水腫、心絞痛或心源性休克等。部分陣發(fā)性房顫患者在心跳由房顫自動(dòng)恢復(fù)為竇性心律時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心跳減慢甚至心臟暫時(shí)停跳的情況，如果2～3秒鐘沒(méi)有心跳出現(xiàn)，患者會(huì)發(fā)生眼前發(fā)黑，甚至短暫的意識(shí)喪失，以致暈倒在地。還有部分患者可無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，但房顫的危害依然存在，此類患者多在體檢或腦卒中發(fā)生時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。

2012年中國(guó)房顫專家結(jié)合歐洲心房顫動(dòng)分類，將房顫分為首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)期持續(xù)性房顫及永久性房顫。此外，基于臨床應(yīng)用需要，還有急性房顫、孤立性房顫和無(wú)癥狀性房顫等命名。

血液在心腔內(nèi)容易形成血栓，血栓移行到大腦可導(dǎo)致卒中，房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增高5倍；房顫可使心臟血流灌注減少20%～30%，可能引發(fā)充血性心力衰竭。房顫并發(fā)卒中和充血性心力衰竭是降低該類患者生活質(zhì)量的主要因素。

采用人群干預(yù)和高危人群預(yù)防相結(jié)合的策略，強(qiáng)調(diào)人群健康生活方式（如戒煙限酒、低鹽、低糖和低脂飲食、適度增加體力活動(dòng)及健康的心理狀態(tài)）、更好地控制心血管危險(xiǎn)因素（如超重和肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停及心力衰竭），可預(yù)防房顫的發(fā)生與發(fā)展。

房顫急性期處理應(yīng)個(gè)體化，主要應(yīng)考慮房顫發(fā)病誘因、有無(wú)其他合并癥、生命體征是否穩(wěn)定、房顫發(fā)作的持續(xù)時(shí)間等，旨在防止血栓栓塞事件、迅速改善心臟功能和緩解患者的癥狀。治療期間應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的處置。特別需要關(guān)注的問(wèn)題是，強(qiáng)烈推薦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝治療。對(duì)于房顫患者，包括陣發(fā)性房顫患者，應(yīng)使用基于危險(xiǎn)因素的方法評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，而不是分為低、中、高危人群。建議在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下使用相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)初步確定“低卒中風(fēng)險(xiǎn)”患者的簡(jiǎn)單的臨床卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。低風(fēng)險(xiǎn)患者通常是指年齡小于65歲的孤立性房顫患者，無(wú)論性別如何。有無(wú)房顫相關(guān)的臨床癥狀不影響抗凝治療的決策過(guò)程。建議對(duì)充血性心力衰竭/左心功能不全、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血/血栓史、血管疾病、年齡65～74歲、女性中的非性別卒中危險(xiǎn)因素者進(jìn)行卒中預(yù)防。同時(shí)，建議對(duì)于所有房顫患者在每次隨診時(shí)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并應(yīng)首先關(guān)注潛在可改變的出血危險(xiǎn)因素，包括未控制的高血壓、服用維生素K拮抗劑不穩(wěn)定的患者、過(guò)量飲酒、抗凝的同時(shí)使用非甾體類消炎藥或阿司匹林、出血傾向。使用相關(guān)的出血評(píng)分來(lái)解決可改變的出血危險(xiǎn)因素。對(duì)于房顫患者，反對(duì)單純使用抗血小板治療（如阿司匹林）進(jìn)行卒中預(yù)防，無(wú)論卒中風(fēng)險(xiǎn)如何。對(duì)于符合口服抗凝藥物適應(yīng)證的房顫患者，建議優(yōu)選新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群或利伐沙班等），其次可選維生素K拮抗劑（如華法令），部分患者還可接受左心耳封堵術(shù)。

適時(shí)實(shí)施節(jié)律控制與室率控制。根據(jù)患者的癥狀和房顫發(fā)作情況，個(gè)體化選擇節(jié)律控制或室率控制策略。轉(zhuǎn)律治療除藥物之外，電復(fù)律為有效手段。節(jié)律控制的藥物選擇，安全性要?jiǎng)儆谟行?。選擇性的房顫射頻消融術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律的治療尚不甚完美，非一類適應(yīng)證推薦。合并5秒鐘以上心跳停頓的房顫患者安裝永久型心臟起搏器時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌控適應(yīng)證與起搏器類型。房顫發(fā)病或隱或顯，誘發(fā)因素多，患病群體廣，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、威脅人類的健康水平，需要及時(shí)診治。最為重要的是做好抗凝治療和節(jié)律控制與室率控制，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。