白東海 孔令新△ 劉 昆 王艷云 張南南 馬新童 方 靜

膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病[1]，是引起成人腎病綜合征最常見的組織病理學(xué)類型之一。膜性腎病患者急性腎損傷的發(fā)病率高，常見誘因?yàn)楦腥?、高血壓，表現(xiàn)為腎病綜合征的患者更容易出現(xiàn)急性腎損傷，老年、基礎(chǔ)病多的患者預(yù)后較差。膜性腎病病程長，容易發(fā)生急性腎損傷，可發(fā)展為慢性腎臟病甚至導(dǎo)致死亡。本研究回顧性分析了我院膜性腎病患者的病情資料，篩檢出急性腎損傷患者，分析其發(fā)病年齡、誘因、基礎(chǔ)疾病、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等情況，以了解膜性腎病患者發(fā)生急性腎損傷的發(fā)生演變規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2006年10月—2017年12月在房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)腎穿刺病理檢查明確診斷為膜性腎病的137例患者。其中男性71例，女性66例；年齡15～82歲，平均(54.52±13.8)歲。其中特發(fā)性膜性腎病40例，不典型膜性腎病90例，繼發(fā)性膜性腎病7例(均為膜型乙肝病毒相關(guān)性腎病)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)王海燕主編的《腎臟病臨床概覽》[2]制定急性腎損傷的定義和分期。急性腎損傷定義：48 h內(nèi)血肌酐上升≥0.3 mg / dl(26.5 μmol/L)或較原先水平增高50%和(或)尿量<0.5 ml/(kg·h)，時(shí)間大于6 h(排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài))。急性腎損傷分期：1期：血清肌酐升高0.3 mg/dl或相對(duì)升高≥50%，或尿量<0.5 ml/(kg·h)，時(shí)間大于6 h；2期：血清肌酐相對(duì)升高200%～300%，或尿量<0.5 ml/(kg·h)，時(shí)間大于12 h；3期：血清肌酐相對(duì)升高>300%，或在≥4 mg/dl基礎(chǔ)上再急性升高≥0.5 mg/dl，或少尿(<0.3 ml/(kg·h))，大于24 h，或無尿大于12 h。

1.3 研究內(nèi)容記錄患者年齡篩檢出急性腎損傷患者，分析其發(fā)病年齡、誘因、基礎(chǔ)疾病、腎病綜合征的影響、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等情況。

1.4 預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者生存狀態(tài)和血肌酐水平判斷患者的預(yù)后和腎功能預(yù)后[3]。腎功能預(yù)后分為完全恢復(fù)(出院時(shí)血肌酐值低于基線值或正常高值)、部分恢復(fù)(出院時(shí)血肌酐值低于最高值的75%但仍高于基線值或正常高值)、未恢復(fù)(出院或死亡時(shí)血肌酐值高于最高值的75%或依賴腎臟替代治療)。未完全恢復(fù)是指部分恢復(fù)與未恢復(fù)的總和。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況共有19例患者在膜性腎病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性腎損傷，占研究對(duì)象(137例)的13.9%。男性12 例,女性7例；年齡26～82歲,平均(59.74±15.86)歲(表1)。其中特發(fā)性膜性腎病6例，不典型膜性腎病13例。分期：急性腎損傷1期12例，急性腎損傷2期5例，急性腎損傷3期2例。

表1 年齡分布情況 (例，%)

2.2 病因分析感染13例(68.4%)，其中肺部感染11例(57.9%)，肺結(jié)核1例(5.3%)，下肢淋巴管炎1例(5.3%)；高血壓9例(47.4%)，其中惡性高血壓1例(5.3%)；血糖控制不佳2例(10.5%)；前列腺增生所致尿潴留1例(5.3%)；心衰1例(5.3%)。見表2。

表2 急性腎損傷病因分析 (例，%)

2.3 腎病綜合征19例患者中，發(fā)生急性腎損傷時(shí)14例(73.7%)為腎病綜合征，5例(26.3%)為非腎病綜合征。見表3。

表3 腎病綜合征 (例，%)

2.4 預(yù)后分析7例(36.8%)完全恢復(fù)，6例(31.6%)部分恢復(fù)，6例(31.6%)未恢復(fù)。未恢復(fù)患者中有1例進(jìn)入透析，4例死亡。這5例患者的共同特點(diǎn)：均為老年人，年齡68～75歲，平均年齡為70.4歲；基礎(chǔ)病多，均有冠心病、高血壓等疾病。見表4。

表4 預(yù)后分析 (例，%)

3 討論

3.1 膜性腎病容易出現(xiàn)急性腎損傷我們研究發(fā)現(xiàn)膜性腎病患者發(fā)生急性腎損傷的發(fā)病率為13.9%，而2000年—2014年發(fā)表的有關(guān)中國急性腎損傷的研究調(diào)查顯示，我國綜合性醫(yī)院住院患者的急性腎損傷發(fā)病率為0.12%～3.19%[3]。2013年一項(xiàng)包括全國22個(gè)省共44家醫(yī)院參與的急性腎損傷流行病學(xué)調(diào)查顯示，急性腎損傷的檢出率為0.99%[4]?？梢娔ば阅I病基礎(chǔ)上發(fā)生急性腎損傷的發(fā)病率遠(yuǎn)高于急性腎損傷的總發(fā)病率。至于其原因，可能與膜性腎病患者低蛋白血癥、水腫、免疫力低下、感染、長期用藥、腎臟功能脆弱有關(guān)。中醫(yī)學(xué)方面，膜性腎病病程長，不易治愈，患有此病，痼疾不除，則耗傷正氣，導(dǎo)致正氣不足，正虛不能抗邪，新感風(fēng)、熱、痰、飲、水、濕、食、瘀等邪氣，則出現(xiàn)種種變證、壞證。正如《素問·評(píng)熱病論》所言：“邪之所湊，其氣必虛”?！鹅`樞·百病始生》指出:“風(fēng)雨寒熱，不得虛,邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形,兩虛相得,乃客于形?！闭龤馔?，邪不傷身，方能避免患病。故膜性腎病患者平素需顧護(hù)正氣，慎起居，避風(fēng)寒，清淡飲食，從而降低急性腎損傷的發(fā)生幾率。

3.2 膜性腎病發(fā)生急性腎損傷的誘因多為感染、高血壓我們通過研究分析發(fā)現(xiàn)，感染是導(dǎo)致膜性腎病發(fā)生急性腎損傷的首要因素，占73.7%。其次為高血壓，占47.4%。這也在其他醫(yī)家研究里得到了證實(shí)。劉笑芬等[4，5]通過研究發(fā)現(xiàn)感染可作為誘因而引發(fā)急性腎衰竭,占16.7%。張慶康[6]研究后指出誘發(fā)急性腎損傷的最常見因素是惡性高血壓(30.2%)、嚴(yán)重感染(25.6%)以及應(yīng)用腎損害藥物(20.9%)。感染作為誘發(fā)急性腎損傷的一個(gè)主要因素，其機(jī)制[5]考慮可能為感染時(shí),失水明顯增加、外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降,再加上感染本身可引起變態(tài)反應(yīng)性急性間質(zhì)性腎炎,最終發(fā)生急性腎損傷。膜性腎病，常免疫力低下，或服用激素、免疫抑制劑，故導(dǎo)致感染發(fā)病率增加，而感染反過來加重膜性腎病病情。高血壓是膜性腎病患者常見的并發(fā)癥,而高血壓本身能加劇腎功能的損害,尤其是惡性高血壓能導(dǎo)致腎小動(dòng)脈、腎小球纖維素樣壞死,使膜性腎病患者在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生急性腎損傷。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，西醫(yī)所言感染常為外感邪氣所致。外邪侵襲，若治療不及時(shí)，則邪氣內(nèi)舍于腎，影響腎臟水液代謝功能，出現(xiàn)腎臟疾病。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“勇而勞甚，則腎汗出；腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為浮腫。本之于腎，名曰風(fēng)水?！盵7]“風(fēng)從北方來，名曰大剛風(fēng)，其傷人也，內(nèi)舍于腎”[8]。所以膜性腎病患者需慎起居，避風(fēng)寒邪氣。

3.3 基礎(chǔ)病多的老年患者預(yù)后較差我們通過研究發(fā)現(xiàn)，膜性腎病患者發(fā)生急性腎損傷后，7例(36.8%)完全恢復(fù)，6例(31.6%)部分恢復(fù)，6例(31.6%)未恢復(fù)。未恢復(fù)患者中有1例進(jìn)入透析，4例死亡。這5例患者的共同特點(diǎn)：均為老年人，年齡68～75歲，平均年齡為70.4歲；基礎(chǔ)病多，均有冠心病、高血壓等疾病。申嬡文等[3]研究278例急性腎損傷患者后指出：年齡和急性腎損傷分期是腎性急性腎損傷患者腎功能預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大、急性腎損傷分期越高，腎功能恢復(fù)就越差。主要原因?yàn)槔夏昊颊呷菀滓驍z入少而出現(xiàn)有效血容量不足，同時(shí)合并心肺基礎(chǔ)疾病較多，其心、肺功能的狀態(tài)直接影響腎臟的血供和氧供。楊云華等[9]對(duì)79例慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性腎損傷患者研究后認(rèn)為老年急性腎損傷患者合并慢性基礎(chǔ)疾病的比率高,急性腎損傷并發(fā)癥多,易出現(xiàn)多器官功能障礙,預(yù)后差,病死率高。膜性腎病的老年患者若出現(xiàn)急性腎損傷，病情不易恢復(fù)，預(yù)后較差。我們應(yīng)當(dāng)重視發(fā)生急性腎損傷的老年患者，一是加強(qiáng)宣教，避免發(fā)生急性腎損傷；二是發(fā)生急性腎損傷后積極治療，降低病死率。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為年老之人，多臟腑功能虛弱,陰陽失調(diào),精血耗損?！肚Ы鹨矸健ゐB(yǎng)老大例》指出[10]:“人五十以上,陽氣日衰,損與日至,心力漸退,忘前失后,興居怠墮”。《顧松園醫(yī)鏡》指出[11]:“年力俱衰,真陰內(nèi)乏,不能滋養(yǎng)營衛(wèi),漸至衰羸”。若有外邪入侵,常人尚無妨礙,而老年人因正不勝邪則有可能出現(xiàn)重病大病。所以針對(duì)老年人患病問題，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為防病重于治病，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[12]所言“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕”。老年患者需調(diào)暢情志、樂觀向上、精神內(nèi)守、飲食清淡、適量活動(dòng)，達(dá)到“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”的目的，降低患病率。

3.4 腎病綜合征患者更容易發(fā)生急性腎損傷我們研究分析發(fā)現(xiàn)，在這19例患者中，發(fā)生急性腎損傷時(shí)14例(73.7%)為腎病綜合征，5例(26.3%)為非腎病綜合征?？梢娨阅I病綜合征為主要表現(xiàn)的膜性腎病更容易出現(xiàn)急性腎損傷。原發(fā)性腎病綜合征并急性腎衰竭并不少見,發(fā)病率國內(nèi)外報(bào)道為2.1%～8.8%[13]，鄭育等[14]指出1992年—2002年收治的腎病綜合征合并急性腎衰竭26 例,占同期原發(fā)性腎病綜合征住院病例的4.2%。腎病綜合征并發(fā)急性腎損傷機(jī)理目前仍不清楚,可能與下列因素有關(guān)[15]：1)低血容量:患者嚴(yán)重的低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓下降,組織間隙漿膜腔大量積液,有效循環(huán)血容量減少,致腎灌注及腎小球?yàn)V過率下降,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),入球小動(dòng)脈收縮,進(jìn)一步減少腎小球?yàn)V過率,在此基礎(chǔ)上強(qiáng)利尿劑的使用和(或)失血、失水將加劇上述反應(yīng)。2)腎間質(zhì)水腫:低蛋白血癥致腎間質(zhì)水腫,壓迫腎小管,致管腔狹窄,閉塞,腎小球囊內(nèi)壓力升高,致腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步下降。受壓迫的腎小管上皮細(xì)胞壞死,脫落,也加重腎小管阻塞。3)腎小管內(nèi)管型形成:大量的尿蛋白漏出,蛋白質(zhì)在酸性尿液及尿流緩慢時(shí)可形成蛋白管型,部分患者紅細(xì)胞管型、壞死脫落的小管細(xì)胞及細(xì)胞碎片也可引起或加重堵塞腎小管。對(duì)于腎病綜合征患者，需注意避免感冒，注意適當(dāng)利尿，積極治療，及時(shí)緩解病情，避免腎毒性藥物。

3.5 中醫(yī)藥治療的思考我院作為中醫(yī)醫(yī)院，發(fā)生急性腎損傷的膜性腎病病人，均采取中西醫(yī)結(jié)合治療，治療后7例(占36.8%)患者完全恢復(fù)，6例(占31.6%)患者部分恢復(fù)，療效滿意。我們認(rèn)為膜性腎病患者發(fā)生急性腎損傷為中醫(yī)的變證壞證，治療上應(yīng)遵從“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治原則。我們?cè)谥委熒现匾暿枥訇柸?，常選用小柴胡湯加減治療?！端貑枴れ`蘭秘典論》指出：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》指出：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”?？梢娙故峭ㄐ性?dú)夂退冗\(yùn)行的通道，三焦氣化功能正常，才能保證水液代謝正常。少陽為樞，居于半表半里之間，它能轉(zhuǎn)輸內(nèi)外，為人身陰陽氣機(jī)升降出入開闔的樞紐，正如《素問·陰陽離合論》所言：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，三經(jīng)者，不得相失”?，F(xiàn)代多位著名腎臟病學(xué)家亦重視疏利少陽三焦治療腎臟疾病。如陳以平教授[16]提出“斡旋三焦”法治療腎臟疾病，她采用多種治療手段如“通調(diào)水道，調(diào)暢氣機(jī)，益氣活血，清熱利濕”等，促使三焦氣化歸常，最終達(dá)到治療腎病的目的。黃文政教授[17]則重視疏利少陽治療腎臟疾病，他常通過疏利少陽三焦，使氣機(jī)得以樞轉(zhuǎn)，臟腑功能得以協(xié)調(diào)，從而恢復(fù)人體內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡。急性腎損傷臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病及上、中二焦脾肺兩臟，病深者漸入下焦損及肝腎。而少陽作為樞機(jī)，對(duì)于腎之氣化、肺之宣肅、一身之氣、水、火的升降出入具有重要意義。少陽樞機(jī)不利，則可致臟腑功能失調(diào)、三焦水道不利，生為水腫、尿血、癃閉等證。疏利少陽三焦，可使水液氣化恢復(fù)正常，達(dá)到治病目的。