魏小華,唐薦,廖志峰,劉世峰
(東莞市第八人民醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,廣東 東莞 523325)
移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折(displaced intra-articular calcaneus fractures,DIACFs)類型約占成人跟骨骨折的75%[1]。該類骨折對(duì)于患者是一種潛在的致殘因素,而其治療對(duì)于骨科醫(yī)生來(lái)講是一種較大的挑戰(zhàn)。目前跟骨的測(cè)量應(yīng)用較多的是對(duì)跟骨側(cè)位X線片的測(cè)量,可用于檢查骨折及移位情況和關(guān)節(jié)面的完整性,尤其是后、中距下關(guān)節(jié)。并可測(cè)量跟骨長(zhǎng)、高,尤其重要的是測(cè)量B?hler角[3]及Gissane角,可評(píng)判骨折嚴(yán)重程度。故如何精確地對(duì)跟骨解剖學(xué)測(cè)量具有十分重要的意義。本研究提出側(cè)位片評(píng)價(jià)跟骨后關(guān)節(jié)面骨折跟骨高度的一種新角度,即W角,該角度由跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)分別與跟骨結(jié)節(jié)突及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)連線構(gòu)成。
1.1 W角的提出 收集2016年6月至2018年3月患者51例共55患足,納入標(biāo)準(zhǔn):a)年齡18~60歲;b)跟骨后關(guān)節(jié)面骨折且移位>2 mm;c)單純閉合性移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折且患足無(wú)多發(fā)外傷;d)檢查需包含患足側(cè)位片及CT檢查。測(cè)量55患足跟骨骨折CT檢查上7個(gè)點(diǎn)的移位情況并記錄(見(jiàn)表1)。
統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)移位次數(shù)最多的點(diǎn)為跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn),移位頻率為98.2%;而出現(xiàn)移位次數(shù)最少的點(diǎn)為跟骨結(jié)節(jié)突、跟骨結(jié)節(jié)最低點(diǎn)及跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn),移位頻率均為5.5%。根據(jù)以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果,考慮到較多跟骨結(jié)節(jié)最低點(diǎn)存在骨質(zhì)增生情況(如跟骨骨刺等)影響測(cè)量精度,提出側(cè)位片評(píng)價(jià)跟骨后關(guān)節(jié)面骨折跟骨高度的一種新的角度,即W角,該角度由跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)分別與跟骨結(jié)節(jié)突及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)連線構(gòu)成。
1.2 正常跟骨患者 選入2017年6月至2018年3月于我院住院且已行跟骨側(cè)位X線片檢查的患者79例共84足,納入標(biāo)準(zhǔn):a)年齡18~60歲;b)因非足部疾患住院。
1.3 跟骨后關(guān)節(jié)面骨折移位患者 選入2016年6月至2018年3月于我院住院治療的跟骨后關(guān)節(jié)面骨折移位患者48例共50患足,納入標(biāo)準(zhǔn):a)年齡18~60歲;b)跟骨后關(guān)節(jié)面骨折且移位>2 mm;c)單純閉合性移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折且患足無(wú)多發(fā)外傷;d)檢查包含患足側(cè)位片及跟骨CT檢查。
表1 跟骨后關(guān)節(jié)面骨折7個(gè)點(diǎn)移位頻率情況
84個(gè)正常足部側(cè)位X線片中,跟骨B?hler角21.2°~44°,平均(33.2±5)°;W角23.3°~41.4°,平均(33.4±3.7)°;兩者角度值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明正常跟骨的側(cè)位片中,跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)突的連線及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線基本平行(見(jiàn)圖1)。
50個(gè)患足移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折側(cè)位X線片中,跟骨B?hler角-24.5°~28.9°,平均(7.3±12.3)°;W角0.3°~35.2°,平均(22±6.7)°;兩角度值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明在移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者中,跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)突的連線及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線常成角(見(jiàn)圖2)。
圖1 正常跟骨側(cè)位片中B?hler角與W角角度值大致相等,跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)突的連線及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線基本平行
圖2 移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折中,跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)突的連線及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線成角
根據(jù)以上統(tǒng)計(jì)分析,提出一種新的側(cè)位X線片評(píng)估跟骨骨折的角度——W角,由跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)分別與跟骨結(jié)節(jié)突及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)連線構(gòu)成,該角度可較精確反應(yīng)移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折中后關(guān)節(jié)面塌陷程度;正常跟骨側(cè)位X線片中,跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)突的連線及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線大致平行,而在涉及到跟骨后關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折中,這兩條線向前成角。
B?hler角由B?hler Lorenz在1931年提出[3],臨床上B?hler角常被用作判斷跟骨骨折嚴(yán)重程度及跟骨骨折治療效果的重要指標(biāo)[4]。B?hler角減小表明跟骨承重面及后關(guān)節(jié)面有壓縮、下陷。張英澤等[5]研究表明術(shù)前B?hler角與跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折損傷嚴(yán)重程度存在相關(guān)性,但是在諸項(xiàng)參數(shù)中,僅術(shù)后B?hler角與患足功能有相關(guān)性。也有研究[6]認(rèn)為負(fù)的B?hler角或跟骨壓縮角常遺留后遺癥,導(dǎo)致跟骨骨折患者后期生活質(zhì)量下降,預(yù)示患者預(yù)后不良。而對(duì)于B?hler角的復(fù)原與提高臨床預(yù)后之間存在怎么樣的關(guān)聯(lián)性,研究者們的觀點(diǎn)并不一致,有部分學(xué)者認(rèn)為B?hler角與骨折的嚴(yán)重程度及預(yù)后無(wú)明確相關(guān)性[7]。Ibrahim等[8]曾發(fā)表一篇關(guān)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)錯(cuò)位骨折分別性保守治療與手術(shù)治療,將其進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,并隨訪所有病例15年,據(jù)此得出結(jié)論:跟骨的功能復(fù)位與相應(yīng)的B?hler角度之間沒(méi)有必然的相互關(guān)系。Otero[9]建議謹(jǐn)慎應(yīng)用B?hler角來(lái)制定移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折治療策略,因B?hler角在不同醫(yī)生測(cè)量中差異較大。更有研究[10]認(rèn)為在跟骨骨折患者隨訪中,手術(shù)組和保守治療組中所測(cè)量的B?hler角和最后的功能預(yù)后結(jié)果不存在相互關(guān)系。
在正常跟骨中,W角與B?hler角基本相等,而在移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者中,W角與B?hler角不等,說(shuō)明其減小程度不一致。分析其主要原因:a)B?hler角為跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)與跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)的連線及跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)的連線。而在移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折中,較多病例存在跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)處骨折移位,故導(dǎo)致B?hler角不能精確反應(yīng)跟骨后關(guān)節(jié)面高度變化可能;b)在跟骨后關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折中,跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)構(gòu)成B?hler角兩條線的相交點(diǎn),而在W角中,跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)是構(gòu)成W角邊線上點(diǎn),故在跟骨后關(guān)節(jié)面高度降低相同程度條件下,B?hler角度數(shù)改變是W角的兩倍;c)在正常跟骨側(cè)位X線片上,存在部分跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)解剖學(xué)變異,這會(huì)導(dǎo)致側(cè)位X線片上跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)存在高度上的變化。導(dǎo)致正常B?hler角變化幅度較大。而在對(duì)正常跟骨及移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的實(shí)際測(cè)量值,W角標(biāo)準(zhǔn)差較B?hler角標(biāo)準(zhǔn)差小,說(shuō)明在反應(yīng)跟骨骨折關(guān)節(jié)面粉碎移位程度上,W角數(shù)值較B?hler角穩(wěn)定。
在正常跟骨側(cè)位X線片中,跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)突的連線及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線基本平行,而在移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者中,這兩條線成角,分析原因?yàn)楦乔瓣P(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)突的連線在移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折中移位較少,而跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)移位頻率較高,且兩點(diǎn)的移位程度不同,故導(dǎo)致該兩條線向前成角。因此該兩條線是否相交成角可作為判斷跟骨骨折及骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后復(fù)位程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。在評(píng)估移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折后關(guān)節(jié)面塌陷程度的應(yīng)用中,W角精確度較高,但其在臨床中的應(yīng)用前景及能否解決B?hler角所面臨的問(wèn)題,還需要進(jìn)一步研究。