李衛(wèi)平，荀傳輝，盛偉斌，郭海龍

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830054)

發(fā)展中國(guó)家結(jié)核病不僅處于高發(fā)狀態(tài)，同時(shí)也是非創(chuàng)傷性致癱原因。2010—2011年新疆肺結(jié)核患病率均高于2010年全國(guó)肺結(jié)核調(diào)查的患病率[1]。由于大多數(shù)脊柱結(jié)核早期病變局限、椎體破壞輕微，經(jīng)保守抗結(jié)核藥物治療、充分休息、合理營(yíng)養(yǎng)均可取得良好的臨床療效[2]。若椎體骨質(zhì)破壞加重，造成椎體不穩(wěn)，脊柱后凸畸形，椎旁大量寒性膿腫，脊髓壓迫出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)均應(yīng)積極行手術(shù)干預(yù)，合理的手術(shù)方案12也是提高治愈率的關(guān)鍵。本文通過(guò)總結(jié)我科2015年12月至2017年1月接受前路病灶清除同種異體骨植骨融合術(shù)聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)?8例多節(jié)段或跳躍性胸腰椎結(jié)核患者資料，回顧性分析其短期療效及并發(fā)癥，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例患者，男17例，女11例；年齡18～78歲，平均(44.25±16.6)歲。L1～54例，T7～93例，L4～S13例，T9～115例，T6、T8、T91例，T11～L1、L3～41例，L3～4、S11例，T8～104例，L1、L3、L41例，T12～L25例。隨訪時(shí)間至少為12個(gè)月。單側(cè)椎旁膿腫5例，雙側(cè)椎旁膿腫3例。脊髓損傷按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(Amenican spinal injury association，ASIA)分級(jí)，B級(jí)14例，C級(jí)12例，D級(jí)2例?；颊叩娜丝趯W(xué)資料及基線資料的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)前術(shù)后收集的影像學(xué)資料，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)具有可比性。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核病灶集中于下胸椎及腰椎；病變累及3個(gè)或3個(gè)以上椎節(jié)(2個(gè)運(yùn)動(dòng)單元)伴大量膿腫、神經(jīng)損害；脊柱后凸角度≤20°；多節(jié)段脊柱結(jié)核類(lèi)型為連續(xù)型和非連續(xù)型(跳躍型)。

手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核病灶集中于上胸椎及以上；單節(jié)段結(jié)核；長(zhǎng)期臥床，一般狀況差，耐受力低；脊柱后凸角度>20°。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核2～4周，結(jié)核中毒癥狀減輕，患者血沉下降，排除心、肺疾病后行手術(shù)治療。血沉不能作為判定手術(shù)時(shí)機(jī)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，有些患者結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重，血沉下降緩慢，為了盡快控制病情，可以在血沉有明顯下降趨勢(shì)時(shí)進(jìn)行手術(shù)，不一定局限于紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)在40～60 mm/h或化療滿3周后方可行手術(shù)治療[3]。

1.2.2 前路病灶清除植骨融合術(shù) 全麻下患者取健側(cè)臥位，由膿腫、骨質(zhì)破壞者或嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)入。沿肋骨走行作斜切口，切除1～2根肋骨后切開(kāi)膈肌在肋膈角的附著部，胸膜外側(cè)前方顯露。切斷膈肌角時(shí)胸膜反折處用“花生米”鈍性分離，避免損傷胸膜。腰椎采用平臥位，常規(guī)作腹部倒“八”字斜切口，腹膜外前路顯露。將椎旁死骨、膿液、干酪樣物質(zhì)、病變侵犯的椎間盤(pán)組織及壞死的、炎性肉芽組織徹底清除。徹底清除對(duì)側(cè)病灶，對(duì)其中破壞嚴(yán)重的病變椎體予以大部或完整切除。病變累及3個(gè)及3個(gè)以上椎體者切除2個(gè)病椎。標(biāo)本常規(guī)送病理檢查再次得到微生物學(xué)確診[4]。椎管充分減壓，撐開(kāi)、松解椎體間攣縮帶(注意避免過(guò)度用力，以防止損傷脊髓神經(jīng)、大血管)，病變切除部位常規(guī)置入鏈霉素干粉1～2 g。放平腰橋，準(zhǔn)確測(cè)量缺損的椎間高度，選用大塊三面皮質(zhì)同種異體骨緊密填塞植入椎體間，其周?chē)妹髂z海綿填塞，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視固定滿意后，沖洗切口，置入胸腔閉式引流或腹腔引流[5]并固定，逐層縫合傷口。

1.2.3 后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) 患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在C型臂X線機(jī)透視下定位病變椎體及椎弓根，并在體表標(biāo)識(shí)。以相應(yīng)固定的椎弓根體表標(biāo)識(shí)點(diǎn)為中心分別作縱形切口，長(zhǎng)約1.5 cm，切開(kāi)深筋膜、鈍性分離椎旁肌，直達(dá)進(jìn)釘點(diǎn)，將穿刺導(dǎo)針穿入椎弓根。透視下確定進(jìn)針?lè)较蚣昂线m深度后沿導(dǎo)針經(jīng)皮植入椎弓根螺釘，將測(cè)量長(zhǎng)度準(zhǔn)確的連接棒根據(jù)胸腰椎正常生理弧度進(jìn)行預(yù)彎后經(jīng)皮植入，并旋轉(zhuǎn)連接桿進(jìn)行矯形。再次經(jīng)C型臂X線機(jī)透視固定滿意后，沖洗切口，逐層縫合并包扎防止污染[4]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后3～5 d拔除引流管(引流量≤50 mL/d)，術(shù)后第1天開(kāi)始在床上坐立并行功能鍛煉，并輔以支具下地行走(術(shù)后佩戴支具3個(gè)月)，且術(shù)后第1天繼續(xù)口服四聯(lián)抗結(jié)核藥物化療，由于術(shù)中病灶處已置入鏈霉素，術(shù)后口服抗結(jié)核藥物12～18個(gè)月(仍需參考血沉值)，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后5～7 d復(fù)查相關(guān)X線片確認(rèn)內(nèi)固定穩(wěn)定無(wú)異常后遵醫(yī)囑離院，囑患者每月復(fù)查ESR、C反應(yīng)蛋白、肝腎功，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查手術(shù)節(jié)段的正側(cè)位X線片、CT或MRI，待血沉連續(xù)三次正常后可停藥[6]。

1.4 隨訪及療效評(píng)價(jià) 對(duì)患者術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，住院天數(shù)，手術(shù)前后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月ESR數(shù)值，X線片上Cobb角(側(cè)位片上受累椎體上方第1個(gè)正常椎體的上緣延長(zhǎng)線與下方第1個(gè)正常椎體下緣延長(zhǎng)線的交角)；融合率(Suk標(biāo)準(zhǔn))；治愈率；術(shù)后1 d、7 d、30 d的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，神經(jīng)功能變化(AISA標(biāo)準(zhǔn))；術(shù)后并發(fā)癥(脊髓神經(jīng)損傷，置釘偏內(nèi)、偏下，內(nèi)臟及大血管損傷，螺釘與導(dǎo)針成角，內(nèi)固定松脫)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

本文采用Suk骨性融合標(biāo)準(zhǔn)判定植骨融合情況，a)堅(jiān)固融合：連續(xù)性骨小梁、屈伸應(yīng)力X線片出現(xiàn)節(jié)段間小于4°的活動(dòng)；b)可能融合：連續(xù)性骨小梁不明確、在相鄰融合節(jié)段間小于4°的活動(dòng)；c)不融合：未見(jiàn)連續(xù)性骨小梁、融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清及屈伸應(yīng)力側(cè)位椎體X線片活動(dòng)度大于4°。

2 結(jié)果

28例患者手術(shù)時(shí)間平均(188.9±32.5)min，術(shù)中出血量平均(599.2±80.3)mL。疼痛VAS評(píng)分術(shù)前平均(3.26±1.01)分，術(shù)后1個(gè)月平均為(1.48±0.75)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同種異體骨28例，術(shù)后可能融合率85.7%，術(shù)后3個(gè)月堅(jiān)固融合率25%，術(shù)后6個(gè)月堅(jiān)固融合率67.9%，12個(gè)月時(shí)融合率92.6%。隨訪期間所有患者的內(nèi)植物均保持安全、有效，無(wú)植入物松動(dòng)、移位。未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷，置釘偏內(nèi)、偏下，內(nèi)臟及大血管損傷，螺釘與導(dǎo)針成角，內(nèi)固定松脫等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)有1例失訪，27例患者術(shù)后ASIA分級(jí)，D級(jí)6例，E級(jí)21例。手術(shù)前后血沉、VAS、Cobb角、術(shù)后其丟失率、矯正率比較見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后血沉、VAS、Cobb角、術(shù)后丟失率、術(shù)后矯正率比較

典型病例為一71歲女性患者，以“腰痛及下肢無(wú)力3個(gè)月”入院，診斷T9～11椎體結(jié)核伴椎旁膿腫，術(shù)前全脊柱正側(cè)位X線片及CT、MRI可見(jiàn)患者胸椎椎體骨質(zhì)破壞，并有大量椎旁膿腫，完善相關(guān)檢查后行一期前路病灶清除大塊三面同種異體骨植骨聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1周復(fù)查全脊柱正側(cè)位X線片可見(jiàn)患者后凸角度糾正，內(nèi)固定位置良好，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查全脊柱正側(cè)位X線可見(jiàn)患者內(nèi)固定位置良好，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查CT及全脊柱正側(cè)位X線片可見(jiàn)患者骨塊出現(xiàn)吸收，術(shù)區(qū)無(wú)復(fù)發(fā)，內(nèi)固定位置良好，術(shù)后16個(gè)月復(fù)查CT及全脊柱正側(cè)位X線片可見(jiàn)患者骨塊融合，內(nèi)固定位置良好(見(jiàn)圖1～3)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示胸椎椎體骨質(zhì)破壞圖2 術(shù)后1個(gè)月正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好圖3 術(shù)后16個(gè)月正側(cè)位X線片示骨塊融合

3 討論

脊柱結(jié)核可以通過(guò)抗結(jié)核藥、支具等保守治療，然而當(dāng)出現(xiàn)多節(jié)段或跳躍性脊柱結(jié)核時(shí)，脊髓神經(jīng)受損、椎旁膿腫、后凸畸形進(jìn)行性加重時(shí)則必須手術(shù)干預(yù)治療[4]。選擇合適的術(shù)式對(duì)成人脊柱結(jié)核進(jìn)行“個(gè)體化”治療，目前爭(zhēng)議較多。目前多節(jié)段或跳躍性胸腰椎結(jié)核手術(shù)方法主要包括：前路、后路、前后聯(lián)合入路，而如何選擇合適的手術(shù)方式目前仍存在爭(zhēng)議[7]。前路病灶清除內(nèi)固定術(shù)能重建脊柱的前、中柱，有效維持脊柱椎間高度，恢復(fù)并增強(qiáng)脊柱的抗彎、抗壓強(qiáng)度，然而前路內(nèi)固定術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性較差；后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)雖可進(jìn)行牢固的固定，有效地矯正后凸畸形，但對(duì)病灶清除，前方結(jié)構(gòu)重建較差。而前路病灶清除聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定可以達(dá)到良好的手術(shù)目的。

3.1 傳統(tǒng)前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù) 前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)能夠徹底清除病灶、重建短節(jié)段脊柱的前、中柱，有效維持脊柱椎間高度，恢復(fù)并增強(qiáng)脊柱的抗彎、抗壓強(qiáng)度，穩(wěn)定脊柱的前屈功能，有效地矯正后凸畸形[8]。但由于應(yīng)力集中于前中兩柱，術(shù)后脊柱旋轉(zhuǎn)或椎間隙增大時(shí)，植骨塊可能會(huì)移動(dòng)、脫出，更容易發(fā)生椎體高度的下降和矯正后凸角度的丟失，并且當(dāng)椎體累及數(shù)目較多、跨越長(zhǎng)節(jié)段、后凸角度大時(shí)，前路支撐力難以達(dá)到后路矯形的效果[9]。

3.2 后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) 后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)，貫穿脊柱三柱、通過(guò)雙側(cè)椎弓根釘棒實(shí)現(xiàn)椎間隙撐開(kāi)和矯形，每側(cè)釘棒承載強(qiáng)度小于前路內(nèi)固定，不易疲勞，抗旋轉(zhuǎn)、抗屈曲能力更強(qiáng)，維持矯形效果更持久，角度丟失也較小[2]。通過(guò)后方有限的操作通道實(shí)現(xiàn)前中柱充分、牢靠的支撐植骨才是一期后路手術(shù)的關(guān)鍵所在[10]。術(shù)后易出現(xiàn)腰椎失敗綜合癥，廣泛肌肉剝離、牽拉、損傷；后方韌帶復(fù)合體破壞，術(shù)后椎旁肌失神經(jīng)性萎縮，造成手術(shù)成功，治療失??；且單純后路切開(kāi)由于暴露范圍有限，不能直視下處理病灶，存在病灶清除不徹底的可能，殘留死腔，尤其是椎體前方病灶清除相對(duì)困難而存在術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)甚至感染性腦脊髓膜炎的隱患；長(zhǎng)節(jié)段大塊植骨困難；手術(shù)經(jīng)后路咬除椎板進(jìn)行病灶清除，不但破壞后柱正常結(jié)構(gòu)，使得脊柱趨于不穩(wěn)，術(shù)中發(fā)生脊髓損傷、術(shù)后硬膜、神經(jīng)根與周?chē)M織黏連風(fēng)險(xiǎn)也較高[2]。

3.3 前路病灶清除聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) 當(dāng)出現(xiàn)連續(xù)多個(gè)椎體破壞時(shí)，由于移植物的跨度超過(guò)2個(gè)間盤(pán)的空間，單純前路的移植物及內(nèi)固定已經(jīng)不能提供預(yù)期的穩(wěn)定、內(nèi)固定作用，此時(shí)需要根據(jù)病椎骨質(zhì)好壞決定后路椎弓根釘置入的節(jié)段位置、置入的數(shù)量，從而增加螺釘?shù)陌殉至?，達(dá)到維持脊柱穩(wěn)定的目的[11]。

胸腰椎結(jié)核椎體破壞嚴(yán)重、穩(wěn)定性差、嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形、椎旁有較大寒性膿腫、流注膿腫以及竇道形成、有脊髓神經(jīng)功能障礙者，脊柱結(jié)核破壞區(qū)域主要集中在前中柱，很少破壞椎弓根、棘突等附件[12]，可采用前路病灶清除植骨融合聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。該手術(shù)術(shù)中對(duì)后方椎旁肌肉及回旋肌等破壞均較小，出血量也較少，術(shù)中透視可給術(shù)者提供合適的椎弓根螺釘入釘點(diǎn)，減少螺釘位置不對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)一期完成微創(chuàng)、畸形矯正、穩(wěn)定重建、減少患者住院時(shí)間、促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，同時(shí)也可達(dá)到預(yù)防體位變換時(shí)植骨脫出及切口深部感染的目的[13]。經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)不直接與病灶接觸，不會(huì)發(fā)生異物反應(yīng)、切口長(zhǎng)期不愈、感染向后方蔓延等風(fēng)險(xiǎn)，并且該術(shù)式遠(yuǎn)期治愈率及融合率均較好，且聯(lián)合抗結(jié)核藥物可以實(shí)現(xiàn)疼痛快速緩解，早期康復(fù)鍛煉[4]，甚至后期骨融合后可將后路經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定去除。

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定初期需面臨術(shù)中輻射暴露較多，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，矯形能力相對(duì)有限，可能損傷周?chē)K器及神經(jīng)等問(wèn)題[13]，但每種技術(shù)的學(xué)習(xí)都需要一個(gè)周期，遵循學(xué)習(xí)曲線規(guī)律，經(jīng)過(guò)不斷的學(xué)習(xí)總結(jié)，均可實(shí)現(xiàn)術(shù)中降低輻射暴露量，明顯縮短手術(shù)時(shí)間的目的。

3.4 本組病例的不足 手術(shù)時(shí)間相較開(kāi)放手術(shù)長(zhǎng)；應(yīng)注重術(shù)后綜合治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；隨訪時(shí)間不足，部分病例還未達(dá)到骨性融合。

綜上所述，脊柱多節(jié)段結(jié)核致畸、致殘程度嚴(yán)重，手術(shù)耐受性差，嚴(yán)格把握手術(shù)指證以及手術(shù)方案是脊柱外科醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題。一期前路病灶清除大塊同種異體三面皮質(zhì)骨支撐植骨聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)不僅可創(chuàng)傷小，矯正畸形，解除神經(jīng)壓迫，患者也可早期康復(fù)，最終病情嚴(yán)重的脊柱結(jié)核患者可通過(guò)盡可能小的切口達(dá)到病灶清除，結(jié)核控制，恢復(fù)脊柱功能等目的，最終以最小的手術(shù)切口獲得最好的手術(shù)效果，讓結(jié)核患者獲得最大益處。