經(jīng)皮球囊擴(kuò)充椎體成型術(shù)治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的臨床觀察*

成建平,牛尚甫

(1.海南西部中心醫(yī)院骨二科, 海南 儋州 571700;2.淮安市腫瘤醫(yī)院,江蘇 淮安 223200)

骨質(zhì)疏松(osteoporosis, OP)是常見(jiàn)的慢性病，其特征為骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞、脆性增加，統(tǒng)計(jì)資料顯示，全世界有2億骨質(zhì)疏松患者，居慢性病第7位[1]。椎體壓縮性骨折是OP嚴(yán)重的并發(fā)癥，美國(guó)的統(tǒng)計(jì)顯示，壓縮性骨折占OP引發(fā)骨折發(fā)病率的50%，而國(guó)內(nèi)超過(guò)50歲婦女的發(fā)病率則達(dá)15%[2]。臨床上對(duì)神經(jīng)損傷的壓縮性骨折傾向于手術(shù)治療，對(duì)無(wú)神經(jīng)損傷的患者常采用非手術(shù)和保守治療為主，但保守治療臥床時(shí)間延長(zhǎng)增加了墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。本研究中我們采用隨機(jī)對(duì)照的研究方式比較了經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)和保守療法治療無(wú)神經(jīng)損傷壓縮性骨折的臨床效果，為無(wú)神經(jīng)損傷壓縮性骨折的臨床治療方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1研究設(shè)計(jì)本研究采用隨機(jī)對(duì)照和盲法評(píng)估的方式設(shè)計(jì)，選取2014年10月至2016年10月在我院治療的OP所致椎體壓縮性骨折的患者進(jìn)行研究，研究設(shè)計(jì)者(第一作者)采用隨機(jī)數(shù)字表按1∶1比例隨機(jī)分組和產(chǎn)生隨機(jī)序列，順序編碼、封入不透光信封，臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)招募患者入組，確認(rèn)符合入組標(biāo)準(zhǔn)無(wú)排除標(biāo)準(zhǔn)后至研究設(shè)計(jì)者處領(lǐng)取隨機(jī)信封，打開(kāi)信封患者被隨機(jī)分入研究組和對(duì)照組。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線、MRI等影像學(xué)檢查確診為壓縮性骨折；②患者無(wú)明顯神經(jīng)損害癥狀；③雙能X線法檢測(cè)骨密度T<-2.5，符合OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；④患者對(duì)研究知情簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性壓縮性骨折；②病變椎體既往接受過(guò)手術(shù)治療；③精神疾病患者，不能配合和理解研究者。

1.3研究方法

1.3.1對(duì)照組患者入院后需臥硬板床2～3月，早期手法整復(fù)，腰部墊枕，口服消炎鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)進(jìn)行改善骨代謝和抗骨質(zhì)疏松藥物治療，腰部墊枕高度逐漸增加，待患者患處疼痛緩解后進(jìn)行功能煅煉，可行飛燕點(diǎn)水法。采用行氣活血、補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨中藥內(nèi)服，配合治療[5]。

1.3.2研究組采用PKP治療，患者術(shù)前完善X線檢查、MRI檢查，對(duì)患者骨折情況進(jìn)行分析和評(píng)估，制訂手術(shù)方案，排除手術(shù)禁忌癥。手術(shù)采用局部麻醉，手術(shù)過(guò)程在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下完成。所有患者均采用單側(cè)椎弓根入路，穿刺針目標(biāo)為椎體前中1/3處，確認(rèn)針尖位置后抽出穿刺針的內(nèi)芯，擴(kuò)展隧道，放入可擴(kuò)展球囊，提高塌陷的椎體，恢復(fù)病椎至一定高度，檢測(cè)復(fù)位滿意后抽出造影劑和球囊，注入調(diào)配好的PMA骨水泥，以骨水泥將至椎體后緣為停止灌注標(biāo)準(zhǔn)，骨水泥完全凝固前抽出穿刺針。術(shù)后3～4 h患者可適度翻身活動(dòng)，如有腰背部疼痛加重，可口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，24 h后患者可通過(guò)硬質(zhì)腰圍保護(hù)下床進(jìn)行適度活動(dòng)，術(shù)后3 d后患者無(wú)特殊并發(fā)癥可出院，出院后采用鮭魚(yú)降鈣素20 g 每天一次進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4觀察指標(biāo)患者均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，治療前(T1)、治療后1 d(T2)、1月(T3)、3月(T4)、6月(T5)對(duì)患者進(jìn)行檢查。①疼痛評(píng)分: 采用視覺(jué)模擬法(VAS)進(jìn)行評(píng)分，以0～10刻度表示疼痛強(qiáng)度，得分越高疼痛程度越高。②日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分[6]分自覺(jué)癥狀和客觀檢測(cè)兩個(gè)部分，得分為0～15分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明恢復(fù)程度越好。③采用傷椎前緣高度(anterior fractured vertebral height,AFVH)代替椎體高度值，取上下椎體前緣平均值作為傷椎前緣高度參照標(biāo)準(zhǔn)，觀察各個(gè)時(shí)段的椎體高度丟失率，術(shù)前與術(shù)后椎體高度的差值為術(shù)后椎體高度丟失率。所有指標(biāo)檢測(cè)均由對(duì)研究分組和治療情況不知情的人員完成。④觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1患者基本情況共納入256例患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各128例患者，研究中2例患者失訪，對(duì)照組3例患者失訪，本研究采用意向性治療分析，所有參與分組的患者均納入最終統(tǒng)計(jì)，患者檢查結(jié)果取最后一次有記錄的結(jié)果，患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2兩組不同治療時(shí)間VAS評(píng)分比較①不同時(shí)間VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=838.129，P=0.000)，兩組VAS評(píng)分均隨治療時(shí)間而降低；②兩組的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2 038.922，P=0.000)，研究組下降程度大于對(duì)照組；③VAS評(píng)分和時(shí)間之間沒(méi)有交互作用(F=0.029，P=0.956)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況比較/n=128

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較分

2.3兩組不同治療時(shí)間JOA評(píng)分比較①不同治療時(shí)間JOA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=938.354，P=0.000)，兩組JOA評(píng)分均隨治療時(shí)間而降低；②兩組的JOA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=28.153，P=0.002)，研究組下降程度大于對(duì)照組；③JOA評(píng)分和時(shí)間之間沒(méi)有交互作用(F=0.165，P=0.873)，見(jiàn)表3。

2.4兩組不同治療時(shí)間椎體高度丟失率比較①不同時(shí)間椎體高度丟失率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=438.354，P=0.000)，兩組椎體高度丟失率均隨治療時(shí)間而降低；②兩組的椎體高度丟失率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.323，P=0.032)，研究組下降程度大于對(duì)照組；③椎體高度丟失率和時(shí)間之間沒(méi)有交互作用(F=0.035，P=0.933)，見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后JOA評(píng)分比較分

表4 兩組椎體高度丟失率比較分

2.5不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)照組患者臥床時(shí)間為(60.33±17.45) d，研究組患者臥床時(shí)間為(3.85±1.24) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=36.4，P<0.001)；研究組出現(xiàn)12例患者有骨水泥滲漏，均無(wú)明顯癥狀，未予特殊治療，并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%；對(duì)照組出現(xiàn)肺部感染8例，泌尿系感染10例，下肢深靜脈血栓形成6例，壓瘡4例，殘留腰背痛8例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.15%。兩組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.769，P<0.001)。

3 討 論

近年來(lái)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)病率逐年提高，在老年人中尤為明顯，椎體壓縮性骨折可導(dǎo)致椎體高度丟失、強(qiáng)度減弱和功能下降，并可影響心、肺等器官的功能，使原有的心血管疾病加重，引發(fā)肺部感染等，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生活質(zhì)量[7]。保守療法是治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎壓縮性骨折的常用方法，其優(yōu)點(diǎn)為硬板床、墊枕、功能煅煉等取材方便、操作簡(jiǎn)單、方法安全有效、治療費(fèi)用低廉，易于被患者接受，但骨質(zhì)疏松導(dǎo)致胸腰椎壓縮性骨折的患者大部分為老年人，體質(zhì)較差，長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可能威脅患者生命。本研究中，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到28.15%，說(shuō)明保守治療在胸腰椎壓縮性骨折的治療中有一定缺點(diǎn)。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，PKP成為治療椎體壓縮性骨折的主要微創(chuàng)術(shù)式，PKP采用經(jīng)皮椎弓根植入導(dǎo)針，球囊抗張后在椎體內(nèi)注射骨水泥，恢復(fù)椎體高度，明顯增加骨骼強(qiáng)度。本研究中我們對(duì)PKP和保守療法治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎壓縮性骨折的效果進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究。

結(jié)果顯示，兩組VAS評(píng)分均隨治療時(shí)間而降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間VAS評(píng)分降低程度差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組下降程度大于對(duì)照組。PKP術(shù)后第1 d患者的VAS評(píng)分和椎體高度丟失率均顯著下降，JOA明顯升高，說(shuō)明PKP治療可快速緩解患者疼痛。椎體高度丟失以及丟失程度與患者術(shù)后腰背部疼痛存在相關(guān)性，通過(guò)球囊擴(kuò)展可最大限度的恢復(fù)椎體高度[8]，有效減少術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生。保守治療在遠(yuǎn)期緩解患者癥狀和功能方面可取得與PKP一樣的效果；治療后6月研究組椎體高度丟失率低于對(duì)照組，說(shuō)明雖然保守療法遠(yuǎn)期可緩解患者的癥狀，也能一定程度恢復(fù)椎體高度，但效果低于PKP治療。骨水泥滲露為PKP最常見(jiàn)的并發(fā)癥，椎間隙或椎體前緣滲漏一般不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重臨床癥狀，靜脈滲漏有可能引發(fā)急性肺栓塞，椎管內(nèi)滲漏則可能導(dǎo)致癱瘓[9]，骨水泥植入綜合征是一個(gè)少見(jiàn)并發(fā)癥，在股骨頭或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有較多報(bào)道，在PKP則偶有發(fā)生[10]，如何減少及避免骨水泥滲漏是值得重視的問(wèn)題，本研究采用拉絲期骨水泥注射、注射時(shí)針尖遠(yuǎn)離椎體終板，雖有12例有骨水泥滲漏，但均未引起急性癥狀。

總之，與保守治療相比，PKP對(duì)無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎壓縮性骨折患者療效迅速、可靠，可以明顯減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。