蔡戰(zhàn)英 戴笑韞 胡亞娣 袁征

【摘 要】 醫(yī)療行業(yè)涉及民生，其運(yùn)營的優(yōu)劣直接關(guān)系到政府履職的效能，新時代下政府對行政事業(yè)單位的監(jiān)管日益加強(qiáng)，尤其是對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管，而對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的監(jiān)管更是重中之重。文章從公立醫(yī)院特殊性及復(fù)雜性出發(fā)，以浙江做法為例，在當(dāng)前醫(yī)改工作進(jìn)入深水區(qū)的今天，對如何做好派駐財務(wù)總監(jiān)模式的財務(wù)監(jiān)管，規(guī)范公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，提出了落實(shí)監(jiān)管制度、實(shí)施監(jiān)管手段、建設(shè)監(jiān)管隊伍等方面的建議。

【關(guān)鍵詞】 新時代; 公立醫(yī)院; 復(fù)雜性; 財務(wù)監(jiān)管

【中圖分類號】 R197.32? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2019）09-0111-03

當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在不斷向縱深方向發(fā)展，建立和完善醫(yī)院監(jiān)管制度已成為衛(wèi)生健康行業(yè)行政主管部門關(guān)注的焦點(diǎn)。公立醫(yī)院作為衛(wèi)生行業(yè)的一大主體，是新醫(yī)改的重點(diǎn)對象，具有明顯的行業(yè)特殊性和復(fù)雜性，其面臨的風(fēng)險也呈現(xiàn)“范圍擴(kuò)大化”的趨勢，因此對其進(jìn)行監(jiān)管是落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容。按照監(jiān)管內(nèi)容的不同，可分為行業(yè)監(jiān)管制度和運(yùn)行監(jiān)管制度，兩者聯(lián)系緊密，相互影響，構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)體系監(jiān)管的兩大支柱。如何對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行財務(wù)監(jiān)管，規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行行為，促進(jìn)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行持續(xù)、健康發(fā)展，是一個擺在眼前的重大課題。

一、公立醫(yī)院的特殊性和復(fù)雜性

（一）兼具公益性和經(jīng)營性的雙重性質(zhì)

公立醫(yī)院作為中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難，與企業(yè)追求自身價值最大化的目標(biāo)不同，醫(yī)院的最終目標(biāo)是獲得優(yōu)良的社會效益。但是在公立醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行過程中，醫(yī)療服務(wù)價格政府指導(dǎo)價，醫(yī)院運(yùn)營成本市場化，醫(yī)院必須通過適當(dāng)經(jīng)營保障持續(xù)發(fā)展，因此經(jīng)營性是公立醫(yī)院的又一特征。正是由于兼具公益性和經(jīng)營性的雙重性質(zhì)，決定了公立醫(yī)院的財務(wù)監(jiān)管既要綜合考評公共服務(wù)效果，又要關(guān)注醫(yī)院自身的經(jīng)營效益。

（二）業(yè)務(wù)多元性和組織管理體系分散性

公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)含醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入、科研收入、財政及上級部門補(bǔ)助收入，業(yè)務(wù)多元化。同樣其組織結(jié)構(gòu)包含醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤、科研、教學(xué)、三產(chǎn)公司等部門，它承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等多重任務(wù)，因此對派駐的財務(wù)監(jiān)管人員需綜合考慮醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)和多重機(jī)構(gòu)，合理設(shè)定監(jiān)管的工作目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)。在我國，公立醫(yī)院受衛(wèi)生健康行業(yè)行政部門的直接管理外，還需接受人社、財政、發(fā)改等行政部門的橫向監(jiān)管，這種多頭管理模式導(dǎo)致政府監(jiān)管體系的條塊分割，各部門之間缺乏有效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。因此需要進(jìn)行綜合監(jiān)管，尤其在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行上通過財務(wù)監(jiān)管達(dá)到監(jiān)管合力，提高政府監(jiān)管效率。

（三）資金來源渠道多樣性

公立醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的主體，其經(jīng)營具有提供勞務(wù)和銷售貨物的雙重復(fù)合性的特征，且又屬于事業(yè)單位，政府對其履行公益職能也予以補(bǔ)助，因此公立醫(yī)院資金來源渠道較多，除了提供醫(yī)療服務(wù)收到的資金之外，還有從財政部門取得的補(bǔ)助資金、不同來源的科研資金、教學(xué)資金，提供培訓(xùn)、膳食、三產(chǎn)等經(jīng)營性收入資金。公立醫(yī)院上述不同渠道獲得的資金流轉(zhuǎn)的方式不同，在進(jìn)行財務(wù)監(jiān)管時也應(yīng)有所區(qū)分，分類管理。

二、新醫(yī)改背景下的財務(wù)監(jiān)管

醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管主要是政府對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行管控的行為，其中以規(guī)范經(jīng)濟(jì)運(yùn)行行為的財務(wù)監(jiān)管最為重要。

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深化，老百姓對公立醫(yī)院回歸公益性的需求越來越迫切，控制醫(yī)藥費(fèi)用、降低運(yùn)行成本、提高經(jīng)營績效，使公立醫(yī)院向公益性回歸、良性循環(huán)，必須加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》也指出要加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行監(jiān)管，加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合績效考核，強(qiáng)化對社會效益、服務(wù)提供、綜合管理、成本控制、資產(chǎn)管理、可持續(xù)發(fā)展等方面的監(jiān)管[1]。從意見中可看出公立醫(yī)院改革要做好幾件事，一是要徹底破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價格政策和藥品、耗材陽光采購制度;二是創(chuàng)新公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制機(jī)制，建立科學(xué)合理的內(nèi)部薪酬分配機(jī)制，加強(qiáng)“三醫(yī)”聯(lián)動，健全激勵約束機(jī)制;三是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長;四是降低運(yùn)行成本，提質(zhì)增效。這幾件事是醫(yī)改的根本目標(biāo)，也是公立醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管的出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)。

三、如何做好公立醫(yī)院的財務(wù)監(jiān)管

公立醫(yī)院的財務(wù)監(jiān)管是一個很大的范疇，涉及對象多、覆蓋面廣、方法多樣、監(jiān)管部門多重。不過有學(xué)者指出我國行政事業(yè)單位內(nèi)部財務(wù)監(jiān)管工作相對滯后、管理體制存在弊端，財務(wù)監(jiān)管人員工作過程不規(guī)范，嚴(yán)重影響其財務(wù)監(jiān)管活動的有序開展[2]。因此，筆者以浙江省醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對省級公立醫(yī)院派駐財務(wù)總監(jiān)模式為出發(fā)點(diǎn)，闡述如何做好公立醫(yī)院的財務(wù)監(jiān)管。

（一）依法監(jiān)督，機(jī)構(gòu)獨(dú)立

依據(jù)《會計法》及國家財經(jīng)法律、法規(guī)、方針、政策和制度，規(guī)范、完善醫(yī)院財務(wù)管理制度，以單位資金審批制度為主線，對醫(yī)院其他相關(guān)制度進(jìn)行深入研判;查閱單位管理制度、會議紀(jì)要、報告、合同協(xié)議、報表、賬簿、憑證等各類資料，查核派駐單位實(shí)物資產(chǎn)，實(shí)行全程監(jiān)控、追蹤問效、定期報告、績效評價，規(guī)范財務(wù)管理決策機(jī)制。對單位執(zhí)行財經(jīng)法律法規(guī)、財務(wù)會計制度和遵守財經(jīng)紀(jì)律等情況進(jìn)行監(jiān)督，對存在的違反國家財經(jīng)紀(jì)律、法規(guī)、方針、政策、制度和有可能在經(jīng)濟(jì)上造成損失、浪費(fèi)的行為，有權(quán)制止或者糾正，制止或者糾正無效時，向財務(wù)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組報告[3]。

為了彌補(bǔ)公立醫(yī)院所有者缺位所導(dǎo)致的財務(wù)監(jiān)督弱化，我國政府推行了會計委派制、財務(wù)總監(jiān)制或特派員制，從而完善所有者財務(wù)監(jiān)督。財務(wù)監(jiān)管人員受托履行指定的政府監(jiān)督職能，對醫(yī)院中的國有資本運(yùn)行及其體現(xiàn)的醫(yī)療行為為客觀實(shí)施監(jiān)督，通過對會計信息變動的監(jiān)督來實(shí)現(xiàn)對國有資本運(yùn)行的控制，這種制度由于明確了委派人員相對獨(dú)立的職能地位，有利于充分發(fā)揮監(jiān)管人員的職能作用，對于防止會計信息的人為失真，堵塞財務(wù)管理漏洞，維護(hù)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)具有一定的效果。但是建立有效的監(jiān)督機(jī)制，必須保證財務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)獨(dú)立于其他機(jī)構(gòu)，才能保障其功能有效運(yùn)行。

（二）方式多樣，貫穿始終

財務(wù)監(jiān)管方式主要有日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督、常駐監(jiān)督和定期巡視監(jiān)督等等，但不限于這幾種。由于醫(yī)院的財務(wù)行為貫穿于經(jīng)營活動的全過程，財務(wù)監(jiān)管最主要的方式為日常監(jiān)督，貫穿日常經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的始終。專項(xiàng)監(jiān)督一般適用于對于一些特殊制度的執(zhí)行監(jiān)督、考核，專項(xiàng)監(jiān)督是財務(wù)監(jiān)管的輔助補(bǔ)充方式。

日常監(jiān)督包括對醫(yī)院的預(yù)算、資金籌集、收支、負(fù)債、資產(chǎn)管理等，其中對資產(chǎn)運(yùn)營的績效進(jìn)行監(jiān)督尤其重要。同時監(jiān)管醫(yī)院是否按規(guī)定定期清查盤點(diǎn)資產(chǎn)，制度及崗位職責(zé)是否完善，資產(chǎn)的安全性有否保障措施，對于固定資產(chǎn)的投入是否進(jìn)行了翔實(shí)的可行性論證，產(chǎn)出效益是否跟蹤分析。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面是否對資產(chǎn)運(yùn)營績效有明確的導(dǎo)向思維，并分塊、分線落實(shí)，在目標(biāo)責(zé)任制上予以體現(xiàn)。對于總資產(chǎn)投入是否全盤考慮產(chǎn)出，作為公立醫(yī)院還要考慮社會效益，在增加醫(yī)院收入含金量的同時，不增加老百姓的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，使有限的資產(chǎn)最大程度地發(fā)揮效益。

專項(xiàng)監(jiān)督方面，派駐人員對醫(yī)院整體運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管的同時，還承擔(dān)對上級部門交辦有關(guān)重大政策落實(shí)執(zhí)行情況監(jiān)督工作。對于專項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)情況從財務(wù)角度出發(fā)，積極配合政策落地實(shí)施，同時在過程中監(jiān)管經(jīng)濟(jì)活動的合法合規(guī)性。如醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域開展“最多跑一次”活動，作為醫(yī)院的財務(wù)監(jiān)管人員，既要配合政策實(shí)施需要加快各項(xiàng)工作的進(jìn)展順利，又要關(guān)注單位科室在落實(shí)“最多跑一次”任務(wù)時以時間緊、任務(wù)急為理由隨意花錢，或支出流程缺位等現(xiàn)象，及時糾偏。

（三）始于內(nèi)控，終于評價

由于財務(wù)監(jiān)管貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的全過程，因此以醫(yī)院內(nèi)部控制為抓手，根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基本規(guī)范》和相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件的要求，督促公立醫(yī)院成立各級各類內(nèi)部控制小組，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營情況，加強(qiáng)內(nèi)部控制制度和風(fēng)險管理的宣傳和培訓(xùn)，督促公立醫(yī)院各部門加強(qiáng)內(nèi)部控制的建設(shè)和基礎(chǔ)性評價工作，優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境，強(qiáng)化內(nèi)部控制監(jiān)督職能。對經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理，同時收集和評估業(yè)務(wù)流程的風(fēng)險信息，實(shí)施控制措施;建設(shè)相關(guān)制度體系，開展制度后評估工作，并根據(jù)實(shí)際提出制度修訂或廢止需求;監(jiān)督崗位說明書執(zhí)行情況;制定相關(guān)的內(nèi)控管理手冊;以年度為單位開展醫(yī)院內(nèi)部控制評價工作，完成內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價報告[4]。

在全面加強(qiáng)內(nèi)部控制的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注預(yù)算管理、收入支出、采購業(yè)務(wù)、國有資產(chǎn)管理、對外投融資、基本建設(shè)管理等方面內(nèi)部控制制度的建立及執(zhí)行情況。各方面制度的建設(shè)是否符合國家和上級管理部門的要求，是否考慮了醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展目標(biāo)，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是否明確，職責(zé)分工和授權(quán)審批程序是否明確規(guī)范，執(zhí)行是否按規(guī)定落實(shí)到位，分析評價制度是否建立。

重大項(xiàng)目是否經(jīng)過集體決議，是否符合國家和上級管理部門政策要求，合同審簽制度是否執(zhí)行，并采取一項(xiàng)一通報、一事一跟蹤、一案一處置形式進(jìn)行對單位重大經(jīng)濟(jì)活動監(jiān)管，對每一項(xiàng)監(jiān)督檢查的總體情況進(jìn)行匯總，形成專題報告。對每一項(xiàng)監(jiān)督進(jìn)行細(xì)致梳理分析，針對存在問題，形成明確、具體的責(zé)任清單，逐一反饋給派駐單位，要求限期整改，后續(xù)實(shí)施跟蹤督查，確保件件有著落、事事見成效。

通過政策灌輸引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)政府各相關(guān)部門的獲取信息通道與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部各領(lǐng)域監(jiān)管信息的互聯(lián)互通和統(tǒng)一應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)動態(tài)聯(lián)動監(jiān)管。

（四）權(quán)責(zé)保障，強(qiáng)化隊伍

為保障財務(wù)監(jiān)管的力度，根據(jù)派駐單位的資產(chǎn)、人員、業(yè)務(wù)和單位性質(zhì)等因素，統(tǒng)籌安排財務(wù)監(jiān)管人員。財務(wù)監(jiān)管人員有權(quán)參加派駐單位黨委會、行政領(lǐng)導(dǎo)會議及其他相關(guān)會議，同步傳閱各級各類文件。財務(wù)監(jiān)管人員獨(dú)立開展監(jiān)督工作，直接受監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組管理。

加強(qiáng)監(jiān)管隊伍的建設(shè)。要提升財務(wù)監(jiān)管人員的政治素養(yǎng)，要求他們必須堅持原則、廉潔奉公，同時也要注重業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)，須熟悉國家財經(jīng)法律、法規(guī)、方針、政策和制度，掌握現(xiàn)代管理的有關(guān)知識，具備豐富的專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)，具有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力、決策能力和創(chuàng)新能力，能充分發(fā)揮好“推動者、監(jiān)督者、執(zhí)紀(jì)者、執(zhí)法者、宣教者、指導(dǎo)者”的作用，積極推動參與打造清廉財務(wù)建設(shè)。

新時代，新要求，財務(wù)監(jiān)管要以數(shù)據(jù)、協(xié)同、共生、智能化等創(chuàng)新思維從監(jiān)管視角對醫(yī)院運(yùn)行開展監(jiān)督，落實(shí)綜合監(jiān)管制度、實(shí)施高效監(jiān)管手段、建設(shè)多元監(jiān)管隊伍，以保障公立醫(yī)院的良性運(yùn)行及可持續(xù)發(fā)展。

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