圍術期鎮(zhèn)痛對老年人股骨頸骨折術后早期認知功能障礙影響

鄧海澤 陳潮世

【摘 要】目的：分析 圍術期鎮(zhèn)痛對老年人股骨頸骨折術后早期認知功能障礙影響。方法：選擇2017年3月-2018年3月我院收治的60例老年人股骨頸骨折患者為研究對象?，F依照就診單雙號順序，將其分為A、B兩組，每組30例。A組接受圍術期鎮(zhèn)痛方案，B組腰硬聯合麻醉前不予鎮(zhèn)痛處理。分析結果。結果： 手術前，兩組受試者的MMSE分數無明顯差異，P>0.05.手術后，相較于對照組，觀察組的MMSE分數明顯更好，P<0.05.干預前，兩組受試者的VAS分數無明顯差異，P>0.05.干預后，相較于對照組，觀察組受試者的VAS分數明顯更低，P<0.05.結論： 對于接受股骨頸骨折術后患者來講，圍術期（術前、術中、術后）開展全程鎮(zhèn)痛處理，能體現出滿意成效，其能夠減少患者疼痛感，明顯改善術后早期認知功能障礙。因此值得進一步推廣。

【關鍵詞】股骨頸骨骨折;圍術期鎮(zhèn)痛;術后早期認知功能障礙

【中圖分類號】 R365 【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）05-03-202-01

股骨頸骨骨折為臨床常見病、多發(fā)病，中老年人為好發(fā)群體。由于手術創(chuàng)傷以及疼痛的因素，會導致病患在手術后發(fā)生認知功能障礙。在以往對患者的鎮(zhèn)痛通常開始于病患進入到手術室之后，而患者住院確診后直至進入手術室前，因骨折移位和體位變動的原因，會產生劇烈性疼痛[1]。因此，在術前對疼痛患者開展圍術期鎮(zhèn)痛方案加以處理，能夠取得滿意的效果。為了驗證該理論的真實性結合實際情況，本文全面分析圍術期鎮(zhèn)痛對于老年人股骨頸骨折術后認知功能障礙改善情況，現將具體結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇符合納入標準60例病例，納入樣本時間為2017年3月-2018年3月。

入選標準：

符合股骨頸骨折非水泥型人工全髖關節(jié)置換的診斷與手術標準

年齡大于60歲的老年患者

ASAI-III級

患者術前未長期服用安定劑或抗抑郁劑

無心臟病、神經系統手術史

無精神疾病家族史及嚴重視聽覺障礙

神智清楚，心里測試愿意合作者

無阿爾茨海默病、帕金森或酗酒、毒物依賴病史

術前MMSE評分≥23分

患者家屬同意

在此其中男患者 32例，女患者28 例。年齡區(qū)間為61.24-81.58歲，平均年齡為（71.41±1.24）歲。

按照上術納入與排除標準，選擇因股骨頸骨折擬行髖關節(jié)置換的病人60例，隨機分兩組，圍手術期連續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛組（A）和術后連續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛組（B）組，各30例.兩組受試者基線資料無明顯差異，P>0.05.具有可比性（P>0.05）.

1.2 方法 患者無麻醉前用藥，術前常規(guī)（禁食8小時，禁飲4小時）。入手術室后監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度并開放靜脈[2]。為了排除抗膽堿能類、苯二氮卓類藥物對患者術后認知功能的作用，除緊急情況下使用搶救藥物外，均不采用其他藥物。腰硬聯合麻醉，患者取患側高位側臥位，腰麻穿刺部位L3-L4，見腦脊液后注入質量分數為0.5%羅哌卡因2-3ml，如患者年齡偏高、身體矮小，羅哌卡因劑量則相對較低，向頭側留置硬膜外導管3-4cm，固定好硬膜外導管后患者處于平臥位，對麻醉平面進行調整，控制在T10水平以下。手術過程中，給于患者持續(xù)面罩吸氧，麻醉平面不足時硬膜外腔注入質量分數2%的利多卡因3-6ml

鎮(zhèn)痛方案

A組：患者入院后經骨科醫(yī)師檢查確定需手術治療后，在病房行常規(guī)監(jiān)護、開通靜脈通路后，取仰臥位，髂前上棘與恥骨結節(jié)做一連續(xù)，其中、外1/3交點下方1cm作一標記。常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，超聲引導下，找出髂筋膜間隙，采用平面外技術，使用連續(xù)神經阻滯套件，向頭端進針穿過髂筋膜回抽無血、異感，即注入0.25%羅哌卡因0.5ml/kg，然后向頭端置入導管10cm，再借助套管針將導管埋入皮下恥骨聯合上方引出。術后接電子鎮(zhèn)痛泵，藥物為0.2%羅哌卡因，背景劑量5ml/h，單次追加量5ml，鎖定時間為30min.

B組：腰硬聯合麻醉前不予鎮(zhèn)痛處理，術后同A組行連續(xù)性髂筋膜間隙神經阻滯鎮(zhèn)痛，后接電子鎮(zhèn)痛泵，藥物為0.2%羅哌卡因，背景劑量5ml/h，單次追加量5ml，鎖定時間為30min.

1.3 觀察指標

（1）術后認知功能障礙（POCD）評定：采用簡易智能精神量表（MMSE量表）進行神經精神認知功能測試。分別在術前1天，術后第5天對患者評分。術前1天MMSE≤23分者為術前認知功能障礙對此類患者術前已予以排除。術后較術前MMSE評分下降≥2分即診斷患者術后發(fā)生POCD。

（2）分析兩組受試者手術前后VAS分數比較情況，分值區(qū)間為0-10分，分數越高，證實受試者的鎮(zhèn)痛情況越好。

1.4 統計學方法

本實驗使用SPSS21.0軟件包，對計量資料使用T值計算，計數資料使用x2計算，當P<0.05.視為存在統計學差異。

2 結果

2.1 兩組受試者手術前后MMSE分數比較情況

手術前，兩組受試者的MMSE分數無明顯差異，P>0.05.手術后，相較于對照組，觀察組的MMSE分數明顯更好，P<0.05.詳細情況見表1.

2.2 兩組受試者手術前后VAS分數比較情況 干預前，兩組受試者的VAS分數無明顯差異，P>0.05.干預后，相較于對照組，觀察組受試者的VAS分數明顯更低，P<0.05.詳細見表2.

3 討論

導致股骨頸骨折患者圍手術期發(fā)生劇烈疼痛的因素主要包含體位變動、股骨頸骨折移位、手術創(chuàng)傷等，而疼痛是引發(fā)術后認知功能障礙的主要因素。支配髖關節(jié)的感覺神經包括股神經、閉孔神經，坐骨神經和臀上神經，其中90%的感覺是由閉孔神經支配[3]，在術前行髂筋膜間隙阻能為患者提供良好的鎮(zhèn)痛， 減少疼痛、手術創(chuàng)傷應激，進而降低POCD發(fā)生概率。

因疼痛、手術創(chuàng)傷等應激反應，會增加大鼠海馬Aβ的沉積量，之后會體現出神經毒性效應。在此其中Aβ-42沉積量明顯較多。其所導致的神經毒性也更強。

有文獻證實[4]，細胞外的Aβ能夠經過腦脊液循環(huán)，進而進入到腦脊液之中。Aβ細胞沉積量越多，其進入到腦脊液的Aβ數量越少。腦脊液中的Aβ的水平能夠從側面體現出Aβ的細胞沉積情況。

近年來，研究發(fā)現，疼痛是導致患者發(fā)生POCD的主要危險因素之一。而老年人骨科手術患者面臨較嚴重的疼痛問題，骨科手術后有高達30%的患者將會出現POCD，尤其在術后患者早期POCD發(fā)生率高達41%。其可能的危險因素有：患者年齡均偏大、麻醉方式、術前疼痛、手術創(chuàng)傷大，術后鎮(zhèn)痛不完善等。經研究發(fā)患者術后有效的鎮(zhèn)痛，對于加速患者術后的康復、縮短患者平均住院時間等方面起著至關重要的作用。但對于骨科老年患者圍手術期術前實施有效的疼痛管理是否能預防或降低POCD的發(fā)生率目前還未見報道。

本實驗中，對于觀察組患者在圍術期內應用了鎮(zhèn)痛技術，結果證實，相較于對照組，觀察組的MMSE分數改善情況明顯更好，P<0.05.之所以出現這種情況，主要原因在于：圍術期鎮(zhèn)痛能將骨折創(chuàng)傷等因素造成的刺激阻斷在脊髓之下水平，可降低傷害性刺激進一步朝向中樞神經方向傳導，全面減少中樞應激反應。

且和對照組相比，觀察組vas分數明顯更小。由此能看出，對于接受股骨頸骨折術后患者來講，圍術期內開展鎮(zhèn)痛處理，能體現出滿意成效，其能夠減少患者痛感，提升早期認知功能。因此值得進一步推廣。

參考文獻

[1] 張高峰， 楊佩， 王強， et al. 圍術期連續(xù)股神經阻滯對老年股骨頸骨折病人術后認知功能障礙的影響[J]. 中華麻醉學雜志， 2018， 38（1）：66.

[2] 安杰， 李海軍， 張嘉智. 淺析老年下肢骨創(chuàng)傷手術后認知功能障礙與不同的麻醉與鎮(zhèn)痛方法的關聯性[J]. 內蒙古醫(yī)學雜志， 2017（03）：96-98.

[3] 陳振光光，謝畇，陶圣祥等髂關節(jié)神經支配的解剖學研究及其臨床意義中國臨床解剖學雜志，20004，226）：565-567

[4] 凌云志， 趙永娟， 趙佑君， et al. 圍術期心理支持療法對老年股骨頸骨折患者術后認知功能的影響[J]. 蚌埠醫(yī)學院學報， 2013， 38（5）.151-152.