兇險型前置胎盤診斷及治療進展

李慶文

【摘 要】兇險型前置胎盤是指既往剖宮產(chǎn)史、本次妊娠胎盤前置且胎盤附著于前次妊娠的瘢痕處，若不及時進行診斷及治療，產(chǎn)后極易出現(xiàn)大出血，甚至子宮切除及死亡等并發(fā)癥。因此，提高兇險型前置胎盤的診斷及治療水平具有重要意義。本文對兇險型前置胎盤診斷及治療進展進行綜述。

【關(guān)鍵詞】兇險型前置胎盤;診斷;治療;進展

【中圖分類號】 R714【文獻標(biāo)識碼】 A【文章編號】 1672-3783（2019）05-03-293-01

兇險性前置胎盤（Pernicious placenta previa，PPP）是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥中較為嚴重的一類，往往合并胎盤植入，從而引發(fā)產(chǎn)婦術(shù)中大出血，對產(chǎn)婦生命安全造成嚴重威脅。通過分析兇險性前置胎盤的發(fā)病機制、診斷及治療方法，保障產(chǎn)婦生命安全。

1 兇險型前置胎盤的發(fā)病機制

近年來，兇險性前置胎盤發(fā)病率日益增加，且有文獻指出[1]多次剖宮產(chǎn)是胎盤植入的重要因素。迄今為止，兇險性前置胎盤的發(fā)病機制尚不明確，國外一學(xué)者表明[2]：子宮內(nèi)膜破壞與子宮瘢痕是導(dǎo)致兇險性前置胎盤的危險因素。由于蛻膜發(fā)育不良，使得蛻膜組織與胎盤組織侵蝕能力失去平衡，從而引發(fā)兇險性前置胎盤。另有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)[3]：剖宮產(chǎn)史、前置胎盤是兇險性前置胎盤發(fā)生的高危因素，尤其前置胎盤合并2-3次剖宮產(chǎn)史孕婦的發(fā)病率高于沒有發(fā)生前置胎盤、剖宮產(chǎn)史的孕婦。此外，兇險性前置胎盤的發(fā)病因素還包括多次流產(chǎn)史、胎盤植入史、既往子宮穿透史。

2 兇險型前置胎盤的診斷方法

2.1 影像學(xué)檢查

臨床診斷兇險型前置胎盤的影像學(xué)檢查為超聲、核磁共振。經(jīng)陰道、經(jīng)腹部彩色多普勒超聲是臨床常見的超聲方式，具有較高準確性、重復(fù)性及安全性，且操作簡便，費用低，可動態(tài)觀察胎盤遷移，為后期治療提供參考依據(jù)。妊娠8周時，超聲可探查到胎盤位置，位于妊娠囊一側(cè)，為半月形，可附著于子宮前側(cè)、底部、前后壁。隨著孕周的增加，胎盤面積也不斷增大，直至妊娠中晚期，胎盤與子宮頸內(nèi)口相接近，幾乎覆蓋整個子宮口。通過超聲檢查，可觀察到胎盤內(nèi)有血竇形成，且胎盤基底有多個靜脈血池，未查看到明顯血流信號。同時，胎盤附著在子宮切口，肌層菲薄，表明胎盤出現(xiàn)異常粘連。已有學(xué)者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4]：超聲診斷兇險性前置胎盤的檢查率高達84.34%。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，三維彩色能量成像技術(shù)已在兇險型前置胎盤診斷中得到應(yīng)用，該技術(shù)可從多角度、多方面反映胎盤與子宮間的血流情況，有著較高特異度及敏感度[5]。盡管超聲在診斷兇險性前置胎盤中有較高準確性，但在子宮后壁胎盤植入的診斷上有較低精確度。而核磁共振具有較高分辨率及敏感度，可清晰觀看到胎盤并顯示子宮與胎盤之間的關(guān)系。核磁共振診斷兇險性前置胎盤的幾大典型性征像：膀胱呈“帳篷樣”改變，胎盤侵入子宮基層信號;T2WI上的胎盤內(nèi)有低信號帶[6];子宮下段膨出。

2.2 生化檢查

當(dāng)前，通過檢查孕婦血清中的肌酸激酶、甲胎蛋白、游離β-人絨毛膜促性腺激素水平，可有效預(yù)測胎盤植入。但臨床多項數(shù)據(jù)顯示，生化檢查兇險性前置胎盤的特異性較差，難以應(yīng)用于臨床診斷中。

3 兇險型前置胎盤的治療方法

兇險性前置胎盤患者可出現(xiàn)產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后，需要根據(jù)孕婦具體情況，實施個性化治療。當(dāng)前，臨床治療兇險性前置胎盤的方法有期待治療、終止妊娠等。

3.1 期待療法 期待治療原則是糾正貧血、抑制宮縮、止血，或者采用糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟，有效預(yù)防感染，從而延長孕周，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，確保孕產(chǎn)婦生命安全。

3.2 終止妊娠 兇險型胎盤前置患者終止妊娠時應(yīng)選擇適當(dāng)時機，已有學(xué)者認為孕34周后，產(chǎn)婦胎肺發(fā)育較成熟，可終止妊娠。若孕婦陰道出現(xiàn)反復(fù)流血，或者胎盤植入度嚴重，可提早分娩。超過36周的孕婦，無論出血量多少，均可行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。采取手術(shù)治療前，應(yīng)做好各項準備工作，加強多個學(xué)科的溝通交流，保證母嬰安全的前提下，評估手術(shù)風(fēng)險，確定手術(shù)應(yīng)急方案[7]。兇險性前置胎盤患者終止妊娠時，剖宮產(chǎn)術(shù)是首要選擇方法。評估術(shù)中情況，最大限度減少出血，并采取有效快速止血方法。理想的終止妊娠是清楚異常胎盤組織，恢復(fù)子宮正常解剖結(jié)構(gòu)，最大限度保留患者生育功能。由于兇險性前置胎盤患者的胎盤附著在子宮瘢痕處，極易累及膀胱，增加了分離子宮膀胱腹膜難度，手術(shù)過程中注意損傷膀胱。同時，術(shù)中止血也是臨床治療的關(guān)鍵，常用的止血方法有宮腔填塞、局部縫扎、球囊壓迫、宮體部垂直加壓縫合、放射介入治療，如介入后仍然大出血，可與病員及親屬溝通行子宮切除術(shù)。若患者具體以下指征，應(yīng)立即行子宮切除術(shù)：胎盤植入面積超過10cm×10cm，剝離胎盤時出現(xiàn)大出血;保守治療后合并嚴重宮腔感染或者穿孔;無生育要求。子宮切除術(shù)可有效避免殘端再次出血[8]。

4 小結(jié)

綜上所述，兇險性前置胎盤不僅引發(fā)胎盤植入，而且可引發(fā)產(chǎn)后大出血，直接威脅產(chǎn)婦生命安全。因此，提高兇險性前置胎盤的診斷水平具有重要意義。根據(jù)患者具體情況實施個性化治療，最大限度減少產(chǎn)后出血量，改善母嬰結(jié)局。

參考文獻

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