腦出血合并急性心肌梗死2例

靳倩

【中圖分類號(hào)】? R969.4? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1672-3783（2019）05-03-215-01

急性腦血管疾病常侵犯植物神經(jīng)中樞，引起體液調(diào)節(jié)功能紊亂，導(dǎo)致心臟活動(dòng)的改變，有時(shí)可引起心肌梗死，稱“腦心綜合征”或“腦心卒中”。近年來(lái)急性腦血管意外引起心電圖變化的報(bào)道相繼發(fā)表，尤其CT及DCG廣泛用于臨床以來(lái)，證實(shí)腦心綜合征是急性腦血管病的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床上腦心綜合征以心肌缺血樣改變（ST-T改變），心律失常（如竇緩、早搏、陣發(fā)性房顫）較常見(jiàn)，引起急性心肌梗死（AMI）較為罕見(jiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為3%。我科近年來(lái)收治腦出血203例，常規(guī)入院時(shí)急診行頭顱CT 掃描、床邊12導(dǎo)聯(lián)心電圖，入院后出現(xiàn)2例AMI（亦經(jīng)CK-MB、cTnT 檢驗(yàn)證實(shí)）。

1 病例介紹

例1，患者，女，69歲。因“突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體無(wú)力3 h”入院。查體：患者老年女性，血壓180/100 mm Hg，心肺未見(jiàn)異常，嗜睡狀態(tài)，查體不合作。雙眼向右凝視，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。左側(cè)鼻唇溝淺，口角右歪，伸舌左偏，頸部抵抗，肢體肌力檢查不合作，疼痛刺激可見(jiàn)左側(cè)肢體有輕度回避動(dòng)作，右側(cè)肢體正常活動(dòng)，肌張力正常，克氏征、布氏征陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血。入院時(shí)心電圖正常。入院后給予常規(guī)脫水、補(bǔ)液、保護(hù)腦細(xì)胞等治療及吸氧，控制血壓，患者入院第15天，腦出血病情平穩(wěn)，突然出現(xiàn)胸悶、憋氣，心率125次/min，心音低，心電心電圖表現(xiàn)為典型的廣泛前壁超急期心肌梗死的表現(xiàn)。心肌酶譜增高。給予擴(kuò)冠等積極搶救，呼吸心搏停止，臨床死亡。

例2，患者，女，61歲。突發(fā)意識(shí)不清1 h入院。入院時(shí)體檢：血壓170/100 mm Hg，淺昏迷，呼吸平穩(wěn)，雙瞳孔等大等圓約2 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，壓眶反射存在。右側(cè)鼻唇溝淺，口角左歪，頸部抵抗，雙肺陰性，心率90次/min，腱反射減弱。刺激四肢抽動(dòng)?？?、布氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，入院后頭顱CT提示：左側(cè)顳頂葉腦出血及左側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血。心電圖未見(jiàn)明顯異常。入院后經(jīng)吸氧、降顱壓、補(bǔ)液等常規(guī)治療，并行顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)。于入院第9天心電監(jiān)護(hù)示突然出現(xiàn)Ⅱ?qū)T段弓背抬高，急查心電圖示廣泛下壁心肌梗死，ST段明顯抬高。心肌酶譜增高，隨即出現(xiàn)呼吸心搏停止，經(jīng)積極搶救，臨床死亡。

2 討論

腦出血是臨床較為嚴(yán)重的急性腦血管病，腦心綜合征發(fā)生率也較高。腦出血合并心肌梗死發(fā)生機(jī)制，一般認(rèn)為主要與植物神經(jīng)功能障礙有關(guān)：（1）病變波及迷走神經(jīng)及有關(guān)區(qū)域，如額葉眶面、下丘腦、頸內(nèi)動(dòng)脈及顱底動(dòng)脈環(huán)的植物神經(jīng)，可出現(xiàn)心功能改變。（2）通過(guò)邊緣系統(tǒng)-下丘腦-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其聯(lián)系的垂體-腎上腺系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙，發(fā)生電解質(zhì)失調(diào)及心肌營(yíng)養(yǎng)障礙，加重了心肌的缺血。（3）急性腦出血時(shí)，兒茶酚胺分泌增加，其從心臟的腎上腺素能神經(jīng)末梢游離到心肌間，引起心肌收縮及心肌細(xì)胞壞死。（4）兒茶酚胺增加引起冠狀動(dòng)脈收縮、痙攣，導(dǎo)致心肌梗死。（5）腦出血時(shí)發(fā)生顱內(nèi)壓增高、電解質(zhì)失平衡、腦缺氧等，對(duì)心肌損害也有一定的影響。（6）AMI的出現(xiàn)可能與腦出血時(shí)患者多同時(shí)有高血壓、腦心動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈粥樣斑塊形成有關(guān)。

腦出血合并心肌梗死患者的臨床癥狀常不典型，其胸悶、心前區(qū)疼痛等癥狀常被腦出血癥狀（如劇烈頭痛、意識(shí)障礙、失語(yǔ)等）所掩蓋。因此，對(duì)腦出血患者必須常規(guī)行心電圖檢查，并應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。腦出血與急性心肌梗死的治療相互矛盾，治療時(shí)必須二者兼顧。治療腦出血時(shí)應(yīng)適當(dāng)掌握脫水藥物用量，禁用溶栓藥，因可擴(kuò)大腦出血面積，加劇病情惡化。此2例患者病情發(fā)展快，出現(xiàn)急性心肌梗死后立即出現(xiàn)呼發(fā)展快，出現(xiàn)急性心肌梗死后立即出現(xiàn)呼吸、心搏停止，雖給予積極治療，仍死于臨床。