方漢貞， 陳鎮(zhèn)城， 黃日華， 鄭曉丹， 黃澤彬， 陳少賢

惠來(lái)縣人民醫(yī)院放射科(廣東惠州 515200)

圍生期窒息而導(dǎo)致的新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxia ischemic encephalopathy，HIE)是世界范圍內(nèi)新生兒死亡或致殘的主要原因，發(fā)病率為(1～6)/1 000[1]；40%幸存者可留下輕度至重度神經(jīng)發(fā)育殘疾[2]，如智力低下、腦癱等。新生兒HIE的病理變化和胎齡、損傷性質(zhì)及程度密切相關(guān)，包括選擇性神經(jīng)元損傷、腦水腫、缺血性腦梗死及繼發(fā)性顱內(nèi)出血等多樣的病理改變[3]。磁共振(MRI)多參數(shù)、多序列掃描，軟組織分辨率高,無(wú)放射性損害，是目前公認(rèn)對(duì)新生兒 HIE最理想的影像學(xué)檢查方法；MRI技術(shù)的進(jìn)步提高了我們?cè)u(píng)估損傷的時(shí)機(jī)、嚴(yán)重程度的能力。本研究通過(guò)回顧性分析新生兒HIE MRI不同掃描序列的影像學(xué)表現(xiàn)，評(píng)估不同掃描序列在診斷中的應(yīng)用價(jià)值，探討MRI分度與臨床分度一致性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2017 年 12月至 2018年 12月臨床診斷為新生兒 HIE 的76例患兒，男50 例，女26 例，胎齡或糾正胎齡 36～42 周，年齡 1～22 d,體重2.1～7.7 kg，所有患兒均行cMRI(T1WI、T2 WI、T2-FLAIR)、DWI以及EWSAN 檢查。

1.2 影像學(xué)檢查方法 采用 GE 公司 Signal 1.5T，頭顱正交頭線圈，T1WI-FLAIR序列、T2WI-FLAIR 序 列，T2-FLAIR序 列， DWI 序 列，ESWAN序列；T1WI-FLAIR序列TR2100 ms/TE30 ms；T2WI-FLAIR序列TR3200 ms/TE90 ms；T2-FLAIR 序列TR8000 ms/TE100 ms；DWI序列(b=0,1 000)TR4000 ms/TE Minimun；SAG T1WI TR1800/TE38；ESWAN TR Minimun 層厚2.0～4.0 mm 層間距 1.0 mm， FOV16-18 距陣 256×192，采集次數(shù)1～3。

1.3 圖像分析 圖像分析均由2名具備10年以上影像醫(yī)師共同完成，以保障影像分析準(zhǔn)確性。根據(jù)MRI表現(xiàn)分為輕度、中度、重度，MRI分度標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]，建立MRI計(jì)分系統(tǒng)對(duì)劃定的5個(gè)區(qū)域，通過(guò)T1加權(quán)、T2加權(quán)和DWI序列異常信號(hào)，按計(jì)分規(guī)則分別進(jìn)行計(jì)分，計(jì)算計(jì)分總和，按照分度標(biāo)準(zhǔn)確定損傷分度。MRI計(jì)分系統(tǒng)：(1)區(qū)域劃定：(a)皮質(zhì)下：尾狀核、蒼白球和殼核、丘腦和內(nèi)囊后肢(PLIC)；(b)白質(zhì)；(c)皮質(zhì)；(d)小腦；(e)腦干。(2)計(jì)分規(guī)則： 0=無(wú)異常信號(hào)，1=異常信號(hào)區(qū)域<25%，2=異常信號(hào)區(qū)域在25%～50%之間，3=彌漫性損傷，范圍>50%；在T1WI、T2WI序列，PLIC 計(jì)分0=內(nèi)囊后肢髓鞘化良好(≥50%)，2=髓鞘化不佳，3=缺乏髓鞘化；在DWI序列，PLIC計(jì)分 無(wú)彌散受限=0，廣泛彌散受限=3。(3)計(jì)分方法：各個(gè)區(qū)域T1WI+T2WI+DWI獨(dú)立計(jì)分，MRI損傷分度：5個(gè)區(qū)域計(jì)分總和0=無(wú)損傷；1～11=輕度損傷；12～32=中度損傷；33～138=重度損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MRI分度與臨床分度一致性分析通過(guò)Kappa值分析，Kappa值≥0.75為一致性高，Kappa值在0.4～0.74為一致性良好，Kappa值<0.4為一致性差。

2 結(jié)果

2.1 76例新生兒HIE患兒MRI表現(xiàn) (1)皮質(zhì)下深部核灰質(zhì)受損：包括尾狀核、蒼白球/殼核、丘腦，表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀T1WI高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)。(2)T1WI內(nèi)囊后肢(PLIC)正常高信號(hào)消失。(3)腦皮層及腦白質(zhì)受損：表現(xiàn)為條狀或斑點(diǎn)狀T1WI高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，DWI呈高信號(hào)。(4)腦干/小腦受損：表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀T1WI高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，DWI呈高信號(hào)。(5)腦水腫：表現(xiàn)為局灶或彌漫性T1WI低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。(6)顱內(nèi)出血：按部位分硬膜下出血、腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等類型，表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，DWI呈高、低信號(hào)，ESWAN呈低信號(hào)。見圖1、2。

注：女2 d齡，重度HIE，MRI計(jì)分系統(tǒng)總分50分。A、B：分別T1WI和T2WI，雙側(cè)大腦半球彌漫性腦腫脹，灰白質(zhì)分界不清；T1WI圖像評(píng)分，皮質(zhì)6分、白質(zhì)6分，雙側(cè)背側(cè)丘腦高信號(hào)2分，雙側(cè)內(nèi)囊后肢(PLIC)高信號(hào)消失6分；T2WI圖像評(píng)分，皮質(zhì)6分、白質(zhì)6分；C為DWI，示雙側(cè)大腦半球、胼胝體、PLIC高信號(hào)，圖像評(píng)分，皮質(zhì)6分、白質(zhì)6分，PLIC 6分。

圖1重度HIE患兒MRI檢查

注：男 5 d齡。A、B分別為T1WI和T2WI，T1WI示雙側(cè)腦室旁斑片狀高信號(hào)，相應(yīng)T2WI呈低信號(hào)；C為ESWAN，示左側(cè)丘腦斑片狀低信號(hào)，代表左側(cè)丘腦出血。

圖2中度HIE患兒MRI檢查

2.2 新生兒HIE MRI不同掃描序列組合的患兒檢出例 76例新生兒 HIE患兒中，cMRI+DWI+SWI 共檢出76例， cMRI 共檢出陽(yáng)性病例73例，cMRI+DWI 共檢出76 例。

2.3 新生兒HIE不同序列出血灶檢出率 根據(jù)出血部位分為：①區(qū)(硬膜下血腫)、②區(qū)(腦實(shí)質(zhì)出血)、③區(qū)(腦室內(nèi)出血)、④區(qū)(蛛網(wǎng)膜下腔出血)。76例HIE患兒ESWAN序列明確檢出顱內(nèi)出血23例，陽(yáng)性率30.2%。其中輕度8例，中度15例，重度0例；不同序列顱內(nèi)出血檢出率及出血分布部位見表1。

2.4 新生兒HIE MRI分度與臨床分度一致性 按照2004-11于長(zhǎng)沙修訂的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，將76例新生兒HIE患兒分為輕度45 例，中度28 例，重度3 例。76例患兒MRI計(jì)分為1～50分，根據(jù)MRI計(jì)分系統(tǒng)進(jìn)行MRI分度，以臨床分度為標(biāo)準(zhǔn)， MRI正確分度67例，其中輕度正確分度 40例，分度過(guò)高5 例；中度準(zhǔn)確分度24例，分度不足4例，分度過(guò)高0例；重度準(zhǔn)確分度3例，分度不足0例。表2。

表1 不同序列出血灶檢出例及分布部位情況例(%)

注：②區(qū)域()代表腦實(shí)質(zhì)出血灶數(shù)目；⑤代表2個(gè)或2個(gè)以上區(qū)域出血

表2 76例HIE患兒MRI分度與臨床分度比較 例

注：MRI分度與臨床分度一致性高(Kappa值=0.789)

3 討論

HIE cMRI影像表現(xiàn)T1加權(quán)比T2加權(quán)更明顯，T1加權(quán)表現(xiàn)為皮層及皮層下白質(zhì)點(diǎn)狀、條狀高信號(hào)，朱世軍等[5]認(rèn)為這是由于缺氧缺血導(dǎo)致血管不完全阻塞，當(dāng)血流再灌注，發(fā)生反應(yīng)性充血，毛細(xì)血管管壁通透性高，紅細(xì)胞及血紅蛋白滲出所致。皮層下灰質(zhì)核團(tuán)(包括尾狀核、蒼白球/殼核、丘腦等)以及腦干、小腦等區(qū)域T1加權(quán)高信號(hào)，可能由于細(xì)胞壞死，細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)釋放且聚集，或者是缺血后再灌注所致的出血灶[6]。內(nèi)囊后肢T1加權(quán)高信號(hào)缺乏，提示髓鞘化不良，病理基礎(chǔ)為水腫或梗死[7]。當(dāng)HIE急性期發(fā)生腦水腫時(shí)，表現(xiàn)為局灶或彌漫性T1加權(quán)低信號(hào)，T2加權(quán)高信號(hào)。Soul等[8]通過(guò)對(duì)HIE患兒研究發(fā)現(xiàn)，cMRI在發(fā)生缺氧缺血6 h內(nèi)，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，32 h才開始出現(xiàn)信號(hào)改變。由此可見，發(fā)生缺氧缺血早期，cMRI對(duì)HIE的診斷有局限性。Barkovich等[9]研究認(rèn)為cMRI不適合用于評(píng)估新生兒HIE早期改變，適用于隨訪。新生兒HIE可造成顱內(nèi)出血，cMRI序列T1加權(quán)及T2加權(quán)，結(jié)合T2-FLAIR對(duì)于硬膜下、腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔及較大范圍的腦實(shí)質(zhì)出血可以明確診斷。對(duì)發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的微小出血灶，cMRI顯示效果欠佳，需要結(jié)合EWSAN序列。本組76例HIE患兒顱內(nèi)出血23例，cMRI檢出率為60.8%，其中硬膜下、腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%、100%及75.0%；11例HIE患兒腦實(shí)質(zhì)出血灶總數(shù)84個(gè)，cMRI檢出7例，病灶數(shù)25個(gè)，檢出率僅29.7%，檢出效果明顯不如ESWAN。

DWI對(duì)微觀水分子擴(kuò)散限制較為敏感，在急性缺氧缺血早期，細(xì)胞膜Na-K泵功能障礙，細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致Na+內(nèi)流，細(xì)胞外水分子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成水分子擴(kuò)散受限，DWI 表現(xiàn)為高信號(hào)，相應(yīng)ADC 值降低，能夠早期反映 HIE 細(xì)胞毒性水腫病理改變。HIE造成的腦損傷，DWI最早能在24～72 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)，結(jié)合T1加權(quán)、T2加權(quán)序列，2～5 d時(shí)間窗內(nèi)能提供腦損傷時(shí)間的指示[10-13]。但DWI檢查存在損傷程度被低估、假陰性以及假正?；F(xiàn)象[14]。特別是隨著病情的發(fā)展，大約1周，細(xì)胞毒性水腫向血管源性水腫轉(zhuǎn)換，水分子擴(kuò)散受限少，DWI常出現(xiàn)假陰性。Barkovich等[9]通過(guò)對(duì)7例HIE患兒DWI及cMRI檢查對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病后24 h 內(nèi)，cMRI檢查為陰性，而DWI可見異常高信號(hào)；在1周后隨訪復(fù)查時(shí)，cMRI檢查多表現(xiàn)為陽(yáng)性，而DWI檢查已表現(xiàn)為陰性。本組76例HIE患兒，DWI陽(yáng)性病例44例，38例患兒年齡1～7 d，與報(bào)道基本相符。其中6例DWI陽(yáng)性患兒年齡超過(guò)7 d，筆者認(rèn)為此時(shí)DWI高信號(hào)可能是未吸收腦出血灶或新發(fā)腦損傷所致。所以，DWI能夠比cMRI更早、更容易發(fā)現(xiàn)HIE患兒早期病理生理改變，提高早期診斷準(zhǔn)確率。同時(shí)，DWI(b=0,1 000)具有T2*效應(yīng)，對(duì)顱內(nèi)出血引起的磁場(chǎng)不均勻性較敏感。本組病例DWI對(duì)硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔出血的顯示不如cMRI敏感，但對(duì)腦室內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的顯示較cMRI敏感。

磁敏感加權(quán)成像(ESWAN)是一種通過(guò)在3個(gè)方向上完全流動(dòng)補(bǔ)償?shù)腡2*脈沖序列，具有高分辨率、薄層三維、高信噪比的特點(diǎn)，主要反映組織磁化屬性，借助不同組織之間磁敏感特性的差異而產(chǎn)生影像對(duì)比，通過(guò)相位后處理，能清晰顯示出血、鈣化等順磁性物質(zhì)，尤其對(duì)微小出血灶的檢測(cè)最為敏感[15]。Babikian等[16]通過(guò)研究，發(fā)現(xiàn)合并顱內(nèi)出血的HIE患兒，腦出血灶的體積與1～4年后兒童智力、神經(jīng)系統(tǒng)功能密切相關(guān)。所以，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血對(duì)于HIE的診斷和分度，以及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。王曉虎等[17]通過(guò)研究后發(fā)現(xiàn)，輕度HIE患兒，顱內(nèi)出血檢出率明顯低于中、重度HIE患兒；而中、重度HIE患兒，顱內(nèi)出血檢出率無(wú)顯著差異。本組76例HIE患兒ESWAN明確檢出顱內(nèi)出血者23例，陽(yáng)性率30.2%，表現(xiàn)為硬膜下出血、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血；ESWAN檢出23例(100%)，明顯高于cMRI 14例(60.8%)及DWI 15例(65.2%)；檢測(cè)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=8.840 8，P<0.05；2=7.414 5，P<0.05)；其中輕度8例(34.8%)，中度15例(65.2%)；輕度HIE患兒顱內(nèi)出血檢出率顯著低于中度HIE患兒，輕、中度HIE患兒顱內(nèi)出血率檢測(cè)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.260 9，P<0.05)，與報(bào)道結(jié)果基本相符。由于本組病例重度HIE患兒較少，沒有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血病例。

cMRI在反映HIE亞急性期病變方面效果較好，特別適用于隨訪。DWI能夠提供早期腦損傷時(shí)間的指示，反映HIE早期病理改變。EWSAN對(duì)HIE合并顱內(nèi)出血的檢測(cè)較cMRI及DWI 敏感，能夠提高新生兒顱內(nèi)出血的檢出率。cMRI+DWI + EWSAN 多序列組合掃描能全面反映新生兒 HIE不同時(shí)期多樣的病理變化，提高診斷準(zhǔn)確率，是新生兒 HIE檢查的最佳序列組合。

本組76例HIE患兒，MRI分度與臨床分度總符合率為88.15%，輕度符合率為88.88%，中度符合率為82.76%，重度符合率為100%，Kappa值為0.789，一致性高。對(duì)于存在的偏差，筆者認(rèn)為HIE患兒臨床評(píng)估與MRI檢查存在一定時(shí)間差，腦組織可能發(fā)生一定程度病理生理改變，加上治療干預(yù)等因素，影響MRI分度準(zhǔn)確性。

總之，新生兒HIE可有多樣病理改變，在MRI上呈現(xiàn)出不同影像，常規(guī)掃描序列結(jié)合DWI、ESWAN掃描能更早期準(zhǔn)確深入地揭示新生兒 HIE解剖、病理改變，與臨床分度一致性高，能早期準(zhǔn)確的診斷，以及為腦損傷程度、預(yù)后評(píng)估提供科學(xué)的依據(jù)。