趙琳枚，劉劍羽，張艷，姚學會

北京大學第三醫(yī)院放射科，北京 100083；*通訊作者 劉劍羽 jyliubysy@163.com

克羅恩病是一種與免疫相關的慢性、反復發(fā)作的非特異性、炎癥性疾病，其顯著特點是腸系膜受累。近年國內本病的發(fā)病率逐年上升[1]。但目前臨床診斷克羅恩病仍缺乏“金標準”，需綜合臨床表現、內鏡檢查、影像學檢查及實驗室檢查結果[2]。結腸鏡檢查結合病理診斷是主要確診手段，但不能全面觀察小腸及腸系膜受累情況。CT 是一種無創(chuàng)性檢查，成像速度快，可直觀顯示全消化道壁內外結構，在克羅恩病的診斷，尤其是評估克羅恩病活動性方面具有較大的潛能[3-7]。既往研究多以CT 鑒別克羅恩病活動期與緩解期為主要目的；以臨床治療為目的鑒別克羅恩病活動度的研究鮮有報道。因此，為從臨床治療角度探索CT 在鑒別克羅恩病活動度的臨床價值，本研究回顧性分析不同活動期克羅恩病患者的主要CT 征象及相關臨床資料，從而明確CT 對鑒別克羅恩病活動度的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集 2012年1月—2017年12月北京大學第三醫(yī)院經腸鏡、病理或手術證實的 35例克羅恩病患者，其中男16例，女19例；臨床表現：腹痛及腹瀉14例，黑便6例，肛周膿腫1例。收集患者 CT檢查前后 1周內紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）及C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）結果。

1.2 CT檢查 患者檢查當天禁食，檢查前飲水500 ml。所有患者均行腹部平掃加二期增強掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描參數：管電壓120 kV，管電流350 mA，矩陣512×512，視野350 mm，層厚5 mm。增強掃描使用高壓注射器經肘前靜脈注射非離子型對比劑碘海醇（350 mgI/ml）1.2 ml/kg，注射速度3 ml/s。注射對比劑后35 s 行動脈期掃描，70～80 s 行靜脈期掃描。將薄層（0.65 mm）軸位圖像傳至后處理工作站，利用后處理軟件對軸位圖像數據進行多平面重組。

1.3 臨床分組 采用經典克羅恩病活動指數（Crohn's disease activity index，CDAI）評估患者臨床活動度[8]。參照患者排便、腹痛、一般身體狀況、伴隨癥狀、腹部包塊等情況作為評估標準：CDAI<150為緩解期、CDAI 150～220 為輕度活動期、CDAI 221～450 為中度活動期、CDAI>450 為重度活動期。參照文獻[9]研究方法，本研究將緩解期與輕度活動期患者（CDAI≤220）納入A組，中、重度活動期患者（CDAI>220）納入B組。

1.4 圖像分析 由 2名分別從事腸道疾病影像診斷工作3年的放射科住院醫(yī)師及10年以上的放射科主任醫(yī)師采用盲法進行閱片。從腸壁增厚、腸壁異常強化及特點、腸系膜淋巴結及血管改變，腸管周圍炎癥改變等方面觀察腸管有無病變。診斷意見不一致時，協(xié)商后決定。其中腸壁增厚>3 mm 為腸壁增厚；腸壁漿膜面毛糙，腸系膜周圍脂肪密度增高，或伴索條影為腸管周圍炎[10-11]。所有數值均測量3次后取平均值。記錄病變累及腸段數、病變腸壁厚度（以腸壁增厚最明顯處為準）、腸壁及淋巴結相對強化值[ΔHu=測得腸壁及淋巴結（動）靜脈期強化值－相應平掃值]、腸系膜淋巴結大小、腸系膜脂肪密度以及是否存在腸壁分層強化、腸系膜血管增生（齒梳征）、腸壁周圍炎及腸道瘺管等并發(fā)癥。腸壁感興趣區(qū)（ROI）放置于腸壁強化最明顯處，盡量避開腸腔內容物、腸壁水腫低密度區(qū)域及腸外脂肪成分；淋巴結ROI 放置于淋巴結增大最明顯處，避開淋巴結壞死區(qū)。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 24.0 軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用Fisher 確切概率法；連續(xù)變量采用Pearson 相關分析，離散變量采用Spearmann 相關分析。|ρ|≥0.8 為高度相關、0.5≤|ρ|<0.8 為中度相關、0.3≤|ρ|<0.5 為低度相關、|ρ|<0.3 為不相關。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 本組35例患者年齡15～78 歲，平均（43.5±14.4）歲。依據CDAI 結果，患者處于緩解期及輕度活動期（A組）21例，中、重度活動期患者（B組）14例。A組患者 ESR[（13.9±9.2）mm/h]及CRP[（0.6±0.6）mg/dl]均分別小于B組[（38.9±20.7）mm/h、（3.3±3.6）mg/dl]，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。ESR、CRP與CDAI 均呈正相關（r=0.67、0.61，P<0.05）；ESR與CRP 呈正相關（r=0.62，P<0.05）。

2.2 CT 表現 A組患者病變腸壁厚度、病變腸壁靜脈相對強化值、腸系膜淋巴結動脈及靜脈相對強化值、病變累及腸段數均小于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組腸壁動脈期相對強化值、淋巴結短徑及腸系膜脂肪密度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組腸壁分層強化、腸系膜血管增生（齒梳征）、腸壁周圍炎的發(fā)生率均低于 B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而兩組腸道瘺管、肛瘺等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 臨床資料與CT 表現的相關性 本組患者CDAI 數值與病變累及腸段數（ρ=0.69）、腸壁厚度（ρ=0.41）、病變腸壁靜脈期相對強化值（ρ=0.50）、腸系膜引流區(qū)淋巴結動脈期（ρ=0.42）、靜脈期相對強化值（ρ=0.55）、腸壁分層強化（ρ=0.51）、腸系膜血管增生（ρ=0.66）、腸壁周圍炎（ρ=0.63）均呈正相關（P<0.05）。CRP與病變累及腸段數（ρ=0.50）、腸壁靜脈期相對強化值（ρ=0.48）、腸系膜淋巴結靜脈期相對強化值（ρ=0.42）及腸壁周圍炎（ρ=0.55）呈正相關（P<0.05）。ESR 值與病變累及腸段數（ρ=0.62）、腸壁動脈期相對強化值（ρ=0.39）、腸系膜淋巴結靜脈期相對強化值（ρ=0.41）、腸壁分層強化（ρ=0.39）、腸系膜血管增生（ρ=0.49）及腸壁周圍炎（ρ=0.56）呈正相關（P<0.05）。

表1 兩組克羅恩病患者CT客觀表現結果比較

3 討論

克羅恩病是一種非特異性炎癥性疾病，臨床緩解與復發(fā)交替進行，需實時監(jiān)測病變活動度。臨床經典CDAI 評分作為克羅恩病臨床評價的“金標準”，常用于評價克羅恩病的活動度，但其評估周期長，且無法直觀顯示病變腸道情況。CT 可直觀、即時地顯示全消化道病變情況，且適用于無法進行內鏡檢查的腸梗阻患者等，并可對病變腸道進行定量參數測量，是診斷克羅恩病及評估活動度的重要方法[3-7]。

本研究結果顯示，不同活動期克羅恩病患者CRP及ESR 值差異有統(tǒng)計學意義，且與CDAI 評分呈顯著正相關，證實CRP 及ESR 反映克羅恩病活動度的重要性。此外，本研究結果顯示，不同活動期克羅恩病患者包括病變累及腸段數、病變腸壁厚度、病變腸壁靜脈期相對強化值、腸系膜淋巴結動、靜脈相對強化值、腸壁分層強化、腸系膜血管增生（齒梳征）、腸壁周圍炎等CT 表現差異均有統(tǒng)計學意義，提示以上CT 征象是區(qū)分克羅恩病不同活動度的重要表現。此結論與既往研究結果相符，反映了克羅恩病炎癥活動進展時的病理改變，如活動進展期水腫加重，漿膜面及周圍脂肪受累，同時腸系膜血管及淋巴結髓竇內血管隨炎癥進展擴張[4,11]。故本研究中表現為中、重度克羅恩病的患者處于疾病進展時，腸壁分層強化、腸系膜血管增生、腸壁周圍炎等的發(fā)生率增加[3,9]。

此外，Schindera 等[12]研究發(fā)現，常規(guī)掃描靜脈期圖像可以獲得良好的腸壁強化圖像。本研究結果與其類似。值得注意的是，本研究發(fā)現淋巴結大小、腸壁動脈期相對強化值、腸系膜脂肪密度、并發(fā)癥在不同活動期克羅恩病患者間差異無統(tǒng)計學意義，與既往研究結果不同[13-14]，其可能原因為：本研究樣本量較小，且分組與既往研究分組不同。從病理學上推測可能是由于部分淋巴結增生僅體現為淋巴細胞數目增多，而不改變宏觀體積。克羅恩病的具體淋巴結病理學微觀改變尚需進一步經病理研究驗證。

本研究結果提示，患者CDAI 數值與病變累及腸段數、腸壁厚度、病變腸壁靜脈期相對強化值、腸系膜引流區(qū)淋巴結動脈期、靜脈期相對強化值、腸壁分層強化、腸系膜血管增生（齒梳征）、腸壁周圍炎等呈正相關。病變累及腸段數增加，病情進展，患者臨床表現如腹痛、腹瀉等癥狀加重，從而導致CDAI 評分增高；而腸壁分層強化也可由纖維性增生所致，在克羅恩病緩解期或輕度活動期也可發(fā)生。此時，患者臨床癥征象較輕，故與CDAI 的相關性減低。同時該結果進一步驗證了CT 在區(qū)分克羅恩病不同活動度的重要臨床價值。而CRP 及ESR與CT 表現的相關性與既往研究報道不盡相同，可能與本研究樣本量偏少有關[15-16]。

總之，CT 相關征象如腸壁增厚、分層強化、腸壁靜脈期強化值及腸系膜血管增生等改變，尤其是腸系膜淋巴結的改變是診斷克羅恩病的基礎，與臨床指標密切相關。