徐姝，羅婭紅

中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧沈陽 110042；*通訊作者 羅婭紅 luoyahong8888@hotmail.com

宮頸癌的發(fā)病率較高，成為嚴(yán)重危害女性健康的第3大癌癥[1]。盡管近年宮頸癌的篩查水平和HPV 疫苗不斷發(fā)展和普及，但我國宮頸癌的發(fā)病率與病死率仍居高不下，其中淋巴結(jié)狀態(tài)是影響宮頸癌預(yù)后最重要的因素之一。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是宮頸癌早期預(yù)后不良的主要危險因素[2]。因此，精確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于宮頸癌的臨床決策及最優(yōu)治療方案的選擇具有重要意義[3]。擴散加權(quán)成像（DWI）可清晰地觀察到宮頸癌盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移結(jié)構(gòu)，同時結(jié)合表觀擴散系數(shù)（ADC）值更能有效地區(qū)分宮頸癌轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[4]。然而，從淋巴結(jié)自身MR 擴散參數(shù)（包括ADC 值）的研究表明，基于多b 值的DWI 擴散參數(shù)對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度及特異度較低，無法準(zhǔn)確區(qū)分轉(zhuǎn)移性及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[5]。本研究通過ⅠB期宮頸癌病灶本身的 ADC 值進行研究，探討病灶A(yù)DC 值及其離散系數(shù)（coefficient of variance，CV）對于ⅠB 期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析 2015年1月—2017年11月于遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科行DWI檢查的、經(jīng)臨床及病理確診的288例ⅠB 期宮頸鱗癌患者，年齡32～68 歲，中位年齡51 歲。按照是否發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組115例與無轉(zhuǎn)移組173例。所有患者術(shù)前行常規(guī)MRI 及DWI檢查，且未進行任何治療（放療或化療）。收集患者完整的病理學(xué)資料，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 檢查前囑患者飲足量水，以保持膀胱充盈，靜息15～30 min 后行常規(guī)MRI 和DWI檢查。采用Siemens Magnetom Trio 3.0T MR 掃描儀、8 通道體部相控陣線圈及呼吸門控。掃描范圍從髂骨翼上緣到恥骨聯(lián)合下緣水平。MRI 平掃序列及參數(shù)，①橫軸面T1WI：TR 550 ms，TE 13 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，激勵次數(shù)2；②脂肪抑制序列橫軸面和矢狀面FSE T2WI：TR 550 ms，TE 3 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，激勵次數(shù)2 次。DWI 掃描參數(shù)，橫軸面單次激發(fā)SE EPI 序列：TR 3500 ms，TE 93 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，矩陣 320×256，b 值取800 s/mm2。

1.3 圖像后處理及 CV 值測量 由 2名具有 5年以上 MRI 診斷工作經(jīng)驗的放射科主治醫(yī)師采用盲法測量ADC 值，同時參考MRI圖像確定宮頸癌原發(fā)灶的部位和邊界。在ADC圖像上選取病灶最大的層面并手動勾畫感興趣區(qū)（ROI），避開宮頸管、血管及壞死區(qū)，盡可能勾畫出整個病灶。分別記錄每個ROI 的平均ADC 值（）及標(biāo)準(zhǔn)差（s），根據(jù)公式CV=s/計算病灶A(yù)DC 值的CV。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 對病灶A(yù)DC 值和CV 進行比較。計量資料以±s表示。采用 Shaprio-Wilk 方法分別檢驗淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組宮頸癌原發(fā)病灶A(yù)DC 值和CV 的數(shù)據(jù)分布。組間ADC 值及CV 比較采用成組資料t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間比較的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義時，采用G-power 軟件包計算效應(yīng)量。采用MedCalc 15.0 軟件對受試者工作特征（ROC）曲線進行比較，同時比較宮頸癌原發(fā)病灶的ADC 值，以及用CV 鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ROC曲線下面積（AUC）。AUC為0.5～0.7 表示診斷效能較低，AUC 0.7～0.9 表示診斷效能中等，AUC>0.9 表示診斷效能較高[6]。

2 結(jié)果

2.1 病灶A(yù)DC 值及CV 分析結(jié)果 轉(zhuǎn)移組與無轉(zhuǎn)移組宮頸癌原發(fā)病灶A(yù)DC 值及CV 均符合正態(tài)分布。以病理學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”、b=800 s/mm2，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組平均 ADC 值為（0.833±0.112）×10-3mm2/s、CV為 0.130±0.019；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組平均 ADC 值為（0.889±0.127）×10-3mm2/s、CV 為 0.079±0.015。兩組ADC 值及CV 值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 病灶A(yù)DC 值及CV 預(yù)測盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效應(yīng)量及ROC曲線分析 本研究中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組宮頸癌病灶CV 的ROC曲線下面積為0.984±0.005（95%CI0.962～0.995），顯著大于平均ADC 值的ROC曲線下面積0.634±0.033（95%CI0.576～0.690），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0001），見圖1。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組宮頸癌病變 CV 值差異的效應(yīng)量（Cohen's d=3.06）顯著高于 ADC 值差異的效應(yīng)量（Cohen's d=0.46）。

圖1 ADC 值及CV 值預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

宮頸癌是嚴(yán)重影響女性生殖健康的常見惡性腫瘤，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見途徑之一，也惡性腫瘤預(yù)后不良的主要危險因素之一[2]。目前，臨床診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常用的標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)短徑≥1.0 cm。但Thoeny 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，僅根據(jù)淋巴結(jié)短徑是否≥1.0 cm 判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況并不準(zhǔn)確，因為部分癌細(xì)胞也可以存在于正常大小的盆腔淋巴結(jié)中，從而漏診小轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)。DWI 除在宮頸癌的臨床分期中有重要價值外，還可以顯著提高對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能[3,7]。但 Cintra 等[4]和Klerkx 等[8]基于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的DWI 研究表明，單純對于淋巴結(jié)自身 MR 擴散參數(shù)（包括ADC 值）進行分析并不能可靠地區(qū)分轉(zhuǎn)移性及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。此外，由于部分小轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑過小或淋巴結(jié)根本難以分辨，因此在勾畫ROI 時也十分困難，從而導(dǎo)致無法準(zhǔn)確測量淋巴結(jié)的 ADC值[9]。

本研究采用DWI 測量宮頸癌病灶原發(fā)灶的ADC值及其CV，同時分析兩者與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。結(jié)果表明，平均ADC 值及其CV 在不同程度上均有助于預(yù)測宮頸鱗癌盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。本研究中ADC 值的這一預(yù)測意義與于巖巖等[9]的研究結(jié)果類似。然而，Hyun 等[10]研究認(rèn)為，根據(jù)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者進行分組時，兩組ADC 值差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示，ADC 值預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的意義，但診斷效能較低，伴或不伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌原發(fā)灶的ADC 值存在一定的交叉重疊。因此，本研究在ADC 值的基礎(chǔ)上尋找更好的標(biāo)量，以減少兩者之間取值的數(shù)值重疊范圍，并提高對有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。

本研究引入CV 的比較，結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組宮頸癌病灶A(yù)DC 值的CV 顯著高于無轉(zhuǎn)移組；且對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測，CV 效應(yīng)量及ROC曲線下面積均大于ADC 值，從而進一步證明在預(yù)測有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中CV 較ADC 值有更好的診斷效能。該結(jié)果可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組宮頸癌病灶本身較無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組病灶內(nèi)部成分不均質(zhì)性更高有關(guān)。由公式可見，CV 體現(xiàn)了病灶A(yù)DC 值的均值性，且能反映宮頸癌病灶微結(jié)構(gòu)的均質(zhì)性。若CV越大，組織微結(jié)構(gòu)越不均勻；CV 越小，組織微結(jié)構(gòu)越均勻[11]。而宮頸癌病灶的均質(zhì)性可能與病灶內(nèi)部的腫瘤成分、組織灌注、分化程度、纖維化程度及血管形成、脈管浸潤不同等因素有關(guān)。內(nèi)部成分越不均質(zhì)，可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越高。病灶內(nèi)部的這種不均質(zhì)性對于有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值高于病灶A(yù)DC 值本身的預(yù)測價值。

本研究的局限性：①僅對ⅠB 期宮頸鱗癌進行研究，并未對其他臨床分期或其他病理類型的宮頸癌進行分析，有待后續(xù)增加樣本量進一步研究；②手工測量 ROI 下 ADC 值可能會造成測量的偏差，對 ADC值的準(zhǔn)確性造成一定的影響。

總之，ADC 值的 CV 較 ADC 值本身對于ⅠB 期宮頸鱗癌有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有更高的預(yù)測價值，可以為臨床提供一定的理論依據(jù)，更有助于診斷宮頸癌的疾病程度、制訂治療方案及評估預(yù)后。