盧冰 汪昭民 李潔

關鍵詞：HIV;肛周膿腫;雙層手套;雙氧水

中圖分類號：R512.91? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.061

文章編號：1006-1959（2019）07-0187-02

男男性接觸者（MSM）是指與男性發(fā)生性行為的男性。其多性伴及無保護肛交方式?jīng)Q定了這是一個特殊的易感染艾滋病的高危人群。同樣的條件下，肛交傳播艾滋病病毒的風險最大。全國2016年新發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS病例中因男男性接觸而感染的達25.3%，且近年來MSM高危行為呈逐漸上升的趨勢[1]。因此，男男性接觸HIV感染者合并性傳播疾病感染需特別加以關注。武漢市江岸區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院于2018年4月11日收治了1例HIV感染合并肛周膿腫的患者，男男途徑感染，經(jīng)過積極有效的治療，患者于2018年4月24日康復出院，現(xiàn)將有關治療報道如下。

1臨床資料

患者，男，未婚，23歲，因“肛周包塊腫脹疼痛并進行性加重半月”就醫(yī)治療?；颊甙朐虑盁o明顯誘因感肛周有一包塊，伴持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重。在外院進行抗感染治療（具體藥物不詳）效果不佳，并感疼痛進行性加重。門診資料：乙狀結腸鏡示混合痔，B超示肛周膿腫，肛周炎性病灶。HIV病史。男男性接觸史。入院查體：一般情況正常，?？茩z查肛門KC位可見3～5點處距肛門2 cm處有一3 cm×4 cm包塊，局部充血，紅腫，壓痛，中央處有波動感，肛門指診未見新生物。肛周+直腸腔內(nèi)三維探查：KC位2～7點肛門外括約肌肌層可見一不規(guī)則的低回聲區(qū)，回聲分布不均勻，可見不規(guī)則的無回聲及致密的點狀稍強回聲，KC位5點處測范圍3.5 cm×2.4 cm。上述病變范圍內(nèi)肛門外括約肌全層受侵犯，內(nèi)括約肌顯示不清。KC位12點肛門外括約肌肌層可見一不規(guī)則的低回聲區(qū)約1.4 cm×0.4 cm。CDFI：上述低回聲區(qū)內(nèi)部及周邊可見星點狀血流信號。超聲提示肛周膿腫，肛周炎性病灶。在骶管麻醉下行“肛周膿腫切開引流術+肛瘺切開掛線術”。戴雙層手套，KC 5點切開包塊探查，膿腔約3 cm×4 cm×4 cm大小，引出膿液約50 ml，為淡黃色稀薄膿液，帶臭味，清理膿腔內(nèi)分隔，用探針探查膿腔內(nèi)瘺管組織，沿瘺管探查，發(fā)現(xiàn)瘺管在肛門4點齒線上穿出，切開瘺管到齒線，高位內(nèi)口處用絲線貫穿掛線一根，打結收緊掛線，清除管腔內(nèi)腐生組織及疤痕組織，發(fā)現(xiàn)膿腔向1點處走形，在肛門1點處開窗處理一利引流，修整皮緣，雙氧水及碘伏，鹽水反復沖洗，徹底止血后，雙氯芬酸鈉2粒塞入肛內(nèi)，創(chuàng)面皮下注射長效止痛劑復方亞甲藍注射液。術后抗感染，預防應激性潰瘍（泮托拉唑）及換藥，坐浴及微波等對癥支持治療，換藥時也戴雙層手套患者2017年11月14日在當?shù)乜共《局委煻c醫(yī)院開始艾滋病抗逆轉錄酶治療，所用方案為AZT+3TC+EFV，2018年1月22日查CD4 540個/μl，病毒載量0拷貝/ml，2018年4月9日轉入武漢市醫(yī)療救治中心，治療方案不變，2018年6月6日查CD4 488個/μl，病毒載量0拷貝/ml。手術中繼續(xù)服用抗病毒治療藥物，無漏服。2018年4月23日，患者一般情況良好，肛門創(chuàng)面肉芽組織新鮮，無出血及增生，引流通暢，傷口未完全愈合，肛門功能正常。給予人工擴肛，目前肛門兩指可通過，出院后繼續(xù)在門診換藥，中藥熏洗及對癥治療。針對這位并發(fā)肛周膿腫的HIV感染者，我們在手術治療的基礎上采用中西醫(yī)結合方法進行局部換藥，同時堅持免費艾滋病抗病毒治療，取得較好療效。

2討論

男男性行為者是感染艾滋病病毒與性傳播疾病的主要高危行為人群之一，MSM中普遍存在多性伴，無保護性肛交等高危行為[2]。衛(wèi)生部等（1997年）曾估測部分大城市中10%～20% HIV感染者是MSM。近年來，男男性行為傳播HIV的比率大幅上升，男男性傳播感染HIV人數(shù)占感染人數(shù)的比率，由2006年的2.5%上升到2011年1～9月的13%[3]。而2016年第2季度，這一比例再度上升到28%。在經(jīng)濟與互聯(lián)網(wǎng)高度發(fā)達的美國，這一比率高達63%。

該患者通過男男性傳播途徑感染艾滋病，免疫功能缺陷加重，肛周感染的機會增多。肛周感染在20～50歲年齡男性中發(fā)病率最高，據(jù)研究男性睪酮升高與肛瘺（肛周膿腫）有直接關系。睪酮升高后，一部分皮脂腺，尤其是缸腺，開始發(fā)育，增生明顯。由于缸腺分泌旺盛，加上排泄不暢或堵塞，以及男男性途徑感染者肛交刺激缸腺，容易感染引起患者的肛周膿腫[4]。肛門直腸周圍有很多間隙組織，容易感染，多由隱窩炎經(jīng)缸腺管直接蔓延，或經(jīng)淋巴管向外周擴散，此外，如肛裂，直腸炎，克羅恩病，肛門直腸損傷等，都能引起膿腫。

患者手術是“肛周膿腫切開引流術+肛瘺切開掛線術”，在手術過程中醫(yī)護人員要大量接觸膿性分泌物，存在職業(yè)暴露的風險。美國1981～1993年發(fā)現(xiàn)30萬艾滋病患者中，有60%是衛(wèi)生工作者。在臨床中隨著各種有創(chuàng)操作不斷增加，醫(yī)務人員面臨的血源性職業(yè)暴露的風險也在不斷增加。我們采用普遍防護原則，即普遍的血液體液預防，其目的是把職業(yè)暴露降低帶最低限度。有78%的醫(yī)生和93%的護士發(fā)生過不同程度的銳器傷[5]，可見戴手套的重要性。需要注意的是即使戴手套，醫(yī)護人員皮膚也可能接觸到透過手套的細菌病毒，所以我們醫(yī)務人員在相關操作中都要求帶雙層手套，脫下手套后洗手。洗手的要求有很多，其中最容易被人忽視脫手套后也要洗手，檢驗員每次脫手套后洗手率達87.5%，明顯高于醫(yī)生護士，所以對于醫(yī)生護士的洗手習慣，應該進行更細致全面的培訓，提高醫(yī)護人員的洗手意識。

患者在治療過程中堅持服用艾滋病抗逆轉錄酶藥物，艾滋病抗病毒治療可以重建免疫功能，降低有癥狀HIV感染和艾滋病相關疾病的發(fā)病率和死亡率[6]。通過有效的抗病毒治療，能減少HIV的傳播，堅持可持續(xù)性的治療策略，能減少各地區(qū)耐藥情況的出現(xiàn)。長期持續(xù)的艾滋病抗病毒治療，同時還可以加快HPV清除速度，研究表明，HIV陽性男男同性戀肛門HPV感染率高達81%～89%[7]?；颊?017年11月開始進行抗病毒治療，基線情況不清楚，2018年1月22日查CD4 540個/μl，病毒載量0拷貝/ml，2018年6月6日查CD4 488個/μl，病毒載量0拷貝/ml?；颊呖共《局委?個月后病毒載量降為0拷貝/ml，并未出現(xiàn)病毒反彈的情況，無病毒學治療失敗。免疫學方面，CD4由2018年1月22日查CD4 540個/μl降低到2018年6月6日查CD4 488個/μl，根據(jù)免疫學失敗定義（治療后第1年，CD4淋巴細胞計數(shù)沒能升高25～50個/μl），有免疫學治療失敗出現(xiàn)。進一步對患者加強服藥依從性教育，尤其強調(diào)在手術期間不能停止艾滋病抗病毒治療藥物。

局部的處理我們用雙氧水反復沖洗膿腔，雙氧水與皮膚黏膜的血跡或膿液相遇時立即分解成氧，這種尚未結合成氧分子的氧原子，具有很強的氧化能力，能破壞細菌菌體，殺滅細菌。同時也能將創(chuàng)面上的壞死組織，氧化腐蝕掉，改善傷口局部組織的缺氧狀態(tài)，不會形成二次污染。因此，雙氧水是傷口換藥的理想消毒劑，但不能濃度過大，用生理鹽水沖洗的目的是沖洗掉雙氧水氧化反應后的泡沫和污物[8]。

手術傷口愈合成功與否，與換藥息息相關。我們根據(jù)中醫(yī)“內(nèi)外統(tǒng)一”的理念，貫穿“整體觀念”的原則，根據(jù)傷口具體情況辯證選藥治療。肛腸膿腫術后創(chuàng)面修復，處于中醫(yī)學“潰后修復”，遵循“去腐生肌，煨膿長肉”的原則辯證用藥。主要機理是增強創(chuàng)面的抗感染能力，特別在局部使感染得到有效的控制，促進局部微循環(huán)，促進創(chuàng)面生長。

中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的患者主要為肛腸疾病，其中不少HIV感染者均需手術。醫(yī)院一面做好普遍防護工作，一面聯(lián)系武漢市艾滋病職業(yè)暴露預防定點醫(yī)院，一旦出現(xiàn)職業(yè)暴露以最快速度用藥物進行阻斷（基礎方案為AZT+3TC，28 d）。

隨著越來越多的HIV感染者到醫(yī)院就診，HIV感染者并發(fā)肛周膿腫的情況我們經(jīng)常會遇到。此類患者多為男男途徑感染（肛交刺激缸腺分泌），進行手術治療的同時我們特別要關注預防艾滋病職業(yè)暴露（戴雙層手套與脫手套后洗手），局部強調(diào)雙氧水沖洗膿腔后再用生理鹽水沖洗，術后傷口的換藥用中藥辯證認治，而國家提供的免費艾滋病抗病毒治療是預防機會性感染和提高免疫力的基礎。

參考文獻：

[1]中國疾病預防控制中心，性病艾滋病預防控制中心，性病控制中心.2016年12月全國艾滋病性病疫情[J].中國艾滋病性病，2017，23（2）：93.

[2]嚴心誠，朱志先.GSN Apps對男男性行為者性行為的影響與艾滋病防控[J].中國艾滋病性病，2018，24（2）：216-218.

[3]中國疾病預防控制中心，性病艾滋病預防控制中心，性病控制中心.2016年第2季度全國艾滋病性病疫情及主要防治工作進展[J].中國艾滋病性病，2016，8（8）：585.

[4]孫建新，何順利.429例肛瘺（肛周膿腫）病人的流行病學分析報道[C].//第十五屆中國中西醫(yī)結合大腸肛門病學術交流會議，2012.

[5]李雁凌，張占杰，吳寧，等.醫(yī)務人員艾滋病職業(yè)暴露防護現(xiàn)狀的調(diào)查分析及對策[J].護士進修雜志，2012，27（6）：504-506.

[6]國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊編寫組.國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[7]范俊麗，趙敏，桂希恩，等.艾滋病抗病毒治療對HIV陽性男男性行為者肛門HPV感染的影響[J].中國艾滋病性病，2018，24（4）：330-333.

[8]張秀蘭.雙氧水在肛瘺、肛周膿腫術后換藥中的療效觀察[C].//中華中醫(yī)藥學會肛腸分會全國中醫(yī)肛腸學術交流大會.2012.

收稿日期：2018-12-28;修回日期： 2019-1-22

編輯/張建婷