【摘要】? 財務管理精細化是近年來學術(shù)界和實務界探討的熱點。財務管理精細化模式是在企事業(yè)單位基本財務管理的基礎(chǔ)上，融合各個崗位以及業(yè)務內(nèi)容的特點，對各類數(shù)據(jù)進行客觀科學的分析，對財務處理程序細化、標準化以及系統(tǒng)化及促進多部門協(xié)同運行的財務管理模式。文章結(jié)合公立醫(yī)院現(xiàn)代管理需要以及財務管理現(xiàn)狀，通過具體案例，探討了財務管理精細化模式的具體實踐。

【關(guān)鍵詞】? ?公立醫(yī)院;財務管理;精細化

【中圖分類號】? F810? 【文獻標識碼】? A? 【文章編號】? 1002-5812（2019）04-0004-04

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進與發(fā)展，醫(yī)療合作形式越來越多樣化，面對醫(yī)療行業(yè)的巨大變化，傳統(tǒng)醫(yī)院的粗放型管理模式已無法適應現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要。面對醫(yī)保制度改革的不斷深入，醫(yī)療分級診療推進，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)流動倒逼，醫(yī)院運營成本加大，公立醫(yī)院實施精細化財務管理成為近年來學術(shù)界和實務界熱議的話題之一。

公立醫(yī)院財務管理精細化模式是對醫(yī)院經(jīng)營全流程的管理，其財務管理目標是實現(xiàn)資產(chǎn)效益最大化，以全面預算管理為前提，主要手段是日常營運資金管理和成本核算管理，具有參謀助手、效益管理及監(jiān)督職能等作用。在我國經(jīng)濟進入新常態(tài)的現(xiàn)實環(huán)境下，公立醫(yī)院財務的精細化管理不僅能夠有效促進醫(yī)院健康快速發(fā)展，更能夠讓我國的公立醫(yī)院承擔起重大的民生任務、實現(xiàn)社會福利的最大化。

一、公立醫(yī)院實施財務管理精細化模式面臨的主要問題

（一）預算管理不夠全面

全面的預算管理是判斷公立醫(yī)院是否有能力控制好其運營成本的根本依據(jù)，預算管理處理程序的細致程度與科學性更是醫(yī)院資源能否得到最佳配置的關(guān)鍵。全面的預算管理除了編制預算以外，還包括分析、論證、執(zhí)行、調(diào)整等流程，在預算管理中涉及到的每項業(yè)務都應細化到相應的科室，這些都是公立醫(yī)院實施財務管理精細化模式不可或缺的要素。但目前一些公立醫(yī)院缺乏全面預算管理理念，制定的預算管理程序不僅不夠全面，甚至拘于形式而不切合實際。沒有全面的預算管理就不能對醫(yī)院的資源進行最佳的配置，這是當前公立醫(yī)院實施財務管理精細化模式面臨的主要問題之一。

（二）醫(yī)?；鸸芸夭涣?/p>

面對醫(yī)改新時代，醫(yī)保轉(zhuǎn)診控制和報銷比例控制，患者的流動效應會伴隨政策發(fā)力越發(fā)顯現(xiàn)。新醫(yī)改藥品及耗材兩票制，切斷了醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的渠道，受地方財政狀況的影響，一些地方政府的財政補貼不到位，公立醫(yī)院承擔了巨大的經(jīng)濟壓力。在全面醫(yī)保制度建立的同時，由于我國醫(yī)保實行的是“低水平、廣覆蓋、?；尽钡脑瓌t，醫(yī)?；I資水平不高，但是醫(yī)保承擔的責任越來越大，面對加速的人口老齡化及就醫(yī)需求的刺激，醫(yī)?；鸫罪L險大增。而隨著醫(yī)院就醫(yī)條件改善，民眾對醫(yī)療消費的無限性與醫(yī)院對收入的驅(qū)動性、醫(yī)?；鸬挠邢扌灾g的矛盾日益突出和尖銳，醫(yī)保風險自然而然轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院。醫(yī)保支付制度改革、單病種付費及DRGS成為醫(yī)保支付制度改革的大趨勢，病種成本是DRGS支付的重要參考依據(jù)，在目前醫(yī)療技術(shù)收費價格畸形不合理的現(xiàn)實情況下，如何科學合理地核算病種成本，成為DRGS相關(guān)病種醫(yī)保支付的重要參考依據(jù)。DRGS醫(yī)保支付是未來的大趨勢，作為重要支付參考依據(jù)的病種成本核算至關(guān)重要。醫(yī)保支付制度改革在總額預算的前提下，從按照項目后付費轉(zhuǎn)向單病種、DRGS等多元化預付費模式，這對公立醫(yī)院精細化成本管控提出了全新的挑戰(zhàn)。

（三）成本核算與管理能力較弱

成本核算與控制是公立醫(yī)院財務管理中的重要程序，也是最基本的財務工作。隨著行業(yè)競爭越來越激烈，公立醫(yī)院作為經(jīng)濟主體要在激烈的市場競爭中脫穎而出，就必須具有更強以及更完備的成本核算與控制能力，即要對公立醫(yī)院成本核算與控制方面的工作制定出更精細的規(guī)劃和要求，以此來增強醫(yī)院的成本意識，增加預算的約束力，減少成本支出，從而提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益及競爭力。目前大多數(shù)公立醫(yī)院設(shè)有專門的成本核算部門，但由于成本核算部門大多獨立于會計核算系統(tǒng)外，工作精細度與全面性不足，從而造成醫(yī)院的成本核算與管理能力普遍偏低，不利于醫(yī)院的發(fā)展。目前，也有一些醫(yī)院圍繞績效而開展成本核算，但為了算績效而算成本，依然處于粗放式的科室成本核算階段，導致財務的成本核算與績效核算的結(jié)果不一致。面對醫(yī)保病種付費（DRG）制度改革，倒逼醫(yī)院病種成本核算必須實施精細化核算。

目前，在開展成本核算的絕大多數(shù)公立醫(yī)院中，其成本核算主要分為兩種，一種是按照財務會計制度要求進行的財務成本核算，一種是按照內(nèi)部管理需求開展的績效成本核算。兩種不同的成本核算導致病種成本結(jié)果不一致，其原因主要包括：（1）收入確認不同。財務會計成本核算按照權(quán)責發(fā)生制確認收入，內(nèi)部績效成本核算大部分按照收付實現(xiàn)制確認。兩者對科室間接收入確認原則也不同，財務會計成本核算對科室間接收入，例如檢查收入按照收入配比原則，內(nèi)部績效成本核算對科室間接收入，如檢查收入按照收入一定的比例分配為主。收入確認的不同導致兩種成本核算的收入產(chǎn)生差異。（2）成本匹配不同。財務會計成本核算按照權(quán)責發(fā)生制確認成本，而內(nèi)部績效成本核算結(jié)合醫(yī)院績效方案，選擇性地確認成本并計入科室成本，從而導致兩種方法下成本核算的差異。（3）成本分攤方法不同。財務會計成本核算分攤方法，大部分參照制度進行層級階梯分攤，科學性不夠。由于病種成本核算涉及到的因素較多，導致病種成本核算結(jié)果失真，不能為醫(yī)院管理提供真實合理的決策依據(jù)。

（四）內(nèi)部控制基礎(chǔ)薄弱

公立醫(yī)院內(nèi)部控制基礎(chǔ)薄弱主要表現(xiàn)在以下方面：一是內(nèi)部控制意識薄弱。公立醫(yī)院管理層對內(nèi)部控制在醫(yī)院管理中的重要性認識不充分，沒有制定切實可行的內(nèi)部控制規(guī)章制度，即使具有完備的內(nèi)部控制制度但由于落實不力，致使制度流于形式。二是內(nèi)部控制機構(gòu)機制不完善。公立醫(yī)院沒有設(shè)置專門的內(nèi)部控制部門，或雖設(shè)置了內(nèi)部控制部門但獨立性不強。三是內(nèi)部控制人員欠缺。內(nèi)部控制制度具有系統(tǒng)性，內(nèi)部控制工作具有獨立性，這就對公立醫(yī)院的內(nèi)部控制人員提出了較高的要求。但目前許多醫(yī)院由于內(nèi)控意識的欠缺或一味追求降低成本，導致內(nèi)部控制人員隊伍建設(shè)投入不夠，內(nèi)控人員引進、更新力度不夠，人員素質(zhì)不高、業(yè)務不精是普遍問題。

（五）財務管理人員專業(yè)水平普遍較低

由于公立醫(yī)院財務相關(guān)崗位的特殊性，同時工資待遇不高、崗位發(fā)展空間小等，很難吸引高素質(zhì)財會專業(yè)人才，這也就造成了公立醫(yī)院財務管理從業(yè)人員專業(yè)素養(yǎng)普遍較低的現(xiàn)象。財務管理精細化模式的實施必然增加公立醫(yī)院財務工作的復雜性，對于醫(yī)院財務管理人員的專業(yè)素養(yǎng)以及能力要求也將隨之提高，財務管理人員專業(yè)水平普遍較低，這是當前公立醫(yī)院實施財務管理精細化模式面臨的最大困難和障礙。

二、公立醫(yī)院實施財務管理精細化模式的對策建議

（一）強化預算管理的全面性與精細化管理程度

精細化的全面預算管理是公立醫(yī)院實施財務管理精細化模式的有效途徑之一，財務管理精細化模式主要指的是對相關(guān)財務風險的事前分析、在實施過程中進行全方位監(jiān)控、事后對相關(guān)財務信息進行總結(jié)的一系列動靜態(tài)結(jié)合的財務管理的全流程管理。全面預算管理則是對公立醫(yī)院一定的經(jīng)營期間內(nèi)的經(jīng)營與財務做出的一系列具體計劃，即一種能夠?qū)⑨t(yī)院中重要的財務問題都集中到一起解決的管理方法，可以通過預算管理來精細化公立醫(yī)院未來的發(fā)展戰(zhàn)略以及運營規(guī)劃，從而實現(xiàn)公立醫(yī)院財務精細化模式的管理。因此，預算管理的全面性與精細化對公立醫(yī)院實施財務管理精細化模式來說具有非常重要的意義。首先，預算管理流程的設(shè)定要全面，應包括事前的預算編制、審批，執(zhí)行時的控制、調(diào)整，以及事后的分析、考評，要貫穿醫(yī)院財務運營的全過程。其次，對于預算管理體系中的各個流程要精細化，在預算的編制環(huán)節(jié)，要結(jié)合實際情況設(shè)定收入活動的目標以及相應費用的控制指標，以提高其收入預算的精確度，并將支出預算細分為基本費用的預算與專項活動費用的預算，在其編制上盡可能地細化與嚴格，降低未來追加預算的可能性;在預算的審核環(huán)節(jié)，要對醫(yī)?；乜畹确矫孀龀鲈敿毜姆治?，并對預算內(nèi)容進行必要的調(diào)整，得到更加精確的數(shù)據(jù)，以提高醫(yī)院的預算能力;在預算的執(zhí)行環(huán)節(jié)，應將預算的指標分解細化至各個科室即最終端，以避免計劃外的費用支出，要根據(jù)批準的預算結(jié)果嚴格地執(zhí)行，管理者還應對預算執(zhí)行情況進行實時地監(jiān)控以及針對出現(xiàn)的問題做出及時的調(diào)整，確保該環(huán)節(jié)與醫(yī)院其他管理流程的正常對接;在預算執(zhí)行結(jié)束后，還應對預算執(zhí)行結(jié)果進行分析、評價，為下一階段的預算管理總結(jié)經(jīng)驗，以提高預算編制的準確性。

（二）加強全成本核算的精準化

在新醫(yī)改形勢下，成本管理已成為公立醫(yī)院財務管理的重要內(nèi)容。公立醫(yī)院需要通過精細化的成本核算與控制，為相關(guān)管理者提供精確的數(shù)據(jù)及信息，以最優(yōu)方案來管理醫(yī)院資源，最大程度地提升資源使用效率，并推動財務管理精細化以及公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的實現(xiàn)。實現(xiàn)嚴格的成本控制要以精細化的成本核算為手段，因此，公立醫(yī)院應強化自身的成本核算能力來提高對成本的控制力。首先，對公立醫(yī)院大型設(shè)備的采購與維護修繕費用進行詳細的可行性分析，必要情況下可對其采取分級處理，如固定資產(chǎn)價格在十萬元以上的在經(jīng)過可行性分析后由公立醫(yī)院集體進行最后的決策，固定資產(chǎn)價格五十萬元以上的要對其進行效能跟蹤分析來決策;其次，利用條形碼來對公立醫(yī)院相關(guān)耗材的購置、儲存以及使用進行監(jiān)管，加強二級庫的管控。再次，科學安排公立醫(yī)院的人力配置，減少人力資源產(chǎn)生的成本。最后，公立醫(yī)院還應進行專項成本核算，在完成科室成本核算之余，繼續(xù)摸索病種成本核算，以及完善醫(yī)院成本考核的細則，將科室的可控成本和其效績分配掛鉤。在成本控制方面，公立醫(yī)院應將成本控制細化至事前控制、事中控制以及事后控制，其中事前控制主要是指成本的預估，事后控制主要是對成本差異進行分析以及效績考核。成本管理不僅是一種管理工具，更是一種財務戰(zhàn)略，是公立醫(yī)院高效率實施其他經(jīng)濟活動的基礎(chǔ)保障。

（三）規(guī)范內(nèi)部控制流程，提高信息化水平

內(nèi)部控制與風險管理是公立醫(yī)院財務管理乃至經(jīng)營管理的重要構(gòu)成部分。公立醫(yī)院經(jīng)營者需要完善相關(guān)制度以激勵與內(nèi)部控制相關(guān)人員的工作積極性。其中，在財務會計方面主要實現(xiàn)內(nèi)部會計控制，會計人員要充分發(fā)揮職能作用，監(jiān)督與控制醫(yī)院的各項經(jīng)營活動，減少經(jīng)營風險，合規(guī)經(jīng)營，實現(xiàn)經(jīng)營目標。在經(jīng)營管理方面主要實現(xiàn)內(nèi)部管理控制，經(jīng)營管理層要特別注重以信息化為手段，實現(xiàn)一攬子內(nèi)部管理控制制度的建設(shè)，完善事后的監(jiān)督、檢查、問責機制。醫(yī)院的經(jīng)營管理層需要加強調(diào)研，根據(jù)公立醫(yī)院的實際管理情況，以財務信息化為依托，加強業(yè)務與財務的深度融合，使得內(nèi)部控制前置到業(yè)務發(fā)生階段，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)控、全方位覆蓋。

（四）提高財務工作人員的專業(yè)水平

目前公立醫(yī)院財務人員專業(yè)素養(yǎng)普遍較低，對此，醫(yī)院應積極采取各種措施提高財務人員專業(yè)素養(yǎng)以及工作能力。醫(yī)院應重視對現(xiàn)有財務人員的專業(yè)培養(yǎng)，定期舉行專業(yè)知識、職業(yè)道德素養(yǎng)、技術(shù)技能培訓，通過培訓使財務人員樹立正確的人生觀、價值觀，建立一支能夠服務于公立醫(yī)院現(xiàn)代管理需要的專業(yè)的財務團隊。積極聘請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遗e辦專題講座;對醫(yī)院各財務崗位進行相應工作能力需求進行評估，通過對不同的崗位設(shè)立不同的薪酬水平與適當?shù)莫剟钫邅碚{(diào)動財務人員的工作熱情和學習積極性?？傊?，鼓勵財務人員運用專業(yè)的理論來為醫(yī)院的經(jīng)營管理、未來發(fā)展建言獻策。

三、公立醫(yī)院財務管理精細化模式的實踐探索

A醫(yī)院是福建省A市的一家歷史悠久的三級甲等綜合性醫(yī)院，是福建醫(yī)科大學的醫(yī)學人才培養(yǎng)基地。該醫(yī)院有在職員工1 880人，其中專業(yè)技術(shù)人員1 500多人，具有高級職稱的醫(yī)學人才200多人，每年的門診量達百萬人次，每年的住院量達五萬多人次，醫(yī)院年收入達七億多元。除此之外，A醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備先進且齊全，總資產(chǎn)達五億多元，擁有如數(shù)字化腸胃X線機等國際超先進醫(yī)療檢測設(shè)備。

（一）財務管理精細化方案的制定

A醫(yī)院的成本分攤方法為三級成本分攤法。三級成本是指管理成本、醫(yī)療輔助成本、醫(yī)技科室成本。具體來說，以科室為內(nèi)部管理單位歸集成本，在各科室發(fā)生成本時將該成本計入該科室，在此之后，按照管理成本、醫(yī)療輔助成本、醫(yī)技科室成本的順序進行三級分攤。針對醫(yī)院特有的經(jīng)營特點，A醫(yī)院的財務會計制度與辦法包括：醫(yī)療及財產(chǎn)物資出入庫辦法、固定資產(chǎn)管理制度、內(nèi)部結(jié)算制度。梳理與總結(jié)經(jīng)營流程，總結(jié)與細化各項成本，根據(jù)財務會計制度與醫(yī)院內(nèi)部管理制度的要求，科學、合理、準確地計算公立醫(yī)院的各項經(jīng)營成本。在上述基礎(chǔ)上，A醫(yī)院有特色地推行了醫(yī)療服務項目成本核算，成本核算對象為各科室開展的醫(yī)療服務，以作業(yè)成本法為基礎(chǔ)，制定各項作業(yè)和流程。另外，對于間接成本，諸如臨床、醫(yī)技、醫(yī)療輔助等成本，按照醫(yī)療服務項目實現(xiàn)歸集和分攤。最后，根據(jù)特有的管理要求，A醫(yī)院還對部分特殊病種試行了病種成本核算，即以具體的病種為成本核算對象來歸集和分配費用。財務的精細化管理以全面預算管理為基礎(chǔ)，以全成本管理為切入點，提高了公立醫(yī)院的經(jīng)營效益。醫(yī)院財務管理精細化模式實施效果可以通過具體的財務分析來評價，主要從預算管理能力、償債能力、營運能力、發(fā)展能力等方面進行評價。

（二）執(zhí)行效果分析

從表1可以看出，2016年與2017年的預算完成度都比較高，這反映出醫(yī)院對預算編制與相關(guān)目標設(shè)定的準確性較高，這為醫(yī)院日常業(yè)務的事中與事后控制帶來了很大的便利。其中2017年的預算完成率相較于2016年、2015年有了很大的提高，說明2017年醫(yī)院的預算管理能力有了顯著提升，同時也可看出，2017年醫(yī)院的成本控制能力也得到很大改善。

從表2可以看出，A醫(yī)院2016年初的流動比率小于1，說明醫(yī)院短期償債能力較弱，可能面臨償債風險。實施財務管理精細化模式后，到了2016年末，A醫(yī)院的流動比率上升了52.29%，到2017年末流動比率上升了66.64%，表明醫(yī)院的短期償債能力明顯好轉(zhuǎn)。這里需要注意的是，由于流動比率的上升也有可能是存貨與應收賬款增加造成的，因此醫(yī)院仍需重視資金的周轉(zhuǎn)，避免不能及時償債的風險。2016年初醫(yī)院的資產(chǎn)負債率為37.11%，表明醫(yī)院的長期償債能力較強，雖然在年末時有所升高，但其升高的幅度在可接受的范圍內(nèi)，到2017年末，資產(chǎn)負債率下降到43.73%，由此可以看出，2017年該醫(yī)院的長期償債能力依然較為穩(wěn)健。

從表3可知，2016年A醫(yī)院應收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)比2015年的應收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)減少，說明2016年A醫(yī)院的管理效率有所提高，應收賬款的變現(xiàn)速度加快，到2017年應收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)繼續(xù)減少，說明管理水平進一步提升。2016年的存貨周轉(zhuǎn)率較2015年的存貨周轉(zhuǎn)率更低，說明該醫(yī)院的存貨周轉(zhuǎn)速度越來越慢，醫(yī)院庫存積壓的可能性增大，因此應及時加強對存貨的監(jiān)管力度，2017年通過加強成本管控，存貨周轉(zhuǎn)率有所提高。從總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率來看，2015年A醫(yī)院的總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率不高，且到了2016年還有小幅度下降，說明醫(yī)院總資產(chǎn)的管理效率并沒有得到改善，醫(yī)院應加以重視。2017年雖有穩(wěn)步提升，但還有改進的空間。

綜合以上的數(shù)據(jù)來看，A醫(yī)院的財務狀況總體較好，且發(fā)展前景廣闊，醫(yī)院應抓住機遇，針對財務管理精細化模式實施中存在的一些不足，如財務監(jiān)管力度不夠、財務管理效率不高、績效考核科學性合理性不足等方面，進一步優(yōu)化財務管理，具體可借鑒相關(guān)理論與其他行業(yè)的相關(guān)制度，結(jié)合公立醫(yī)院的經(jīng)營管理特點，加大財務管理精細化模式落實力度。

四、結(jié)論

當前，我國經(jīng)濟步入新常態(tài)，財務管理是公立醫(yī)院經(jīng)營管理中的重要組成部分，公立醫(yī)院財務管理也日益需要與醫(yī)院的實際經(jīng)營業(yè)務融合，財務管理的重點工作需要前置到業(yè)務發(fā)生環(huán)節(jié)。基于上述論斷，財務信息化系統(tǒng)也就成為財務管理工作的必要工具，應大力推進力爭實現(xiàn)業(yè)財融合。另外公立醫(yī)院財務管理人員需要主動學習新知識，轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，與財務專業(yè)管理有機融合，適應并主動推進醫(yī)院發(fā)展。公立醫(yī)院實施財務精細化管理是一項系統(tǒng)工程，建立和完善內(nèi)部控制制度，是加強財務管理的重要手段。這也意味著我們在管理過程中要更加注重總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)不足和問題，通過理論創(chuàng)新與實踐創(chuàng)新，從而實現(xiàn)公立醫(yī)院財務管理精細化模式的科學化、規(guī)范化。Z

【主要參考文獻】

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封面人物：

鄭麗敏，女，正高級會計師。福建省管理型會計領(lǐng)軍人才?，F(xiàn)任福建省南平市第一醫(yī)院總會計師，在《商業(yè)會計》《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》《中國醫(yī)院管理》《中國總會計師》等期刊發(fā)表學術(shù)論文20余篇。執(zhí)筆撰寫的課題論文《加強醫(yī)院管理，減少醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系》，被評為民進福建省委參政議政優(yōu)秀調(diào)研成果二等獎。多次獲得福建省衛(wèi)生經(jīng)濟學會優(yōu)秀科研成果二、三等獎。主編《衛(wèi)生經(jīng)濟論文寫作指南》。研究領(lǐng)域主要包括醫(yī)院績效管理、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)院集團化財務管理、醫(yī)改對醫(yī)院內(nèi)部運營的影響等。