劉晶晶 王得玲

摘要：目的? 探討胎盤植入的高危發(fā)病因素、診斷及治療。方法? 選擇2013年1月～2018年12月于天津市第一中心醫(yī)院經(jīng)手術(shù)確診的26例胎盤植入患者作為研究對(duì)象，收集患者的年齡、孕次產(chǎn)次、前次分娩方式及時(shí)間、術(shù)前檢查方式、術(shù)中出血量、止血方式、胎盤植入部位、終止妊娠時(shí)間、胎兒Apgar 1 min評(píng)分等臨床信息進(jìn)行分析。結(jié)果? 26例患者中，共22例中央型前置胎盤，20例合并既往剖宮產(chǎn)史;超聲多普勒與磁共振診斷胎盤植入的準(zhǔn)確性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.346）;與術(shù)前雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞組相比，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置組的妊娠終止時(shí)間延長（P=0.022），新生兒窒息情況減輕（P=0.000），出血量無明顯增加（P=0.194）。結(jié)論? 胎盤植入主要發(fā)生于中央型前置胎盤患者，既往剖宮產(chǎn)史為其高危因素;超聲多普勒診斷胎盤植入的準(zhǔn)確率高，可作為胎盤植入的常規(guī)診斷方法;術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊可明顯減少術(shù)中出血，推遲妊娠終止時(shí)間，提高新生兒質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：胎盤植入;兇險(xiǎn)性前置胎盤;剖宮產(chǎn)史;髂內(nèi)動(dòng)脈;球囊

中圖分類號(hào)：R714.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.040

文章編號(hào)：1006-1959（2019）10-0122-02

Abstract：Objective? To investigate the high-risk factors， diagnosis and treatment of placenta accreta.Methods? 26 patients with placenta-preserved patients who were diagnosed in the First Central Hospital of Tianjin from January 2013 to December 2018 were selected as subjects. The age， the second trimester， the previous delivery method and time were collected. The clinical information such as pre-examination， intraoperative blood loss， hemostasis， placenta implantation， termination of pregnancy， and fetal Apgar 1 min score were statistically analyzed.Results? Of the 26 patients， 22 had a central placenta previa， and 20 had a history of previous cesarean section. The accuracy of ultrasound Doppler and magnetic resonance diagnosis of placenta was not statistically significant （P=0.346）; Compared with the preoperative bilateral uterine artery embolization group， the termination time of pregnancy in the bilateral internal iliac artery balloon preset group was prolonged（P=0.022）， and the neonatal asphyxia was reduced （P=0.000）， there was no significant increase in bleeding volume（P=0.194）.Conclusion? Placental accreta mainly occurs in patients with central placenta previa， and the history of cesarean section is a high risk factor. Ultrasound Doppler diagnosis of placenta is highly accurate and can be used as a routine diagnostic method for placenta implantation. The preset internal balloon of the lateral iliac artery can significantly reduce intraoperative bleeding， delay the termination of pregnancy， and improve the quality of newborns.

Key words：Placenta accreta;Sinister placenta previa;History of cesarean section;Internal iliac artery;Balloon

胎盤植入（placental accreta）是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，是一種少見但危重的產(chǎn)科疾病，可引起嚴(yán)重的產(chǎn)時(shí)出血，甚至危及產(chǎn)婦生命。其病因尚不清楚，子宮手術(shù)史、前置胎盤、高齡等都被認(rèn)為是高危因素。近年來隨著剖宮產(chǎn)的普及，胎盤植入的發(fā)生率高達(dá)1/533[1]。該病初步診斷主要靠彩色超聲多普勒、磁共振等影像學(xué)，確診靠術(shù)中所見或術(shù)后病理?？刂铺ケP植入產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血的方法包括縫合出血點(diǎn)、宮腔填塞、Bakri球囊壓迫、術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置甚至腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置，術(shù)前/術(shù)后雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，甚至髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，全子宮或次全子宮切除術(shù)等[2]。本研究回顧性分析胎盤植入患者的臨床資料，探討該病的高危發(fā)病因素、診斷及治療。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象? 選擇2013年1月～2018年12月于天津市第一中心醫(yī)院確診的26例胎盤植入患者作為研究對(duì)象。患者均于術(shù)前1周內(nèi)行經(jīng)腹彩色超聲多普勒檢查，部分行磁共振檢查。采用的控制出血方式包括術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置、術(shù)前雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞、縫扎止血及次全子宮切除術(shù)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)? 超聲預(yù)測(cè)指標(biāo)[3]：胎盤部位正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富。磁共振預(yù)測(cè)指標(biāo)：子宮凸向膀胱，胎盤內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度不均勻，T2加權(quán)像存在胎盤內(nèi)條索影，胎盤血供異常。手術(shù)確診標(biāo)準(zhǔn)：子宮下段與膀胱粘連緊密，表面布滿怒張血管;胎兒娩出后胎盤不能剝離，手取胎盤剝離困難或胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。

1.3研究方法? 收集患者資料：①一般資料：年齡、孕次產(chǎn)次、前次分娩方式及時(shí)間;②術(shù)前檢查：彩色超聲多普勒及磁共振;③術(shù)中情況：出血量、止血方式、胎盤植入部位、終止妊娠時(shí)間、新生兒窒息情況（胎兒Apgar 1 min評(píng)分）;④髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置止血法：采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈入路置入血管鞘，將血管球囊置入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)小劑量造影劑確認(rèn)球囊位置后排空球囊，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后充盈球囊暫時(shí)阻斷子宮血流，術(shù)后判斷無活動(dòng)性出血予拔除球囊;⑤子宮動(dòng)脈栓塞止血法：選擇經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置入血管鞘及導(dǎo)管，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈插管。髂內(nèi)動(dòng)脈造影明確子宮動(dòng)脈開口位置及是否存在側(cè)支血管，將導(dǎo)管超選擇置于雙側(cè)子宮動(dòng)脈及側(cè)支血管行栓塞治療，材料選擇直徑560～710 μm和1000 μm明膠海綿顆粒，造影復(fù)查栓塞效果滿意后拔管并加壓包扎，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的資料采用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用（n）表示，比較采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者一般資料比較? 26例患者的年齡27～43歲，中位年齡34（31，36）歲。孕次為2～9次，中位孕次4（3，6）次。產(chǎn)次1～3次，中位產(chǎn)次2（2，3）次。22例為中央型前置胎盤，3例為低置胎盤，1例胎盤位于宮底。25例為部分肌層植入，1例為胎盤廣泛植入。26例患者中，共20例既往有剖宮產(chǎn)史，距離前次剖宮產(chǎn)的中位間隔時(shí)間為7年。所有剖宮產(chǎn)史的患者，均合并中央型前置胎盤或低置胎盤。有無剖宮產(chǎn)史術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.466）。

2.2術(shù)前檢查比較? 患者均于術(shù)前行超聲多普勒檢查，其中13例同時(shí)行磁共振檢查，兩者檢查的準(zhǔn)確性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=0.886，P=0.346）。

2.3術(shù)中情況比較? 12例采用術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置，7例采用術(shù)前雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，兩種方法術(shù)中平均出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞法相比，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置法的患者妊娠終止時(shí)間明顯延長，（P<0.05），新生兒窒息情況明顯減輕（P<0.05），見表1。

3討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生胎盤植入的概率約為50%。本研究26例中，20例合并兇險(xiǎn)性前置胎盤，證實(shí)該病在此類人群中高發(fā)，其原因尚不明確，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)致子宮下段切口部位薄弱有關(guān)，瘢痕部位內(nèi)膜基底層受損，屏障作用削弱，再次妊娠后胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞越過薄弱的內(nèi)膜層侵犯肌層，甚至漿膜層。有研究認(rèn)為蛻膜損傷與滋養(yǎng)層細(xì)胞過度侵入是導(dǎo)致胎盤植入的最主要原因[3]。另有研究顯示前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間與胎盤植入無明顯相關(guān)性[4]。本研究中胎盤植入距前次剖宮產(chǎn)中位時(shí)間為7年，但樣本量較小，有待于進(jìn)一步研究。

超聲多普勒及磁共振均是診斷胎盤植入的重要工具。磁共振診斷胎盤植入的特異性較高，尤其是子宮異常膨隆、胎盤內(nèi)部信號(hào)不均、胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)帶的患者[5]。本研究中二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。超聲多普勒較磁共振而言，其敏感性高，價(jià)格低廉，更易普及。本研究患者均行超聲多普勒檢查，18例示中央型前置胎盤伴植入，4例示中央型前置胎盤不伴植入，2例示低置胎盤伴植入，2例不考慮胎盤植入及胎盤位置異常，準(zhǔn)確性較高。因此可作為診斷胎盤植入的常規(guī)手段。值得注意的是，4例同時(shí)行兩種檢查的患者，超聲多普勒檢查僅考慮為中央型前置胎盤，未報(bào)告植入，磁共振回報(bào)其中3例伴有植入，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)均為典型的中央型前置胎盤伴植入。提示對(duì)合并剖宮產(chǎn)史的高齡妊娠婦女，必要時(shí)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)者反復(fù)確認(rèn)，如條件允許，建議行磁共振檢查，以提高胎盤植入的檢出率。

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，球囊預(yù)置及子宮動(dòng)脈栓塞被越來越廣泛地應(yīng)用于產(chǎn)科疾病。研究表明[6]，約90%的兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者術(shù)中出血量>3000 ml。本研究中患者術(shù)中出血量均<3000 ml，提示介入技術(shù)可作為預(yù)防胎盤植入出血的主要手段。髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置可延長妊娠終止時(shí)間，提高新生兒生存質(zhì)量。但對(duì)于少數(shù)病例效果欠佳。本研究中5例術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置的患者胎兒娩出后出血較多，改行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。其中2例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后仍有延遲出血（1例1800 ml，1例1000 ml）。此類病例可能與髂內(nèi)外動(dòng)脈交通支及盆腔側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)，術(shù)前采用腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置可能效果更佳。

隨著二胎政策的開放，有前次剖宮產(chǎn)史的孕婦增多，胎盤植入發(fā)生率相應(yīng)增高，成為懸在產(chǎn)科醫(yī)師頭上的一柄利劍。提高早期檢出率，進(jìn)行行之有效的孕期管理，加強(qiáng)科室協(xié)作、保留子宮同時(shí)減少出血，成為產(chǎn)科醫(yī)生亟待解決的問題，有待進(jìn)一步探索。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wu S，Kocherginsky M，Hibbard JU.Abnormal placentation：twenty-year analysis[J].Am J Obstet Gynecol，2005，192（5）：1458-1461.

[2]陳敦金，楊慧霞.胎盤植入診治指南（2015）[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（7）：481-485.

[3]趙揚(yáng)玉.剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤部穿透性植入[J].中國婦產(chǎn)科臨床，2009，10（4）：245-247.

[4]魏素梅，楊霄，金瑩，等.前次剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)再次妊娠胎盤植入及其類型的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2017，33 （10）：790-792.

[5]王偉，徐凱.胎盤植入的MRI診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2017，33（12）：1902-1905.

[6]Westbrook RH，Dusheiko G，Williamson C.Pregnancy and liver disease[J].J Hepatol，2016，64（4）： 933-945.

收稿日期：2019-3-21;修回日期：2019-4-19

編輯/肖婷婷