毛衛(wèi)林 劉艷 譚大清 劉孝華

研究表明開放腎部分切除術(shù)后腫瘤特異性生存率與根治性腎切除術(shù)后無統(tǒng)計學(xué)差異，而后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)有著與開放手術(shù)類似的效果[1-2]，且具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點[3]，已逐漸取代開放腎部分切除術(shù)。對于局限性腎癌，無論腫瘤體積大小，腎部分切除術(shù)完整切除腫瘤組織后的療效基本等同于根治性腎切除術(shù)[4]。然而，理論上講切緣陽性仍預(yù)示著潛在的局部或遠(yuǎn)處高復(fù)發(fā)風(fēng)險。所以，切緣陽性患者的處理方案存在著很大的爭議，包括密切的隨訪監(jiān)測及立即進(jìn)行二次腎部分切除或全切術(shù)。本研究選取我院2008年至2013年期間104例行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的患者，回顧性分析切緣陰性及陽性患者，對術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、腫瘤相關(guān)死亡率及總體生存率等進(jìn)行比較。

對象與方法

一、一般資料

選取我院2008年至2013年期間104例行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的患者，其中11例術(shù)后病理檢查切緣陽性，93例切緣陰性?；颊咂骄挲g：切緣陽性組(60.5±7.0)歲，切緣陰性組(61.3±8.5)歲。體重指數(shù)：切緣陽性組(26.3±3.6)kg/m2，切緣陰性組(27.1±4.3)kg/m2。兩組患者的年齡及體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究中，由于Fuhrman核分級為Ⅳ級的臨床病例較少，并且不同觀察者間病理診斷結(jié)果存在差異性，故依據(jù)腫瘤的惡性程度分為低級別(Ⅰ+Ⅱ)79例、高級別(Ⅲ+Ⅳ)25例。按R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)分為低度復(fù)雜(4～6分)、中度復(fù)雜(7～9分)和高度復(fù)雜(10～12分)。所有納入統(tǒng)計的患者術(shù)前均無可見的淋巴結(jié)陽性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤大小采用術(shù)前CT檢測的腫瘤最大直徑表示，切緣陽性組為(4.5±3.1)cm，切緣陰性組為(4.2±2.9)cm，P>0.05。

二、手術(shù)方法

首先制備腹膜后操作空間，腋中線髂嵴上、腋后線12肋下、腋前線肋下緣置入套管，分離腹膜后脂肪，辨認(rèn)腰大肌、腹膜返折等解剖標(biāo)志?？v行剪開腎周筋膜及腎周脂肪，鈍性及銳性結(jié)合方法充分游離腎臟，充分顯露腎臟實質(zhì)及腫瘤組織。在腰大肌和腎臟背側(cè)脂肪組織間分離找到腎臟動脈，用Bulldog夾夾閉動脈。距瘤體表面約0.5 cm用剪刀完全剪下腫瘤，用2-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合創(chuàng)面。取走Bulldog夾，恢復(fù)腎臟血流供應(yīng)，取出標(biāo)本送病理檢查。

三、隨訪方法

切緣陽性患者平均隨訪時間37.4個月(7～47個月)，切緣陰性患者平均隨訪時間33.5個月(12～48個月)。術(shù)后第1個月復(fù)查血常規(guī)、腎功能、泌尿系B超、胸部X線片及腎臟CT，以后每3～6個月復(fù)查1次(前3年)，3年后每年復(fù)查1次。術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)通過門診、電話收集。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。年齡、體重指數(shù)、腫瘤大小等用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗進(jìn)行差異性分析；死亡率、復(fù)發(fā)率、生存率采用百分比表示，采用卡方檢驗進(jìn)行差異性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、切緣陽性與陰性患者的臨床、病理數(shù)據(jù)比較

兩組患者的病理分期、分型、Fuhrman核分級及R.E.N.A.L.評分見表1，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、切緣陽性與陰性患者的處理及預(yù)后

11例切緣陽性患者中，有3例即刻行根治性腎切除術(shù)，術(shù)后病理檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余(病理檢查提示切緣陽性后進(jìn)行主動監(jiān)測或即刻手術(shù)治療主要根據(jù)患者自身意愿，同時結(jié)合患者一般情況)，另外8例患者因自身原因拒絕再次手術(shù)治療，患者及家屬要求隨訪觀察。切緣陽性患者平均隨訪37.4個月，1例(9.1%)因其他疾病死亡，有3例腫瘤復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時間為21.6個月，除去3例隨后即刻腎切除的病例，復(fù)發(fā)率為37.5%；切緣陰性患者平均隨訪33.5個月，12例死亡，5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.4%，平均復(fù)發(fā)時間為24.8個月，其中9例(9.7%)因其他疾病死亡、3例(3.2%)死于腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展后全身多器官功能衰竭，2例(2.1%)復(fù)發(fā)后再次行根治性腎切除術(shù)。

三、復(fù)發(fā)率及死亡率比較

切緣陽性組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率顯著高于切緣陰性組(P<0.05)，切緣陽性組中的3例復(fù)發(fā)患者，其中2例為同側(cè)腎臟復(fù)發(fā)，距原發(fā)腫瘤切緣較遠(yuǎn)，1例為腫瘤全身多發(fā)轉(zhuǎn)移。切緣陰性組中的5例復(fù)發(fā)患者，其中2例復(fù)發(fā)部位為同側(cè)腎臟，靠近原發(fā)腫瘤切緣，3例為全身多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移。生存分析顯示兩組患者的腫瘤相關(guān)死亡率及總體生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2及圖1、2。

表1 兩組患者的腫瘤病理分期、分型、Fuhrman核分級及R.E.N.A.L.評分[(例)%]

表2 兩組患者的復(fù)發(fā)率及生存率比較[(例)%]

圖1 兩組患者累積復(fù)發(fā)率比較

圖2 兩組患者累積生存率比較

討 論

保留腎單位的手術(shù)目前已經(jīng)逐漸取代根治性腎切除術(shù)而被視為小腎癌的首選術(shù)式[5]，這得力于各種手術(shù)技術(shù)的提升及手術(shù)設(shè)備的升級[6]，以及臨床醫(yī)生對其控瘤效果和對腎臟較小影響的認(rèn)可[7]。對于較大的腎癌，越來越多的研究也支持行腎部分切除術(shù)[8]。腹腔鏡腎部分切除術(shù)的絕對適應(yīng)證包括孤立腎癌、雙側(cè)腎癌、對側(cè)腎功能不全或無功能腎等；相對適應(yīng)證包括腫瘤伴有其他腎臟疾病(如糖尿病、高血壓、其他粥樣硬化性血管疾病)以及有遺傳癥狀的多病灶腎癌。標(biāo)準(zhǔn)腎部分切除術(shù)需要在完整切除腫瘤組織的基礎(chǔ)上切除腫瘤周圍一定厚度的正常腎臟組織，這樣才能減少切緣陽性的可能性，從而減少局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險[9]。然而，實際操作中會有一定切緣陽性的病例，其發(fā)生率約為0%～10%[10-11]。本研究104例接受后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的患者中有11例發(fā)生切緣陽性，發(fā)生率為10.5%，可能與術(shù)后病理檢查提示部分腎癌有包膜浸潤、多中心病灶有關(guān)。

本研究回顧性分析后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后切緣陽性及陰性的患者，比較其年齡、體重指數(shù)、腫瘤大小、病理分型、分期、Fuhrman核分級及R.E.N.A.L.評分，同時根據(jù)隨訪資料，比較兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率、腫瘤相關(guān)死亡率及總體生存率。結(jié)果表明，兩組患者的年齡及體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前CT掃描腫瘤大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Schiavina等[12]的研究表明患者年齡及腫瘤大小可能是預(yù)測發(fā)生切緣陽性的高危因素。本研究切緣陽性組腫瘤最大直徑為(4.5±3.1)cm，大于切緣陰性組[(4.2±2.9)cm]，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于我們的樣本量較小所致。病理分期兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義：切緣陽性組T1期9例，T2期2例；切緣陰性組T1期82例，T2期11例。兩組患者的腫瘤病理分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均以透明細(xì)胞癌為主，比例分別為72.7%和71.0%，其他為乳頭狀癌及嫌色細(xì)胞癌，這提示腎臟腫瘤病理類型可能不是切緣陽性或陰性的預(yù)測因素。Fuhrman核分級是目前被廣泛認(rèn)同的腎癌預(yù)后判斷的獨立指標(biāo)之一，該指標(biāo)根據(jù)癌細(xì)胞核大小、形狀和核仁是否明顯而分為4級。本研究將Ⅰ和Ⅱ級劃為低級別，Ⅲ、Ⅳ級劃為高級別，以低級別為主，兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)通過對腎腫瘤的解剖分布特征進(jìn)行量化評分，來評估腎腫瘤的手術(shù)難度及協(xié)助判斷術(shù)式的選擇，主要通過腫瘤最大直徑、外凸/內(nèi)生比例、腫瘤距離集合系統(tǒng)或腎竇的距離、腫瘤的位置(腹側(cè)或背側(cè))、腫瘤沿腎臟縱軸的位置5個方面評定，評分4～6分為低度復(fù)雜，7～9分為中度復(fù)雜，10～12分為高度復(fù)雜，兩組患者的R.E.N.A.L.評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

切緣陽性組患者平均隨訪37.4個月，有3例腫瘤復(fù)發(fā)，除去3例隨后即刻腎切除的病例，復(fù)發(fā)率為37.5%；切緣陰性組患者平均隨訪33.5個月，有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.4%，切緣陽性組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率顯著高于切緣陰性組。雖然本研究結(jié)果提示切緣陽性患者有較高的復(fù)發(fā)率，但隨訪期內(nèi)兩組患者的腫瘤相關(guān)死亡率及總體生存率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示切緣陽性預(yù)示可能有較高的復(fù)發(fā)率，但由于本研究隨訪時間有限，這一結(jié)論仍需要長期的隨訪進(jìn)一步論證。并非所有切緣陽性患者均會復(fù)發(fā)，并且術(shù)后切緣陽性患者因腫瘤而死亡的發(fā)生率與切緣陰性患者并無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究結(jié)果與Yossepowitch等[10]的研究結(jié)果一致。

腎癌部分切除術(shù)后陽性切緣的處理方案包括再次手術(shù)治療和觀察等待，再次手術(shù)治療一般方案為切除瘤床或根治性切除。目前病理檢查通常將切除標(biāo)本包膜是否完整作為切緣陽性與否的重要參考標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究中共有3例切緣陽性患者再次接受根治性腎切除術(shù)，術(shù)后病理檢查所有患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余。Sundaram等[13]的研究中，29例切緣陽性患者再次手術(shù)治療后，僅2例最終病理檢查提示腫瘤殘余。這說明腎部分切除術(shù)后即使切緣陽性，也并不意味著一定有腫瘤殘留。目前有觀點認(rèn)為絕大多數(shù)隨訪的小腎腫瘤生長緩慢，發(fā)生轉(zhuǎn)移的比例為1%～2%，對于Fuhrman核分級低、生長動力學(xué)緩慢、轉(zhuǎn)移潛能低的小腎癌可以主動監(jiān)測，隨訪后再手術(shù)治療與即刻手術(shù)治療相比預(yù)后相當(dāng)[14]。

綜上所述，由于隨訪時間及病例數(shù)量有限，本研究結(jié)論的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步驗證。因樣本量較少，腫瘤術(shù)前生物學(xué)行為與腫瘤復(fù)發(fā)是否有關(guān)聯(lián)也需要今后的研究進(jìn)一步證實。結(jié)合本研究數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為后腹腔鏡腎部分切除術(shù)后切緣陽性不能提示患者預(yù)后不良，即刻手術(shù)治療有可能造成過度治療，所以對于腎部分切除術(shù)后切緣陽性的患者可在密切隨訪的前提下，采取觀察等待的策略。