標(biāo)準(zhǔn)化病人在《康復(fù)醫(yī)學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用

張洪俠，趙美丹，董佩，閻麗娟，張健，董仁衛(wèi)，郭永明

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient, SP)，是指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、系統(tǒng)訓(xùn)練之后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征和(或)病史而接受臨床檢查者。SP在臨床中可以扮演患者、教學(xué)評(píng)估者及教學(xué)指導(dǎo)者等多方面角色[1-2]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年病人的增多，對(duì)康復(fù)專業(yè)人才的需求也不斷增加[3]。康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)于學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)顯得尤為重要，SP教學(xué)作為一種新興的、以能力培養(yǎng)為突出特色的教學(xué)模式，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)實(shí)踐技能不足，無(wú)疑受到更多青睞[4-5]。SP引入教學(xué)不但緩解了教學(xué)資源的不足、提高學(xué)生康復(fù)的技能，同時(shí)也提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，對(duì)學(xué)生在康復(fù)相關(guān)課程的學(xué)習(xí)、實(shí)踐能力培養(yǎng)及后期的臨床工作具有重要的意義[6]。腦卒中病人的康復(fù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，并且腦卒中偏癱患者臨床癥狀典型，肢體障礙的臨床表現(xiàn)易于模仿。因此，本研究選取偏癱康復(fù)作為教學(xué)內(nèi)容講授。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取選修《康復(fù)醫(yī)學(xué)》課程的2014、2015級(jí)針灸推拿專業(yè)大二、大三學(xué)生83人為研究對(duì)象，隨機(jī)分成2個(gè)班進(jìn)行教學(xué)，即1班和2班。1班設(shè)為SP教學(xué)組(n=42)和2班設(shè)為傳統(tǒng)教學(xué)組(n=41)，2組學(xué)生在性別比例及教學(xué)內(nèi)容、課時(shí)安排方面均無(wú)差異，且均未學(xué)習(xí)過(guò)康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)課程。

1.2 方法 傳統(tǒng)教學(xué)組采用以教師課堂講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)課時(shí)每次安排2個(gè)課時(shí)，教師首先對(duì)所講疾病功能障礙特點(diǎn)、評(píng)定、治療方法與注意事項(xiàng)講解，約20min；再進(jìn)行示范講解，大約 20min；之后學(xué)生兩人一組進(jìn)行康復(fù)模擬訓(xùn)練，教師巡回指導(dǎo)，約 40min；最后由教師就課堂情況予點(diǎn)評(píng)總結(jié)，答疑解惑，約10min。SP教學(xué)組采用SP導(dǎo)入的教學(xué)方法教學(xué)，即 “教師簡(jiǎn)單講授示例+SP參與+學(xué)生課后訓(xùn)練+總結(jié)”方法。

1.2.1 SP的選取 選取我校康復(fù)治療專業(yè)10名大四年級(jí)學(xué)生作為SP培訓(xùn)對(duì)象，要求學(xué)生具有較好的表演能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、應(yīng)對(duì)能力、記憶能力；工作認(rèn)真仔細(xì)，依從性良好。能夠進(jìn)行角色帶入，切實(shí)體會(huì)作為患者的心理、疾病狀態(tài)，并將之表現(xiàn)出來(lái)。指導(dǎo)教師編寫(xiě)“SP培訓(xùn)方案”，該內(nèi)容以臨床真實(shí)存在的典型患者病例為原型，設(shè)計(jì)適用于康復(fù)相關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)方案，編寫(xiě)完成后由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行修改、補(bǔ)充及完善。

1.2.2 SP的培訓(xùn)及考核 指導(dǎo)老師提前將培訓(xùn)病例發(fā)給10位SP，SP事先閱讀教師分配之任務(wù)、疾病相關(guān)文獻(xiàn)、觀摩教師示例以及相關(guān)的視頻材料，并組織其去臨床實(shí)地考察觀摩，以便學(xué)生更好地切身體會(huì)患者的心理、身體狀態(tài)；之后按照示教—討論—互查—提問(wèn)—評(píng)估—總結(jié)模式對(duì)志愿者進(jìn)行一對(duì)一進(jìn)行培訓(xùn)。并將SP的訓(xùn)練過(guò)程錄制視頻，作為后期SP建立的參考。為保證SP的質(zhì)量，采取問(wèn)卷形式對(duì)10名SP進(jìn)行各方面表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)分考核。

1.2.3 SP教學(xué)設(shè)計(jì) ①課前準(zhǔn)備：學(xué)生先閱讀教師分配之任務(wù)，疾病相關(guān)文獻(xiàn)、觀摩教師示例以及必要的視頻材料。如根據(jù)Brunnstrum分期將偏癱患者分為6期，患者在不同時(shí)期表現(xiàn)出不同的表現(xiàn)；②課中組織：教師講授及示教后，以SP模擬患者讓學(xué)生進(jìn)行評(píng)定。將SP分別分配至各小組，讓學(xué)生對(duì)其評(píng)定及治療；在此期間，學(xué)生根據(jù)SP的表現(xiàn)判斷患者所屬疾病、疾病所處的時(shí)期，疾病導(dǎo)致的功能障礙，并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療；SP可對(duì)學(xué)生的操作技術(shù)、醫(yī)患溝通、應(yīng)對(duì)能力等方面進(jìn)行反饋，最后進(jìn)行簡(jiǎn)單總結(jié)；③課后練習(xí)：SP利用個(gè)人課余時(shí)間在實(shí)驗(yàn)室或?qū)W生寢室為學(xué)生進(jìn)行模擬練習(xí)，學(xué)生根據(jù)SP反饋進(jìn)行練習(xí)，SP對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①考試成績(jī)比較。②采用無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)SP組學(xué)生授課后的效果。③采用無(wú)記名調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查10名SP對(duì)參與教學(xué)的評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

SP教學(xué)組考試成績(jī)平均為92.38±11.38分，明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組的63.26±13.87分(P<0.01)。

SP組學(xué)生對(duì)SP教學(xué)方法的評(píng)價(jià)見(jiàn)表1，SP對(duì)參與教學(xué)的評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

3 討論

SP的概念最早源于20世紀(jì)70年代，由美國(guó)加州大學(xué)Howard Barrows醫(yī)生提出，后逐漸在世界范圍內(nèi)得到推廣。該模式于20世界90年代被引入我國(guó)，先后在華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)等多所高校開(kāi)展了“臨床技能教育與評(píng)估項(xiàng)目”，培養(yǎng)了國(guó)內(nèi)的SP隊(duì)伍。隨著該模式在我國(guó)的推廣，越來(lái)越多的高校及醫(yī)院引入了這一模式，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育及考核評(píng)估的新途徑[7]。

康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)得到了快速發(fā)展。同時(shí)，康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)于學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)顯得尤為重要。SP的建立可以有效規(guī)避道德倫理的問(wèn)題，通過(guò)對(duì)臨床環(huán)境的模擬訓(xùn)練，緩解了教學(xué)資源的不足。有利于提高學(xué)生在康復(fù)評(píng)定、治療實(shí)踐的技能，加強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、個(gè)性化分析能力、臨床問(wèn)題應(yīng)對(duì)能力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，對(duì)學(xué)生在康復(fù)相關(guān)課程的學(xué)習(xí)、實(shí)踐能力培養(yǎng)及后期的臨床工作具有重要的意義[5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)開(kāi)設(shè)了康復(fù)治療專業(yè)的院校相繼開(kāi)展了適用于康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的SP培養(yǎng)模式，并取得了較好的效果[8-11]。而就目前的研究報(bào)道而言，更多研究?jī)A向于針對(duì)SP在《康復(fù)護(hù)理》中的作用，對(duì)于康復(fù)治療相關(guān)的研究較少?；谀壳皣?guó)內(nèi)外SP的發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合我?？祻?fù)專業(yè)的發(fā)展形勢(shì)，在我?？祻?fù)治療相關(guān)專業(yè)教學(xué)中建立SP具有重要的意義。

本研究在《康復(fù)醫(yī)學(xué)》課程中試驗(yàn)性引入SP介入教學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SP組的平均成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)班，表明通過(guò)SP模擬訓(xùn)練，加深學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解和技能的掌握。而傳統(tǒng)教學(xué)方法，學(xué)生因缺乏臨床實(shí)踐，感覺(jué)理論與臨床脫節(jié)，學(xué)習(xí)效果有限，又因康復(fù)理論知識(shí)枯燥乏味，影響學(xué)習(xí)的積極性；因此，在教學(xué)中引入臨床實(shí)踐十分必要，既能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又能培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。

表1 42名學(xué)生對(duì)SP引入教學(xué)的效果評(píng)價(jià) 人(%)

表2 10名SP對(duì)參與教學(xué)的評(píng)價(jià) 人(%)

通過(guò)對(duì)SP組42名學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查(表1)發(fā)現(xiàn)，95.24%的學(xué)生對(duì)于SP引入教學(xué)持肯定的態(tài)度，95.24%的學(xué)生認(rèn)為SP教學(xué)方法加深了對(duì)腦卒中疾病的理解，加深了對(duì)腦卒中患者功能障礙的認(rèn)識(shí)和了解；使教學(xué)課堂更加生動(dòng)、有趣，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。同時(shí)對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)和操作練習(xí)積極性進(jìn)一步提高，讓學(xué)生在接近真實(shí)的臨床場(chǎng)景下理解和構(gòu)建知識(shí)體系。

通過(guò)對(duì)10名SP進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查(表2)發(fā)現(xiàn)，所有的SP都認(rèn)為參與這項(xiàng)活動(dòng)，有利于自身學(xué)習(xí)和能力的提高；80%學(xué)生認(rèn)為接觸病人時(shí)較以前更有信心；70%的SP自身也認(rèn)為可以準(zhǔn)確地評(píng)估學(xué)生，并對(duì)學(xué)生的操作進(jìn)行及時(shí)正確的反饋，這對(duì)提高學(xué)生實(shí)踐操作能力起到了積極的促進(jìn)作用。

康復(fù)醫(yī)學(xué)宗旨是通過(guò)學(xué)習(xí)，學(xué)生能初步掌握臨床常見(jiàn)疾病的康復(fù)評(píng)定和治療，培養(yǎng)正確的醫(yī)學(xué)倫理觀念和康復(fù)醫(yī)學(xué)思維能力[12-13]。SP引入到教學(xué)中是一個(gè)很好的舉措，可有效緩解臨床教學(xué)病人資源短缺及教學(xué)資源不足問(wèn)題，也提高了學(xué)生臨床實(shí)踐能力。本研究在通過(guò)在《康復(fù)醫(yī)學(xué)》中開(kāi)設(shè)SP教學(xué)，積累經(jīng)驗(yàn)，為全面鋪開(kāi)SP教學(xué)法奠定一定基礎(chǔ)。