劉永政，張雙，王楠，王倩，劉淑華，柳東田

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，及時有效的血運(yùn)重建(冠狀動脈介入治療以及冠狀動脈搭橋術(shù))可以明顯改善冠心病患者臨床癥狀及預(yù)后，但是部分患者因為某種原因未能接受冠脈血運(yùn)重建治療。因為病情輕重不同，所以不能接受統(tǒng)一強(qiáng)度的心臟運(yùn)動康復(fù)治療，故需要采取個體化的運(yùn)動康復(fù)治療方案就非常必要。6min步行試驗是評價心力衰竭患者心功能的一項安全、有效的試驗方法[1]，但以6min步行試驗為指導(dǎo)的個體化運(yùn)動康復(fù)治療對于未行血運(yùn)重建的冠心病患者心功能、生活質(zhì)量及近期預(yù)后的影響尚不明確，本研究對該問題進(jìn)行初步的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2018年6月在我院心內(nèi)科住院治療，且經(jīng)冠脈造影證實至少一支或多支冠狀動脈血管狹窄≥75%，但未接受血運(yùn)重建的冠心病患者為研究對象。正常步速無法連續(xù)步行100m，合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者除外。本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，且所有患者均知情同意。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入研究對象200例，分為常規(guī)藥物治療組(A組)及常規(guī)藥物治療+運(yùn)動康復(fù)治療組(B組)各100例。2組患者在年齡、性別和病程等一般資料方面無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料情況比較

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)抗冠心病藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷(替格瑞洛)、他汀類、硝酸酯類、β-受體阻滯劑等藥物，且在出院后每周來醫(yī)院接受戒煙、營養(yǎng)、藥物、心理健康處方的健康教育。B組患者在接受常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用個性化運(yùn)動康復(fù)治療方案，出院后每日步行30min，其30min步行距離依據(jù)患者出院前6min步行試驗(6 minute walktest，6MWT)的距離(m)計算，公式為：30min步行距離=(6MWT步行距離/6)×30×(60%～80%)，并對該組患者進(jìn)行電話監(jiān)督及指導(dǎo)。A組患者出院后不要求運(yùn)動康復(fù)治療。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均在出院前及出院后8周進(jìn)行：①記錄2組患者心力衰謁，再發(fā)心肌梗死率及死亡發(fā)生率。②心功能的評定：靜息狀態(tài)下行心臟彩超檢查，評定左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)值及室壁運(yùn)動積分(wall motion scroe，WMS)。采用17節(jié)段區(qū)分法對左室壁節(jié)段收縮性進(jìn)行積分(運(yùn)動正常1分，運(yùn)動減低2分，運(yùn)動消失3分，矛盾運(yùn)動4分，室壁瘤形成5分)，WMS為各節(jié)段積分的總和。③6MWT。④生活質(zhì)量評定：采用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量表對患者進(jìn)行生活質(zhì)量問卷調(diào)查。總分為0～105分，該表由21個簡單問題組成，包括體力、社會、情緒和經(jīng)濟(jì)方面的限制性項目。

2 結(jié)果

治療8周后，B組患者心力衰竭、再發(fā)心肌梗死率及死亡發(fā)生率均低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療8周后主要心血管事件比較 例(%)

與A組比較，aP<0.05

治療8周后，2組靜息WMS及生活質(zhì)量評分均較出院時明顯下降(P<0.05)，且B組較A組下降更明顯(P<0.05)；2組LVEF及6MWT評分均較出院時明顯提高(均P<0.05)，且B組較A組提高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后心功能及生活質(zhì)量的比較

與出院時比較，aP<0.05：與A組比較，bP<0.05

3 討論

針對冠心病的治療，目前主要有藥物治療、介入治療以及冠狀動脈搭橋等手段。而目前的醫(yī)療模式主要關(guān)注其發(fā)病后的搶救及治療，而對發(fā)病前的預(yù)防以及發(fā)病后的康復(fù)沒有給予足夠的重視，導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院，再發(fā)心血管事件增多，預(yù)后差。

心臟康復(fù)是通過藥物、運(yùn)動、營養(yǎng)、心理和社會支持，改變患者不良生活方式，促進(jìn)健康的生活方式，控制心血管疾病的各種危險因素，使患者生理、心理和社會功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率，延長壽命的同時提高生活質(zhì)量。急性心肌梗死患者運(yùn)動康復(fù)治療的有效性已得到廣泛認(rèn)可，通過運(yùn)動康復(fù)治療，心肌梗死后不良事件進(jìn)一步減少[2-3]。

患者在進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)治療前必須進(jìn)行危險評估。運(yùn)動負(fù)荷試驗是危險評估的重要內(nèi)容。常用的運(yùn)動負(fù)荷試驗有心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗和心肺運(yùn)動負(fù)荷試驗，雖然后者更精確，但其設(shè)備復(fù)雜，需要專業(yè)人員參與及要求患者達(dá)到最大運(yùn)動量，價格昂貴，不是每個醫(yī)院都能具備；而對于未行冠脈血運(yùn)重建的冠心病患者，行平板運(yùn)動試驗的風(fēng)險較高；而6min步行試驗簡便易行，運(yùn)動強(qiáng)度接近人體日?；顒?對評估患者運(yùn)動耐量具有一定的作用，是指在特定的環(huán)境中，通過測量患者在6 min之內(nèi)步行的距離來評價患者的心肺功能[4]。由于冠心病患者冠脈狹窄程度不同，要求患者進(jìn)行統(tǒng)一強(qiáng)度的運(yùn)動康復(fù)治療是無法實現(xiàn)的，所以應(yīng)用6min步行試驗來評估患者的運(yùn)動能力，并據(jù)此計算出患者院外30min的步行距離，指導(dǎo)患者的運(yùn)動康復(fù)治療就容易被患者接受。

本研究的創(chuàng)新之處是對6min步行試驗指導(dǎo)的個體化運(yùn)動康復(fù)治療對未行血運(yùn)重建的冠心病患者心功能、生活質(zhì)量及近期預(yù)后的影響進(jìn)行了初步的研究。研究發(fā)現(xiàn)，出院后8周相比出院前，無論患者是否接受運(yùn)動康復(fù)治療，患者的心功能、生活質(zhì)量均有所提高，這可能與患者接受規(guī)律的戒煙、營養(yǎng)、藥物、心理健康處方的健康教育有關(guān)；但接受6min步行試驗指導(dǎo)的個體化運(yùn)動康復(fù)的B組患者，其心功能、生活質(zhì)量較A組的改善更明顯，不良心血管事件發(fā)生率更低，且均具有統(tǒng)計學(xué)差異；所以，6min步行試驗指導(dǎo)的個體化運(yùn)動可以改善未行血運(yùn)重建的冠心病患者的心功能、生活質(zhì)量，并可以減少不良心血管事件的發(fā)生。我們猜想運(yùn)動康復(fù)治療改善冠心病患者心功能以及近期預(yù)后，是否與運(yùn)動有助于冠脈建立側(cè)支循環(huán)有關(guān)，還需要進(jìn)一步的研究證實。

本研究發(fā)現(xiàn)，6min步行試驗指導(dǎo)的個體化運(yùn)動康復(fù)治療可明顯改善未行血運(yùn)重建的冠心病患者心功能、生活質(zhì)量及近期預(yù)后。另外，本研究是單樣本、單中心研究，且樣本量較小，這勢必會使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。該結(jié)論還需要有更大樣本的研究去進(jìn)一步驗證。