史晨輝 馬 寧 王立英 易樂來 王 勛 張五芳 吳霞民 張樹彬 管麗麗 趙苗苗 馬 弘 王 斌

1. 北京大學(xué)第六醫(yī)院 北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所 北京大學(xué)衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學(xué)重點實驗室 北京 100191 2. 國家衛(wèi)生健康委員會疾病預(yù)防控制局 北京 100044

精神疾病嚴(yán)重影響大眾的身心健康，并且給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織(WHO)系列研究顯示，2015年精神疾病和物質(zhì)濫用占全球疾病總負(fù)擔(dān)(Global Burden of Disease，GBD)的18.94%。[1]2013年中國精神疾病和物質(zhì)濫用的疾病負(fù)擔(dān)占全國疾病總負(fù)擔(dān)的10%，占全球精神疾病和物質(zhì)濫用總負(fù)擔(dān)的17%。[2]近年來，國家高度重視精神衛(wèi)生工作，先后出臺《精神衛(wèi)生防治體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》《關(guān)于加快民政精神衛(wèi)生福利服務(wù)發(fā)展的意見》等文件，對精神衛(wèi)生防治體系建設(shè)提出了具體要求。[3- 5]隨著國家有關(guān)部門和地方政府對上述文件的貫徹落實，我國精神衛(wèi)生服務(wù)資源顯著增加。為全面、準(zhǔn)確掌握我國精神衛(wèi)生資源分布和利用現(xiàn)狀，受原國家衛(wèi)生計生委疾病預(yù)防控制局(以下簡稱疾控局)委托，國家精神衛(wèi)生項目辦公室(以下簡稱國家項目辦)開展本研究，以便為政府相關(guān)部門制定下一步精神衛(wèi)生防治體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和循證參考。本研究為全國范圍內(nèi)的精神衛(wèi)生資源狀況的調(diào)查，全面調(diào)查了我國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、人員以及亞?？魄闆r，在國內(nèi)研究中屬首次。

1 對象和方法

1.1 對象

截至2015年底全國31個省(自治區(qū)、直轄市)的所有精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，即由衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)注冊的提供精神障礙診斷治療、心理治療或精神康復(fù)服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。調(diào)查內(nèi)容具體包括：機(jī)構(gòu)一般情況，床位數(shù)量，人員數(shù)量及分類，老年精神科、兒童精神科和精神康復(fù)科室情況，出入院及門急診等醫(yī)療服務(wù)量。

1.2 方法

在原國家衛(wèi)生計生委疾控局的指導(dǎo)下，由國家項目辦編制調(diào)查表，各級精神衛(wèi)生項目辦負(fù)責(zé)轄區(qū)精神衛(wèi)生資源調(diào)查，協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫調(diào)查表，錄入數(shù)據(jù)庫后逐級報送至上級項目辦。各省級項目辦負(fù)責(zé)將本省(區(qū)、市)原始調(diào)查表、epidata數(shù)據(jù)庫提交國家項目辦，最終匯總形成全國精神衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)庫。國家項目辦對數(shù)據(jù)進(jìn)行了二次錄入。全國各省人口學(xué)數(shù)據(jù)來源于《2016中國統(tǒng)計年鑒》。[6]

1.3 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)處理采用Excel2010版本軟件進(jìn)行。分別按照機(jī)構(gòu)類型、省份、機(jī)構(gòu)主辦單位和級別等進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量

截至2015年底，全國共有精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2 936家。其中精神?？漆t(yī)院(含中醫(yī)類精神專科醫(yī)院)1 235家，占全部機(jī)構(gòu)的42.06%；綜合醫(yī)院(含中醫(yī)類綜合醫(yī)院、其他非精神科專科醫(yī)院)精神科1 268家(43.19%)；康復(fù)醫(yī)院(含療養(yǎng)院、福利院等)43家(1.46%)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)293家(9.98%)；精神科門診/診所44家(1.50%)，綜合門診53家(1.81%)。政府行政部門主辦的最多，共2 138家，占全部機(jī)構(gòu)的72.82%(包括衛(wèi)生部門主辦機(jī)構(gòu)1 855家、民政公安等其他部門和單位主辦機(jī)構(gòu)283家)；其次為民營機(jī)構(gòu)655家(22.31%)，企業(yè)辦機(jī)構(gòu)136家(4.63%)，其他機(jī)構(gòu)7家(0.24%)(表1)。

表1 全國不同單位主辦精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位及人員數(shù)量及構(gòu)成比/n,%

注：括號中為構(gòu)成比。

表2 全國政府部門主辦精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位及人員數(shù)量及構(gòu)成比/n,%

注：括號中為構(gòu)成比。

政府部門主辦的2 138家機(jī)構(gòu)中，以綜合醫(yī)院精神科(985家，占46.07%)為主；級別以縣級行政部門主辦機(jī)構(gòu)(1 301，占60.85%)居多，其次為市級594家(27.78%)，省級及以上最少243家(11.37%)(表2)。

2.1.2 精神科床位數(shù)量

截至2015年底，全國共有精神科編制床位292 877張，實際開張床位433 090張。開放床位中，精神?？漆t(yī)院床位336 946張，占全部開放床位的77.80%；綜合醫(yī)院床位72 902張(16.83%)；康復(fù)醫(yī)院床位6 129張(1.42%)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位16 271張(3.76%)；另有門診/診所開設(shè)精神科床位842張(0.19%)。政府部門主辦機(jī)構(gòu)開放精神科床位331 731張，占全部開放床位的76.59%(包括衛(wèi)生部門主辦機(jī)構(gòu)開放床位249 807張、民政公安等其他部門和單位開放床位81 924張)；民營機(jī)構(gòu)開放床位86 262張(19.92%)；企業(yè)辦機(jī)構(gòu)開放床位13 160張(3.04%)；其他機(jī)構(gòu)開放床位1 937張(0.45%)(表1)。

政府部門主辦機(jī)構(gòu)開放床位中，市級最多，166 910張，占50.32%，其次為縣級128 759張(38.81%)，省級及以上36 062張(10.87%)(表2)。

2.1.3 精神衛(wèi)生人員數(shù)量

截至2015年底，全國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)專業(yè)人員122 309人，其中精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師26 760人，精神科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師3 362人，注冊護(hù)士75 765人，調(diào)查機(jī)構(gòu)內(nèi)的心理治療師1 615人、心理咨詢師3 153人、康復(fù)師1 060人、社工1 500人、公衛(wèi)醫(yī)師850人，見習(xí)醫(yī)師/護(hù)士等其他人員8 244人。

精神?？漆t(yī)院的精神衛(wèi)生專業(yè)人員最多，為95 833人，占全體專業(yè)人員的78.35%；其次為綜合醫(yī)院精神科21 195人(17.33%)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3 738人(3.06%)，康復(fù)醫(yī)院1 074人(0.88%)，精神衛(wèi)生門診/診所249人(0.20%)，綜合門診220人(0.18%)。絕大多數(shù)精神衛(wèi)生專業(yè)人員(102 208人，占83.56%)在政府部門主辦的機(jī)構(gòu)中工作，其中市級最多(54 759人，占53.58%)(表1，表2)。

2.1.4 部分專業(yè)科室設(shè)置

截至2015年底，全國2 936家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中共有385家設(shè)有精神科老年病房，開放床位28 118張；175家設(shè)有精神科兒童病房，開放床位3 835張；老年精神科床位占全部床位的6.49%，兒童精神科床位僅占0.89%。設(shè)有康復(fù)科(包括工娛室)的精神專科醫(yī)院528家，占全部精神專科醫(yī)院的42.75%，其中130家既為住院患者也為居家患者提供服務(wù)。

528家精神專科醫(yī)院康復(fù)科共有從業(yè)人員4 902人，包括執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師770人，護(hù)士2 454人，康復(fù)師434人、心理治療/咨詢師480人，社工191人，其他人員573人。東部地區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)(258家、0.05家/10萬人)及其人員(2 430人、0.43名/10萬人)數(shù)量上均超過中西部地區(qū)(表3)。

2.2 精神衛(wèi)生資源的省級區(qū)域分布

截至2015年底，全國人均精神科床位3.15張/萬人，精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.19名/10萬人，護(hù)士5.51名/10萬人。從地域上看，精神科床位和人員總數(shù)均為東部最多、中部次之、西部最少。東部地區(qū)人均精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師(2.58名/10萬人)、注冊護(hù)士(6.03名/10萬人)高于中西部地區(qū)。西部地區(qū)單位土地面積上的精神衛(wèi)生資源數(shù)量與東中部地區(qū)有著巨大的差距，例如床位密度西部1.76張/百km2、中部7.77張/百km2、東部17.16張/百km2(表3)。

從省份上看，北京市每10萬人口精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師5.57名、護(hù)士13.44名，均居于全國首位，而每萬人口精神科開放床位數(shù)則是遼寧省(6.15張)最高。(圖1，圖2)。

注： 東部包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南；中部包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部包括內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆。

圖1 全國精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士省級區(qū)域分布

圖2 全國精神科開放床位省級區(qū)域分布

2.3 精神衛(wèi)生資源空白地區(qū)情況

截至2015年底，全國333個地級市中仍有21個地級市(占所有地級市的6.31%)轄區(qū)內(nèi)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量為“0” ，缺乏提供精神衛(wèi)生服務(wù)的能力；另有3個地級市雖設(shè)有精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但未開設(shè)精神科床位。全國2 853個區(qū)縣中，仍有1 180個區(qū)縣轄區(qū)內(nèi)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量為“0”，1 366個區(qū)縣無精神科床位。其中，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量為“0”區(qū)縣比例超過50%的省(區(qū))有10個，分別為山西省、內(nèi)蒙古區(qū)、吉林省、黑龍江省、安徽省、西藏區(qū)、甘肅省、青海省、寧夏區(qū)、新疆區(qū)(表4)。

表4 2010、2015年各省精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位比較及空白區(qū)縣情況

2.4 2015與2010年部分精神衛(wèi)生資源比較

與2010年相比，2015年底全國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加了1 286家，增幅77.94%，其中綜合醫(yī)院精神科、精神?？漆t(yī)院增幅分別達(dá)109.93%(增加664家)和41.30%(增加361家)。從主辦機(jī)構(gòu)來看，民營機(jī)構(gòu)從2010年底243家增至655家，增幅達(dá)169.55%， 民營機(jī)構(gòu)在所有機(jī)構(gòu)中的比例從14.7%增加到了22.3%。從行政級別看，縣級機(jī)構(gòu)從2010年底461家增加至1 301家，增幅達(dá)182.21%。5年間精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量增加超過100家的有4個省(市)，分別為河北省、江西省、河南省和廣東省。2015年全國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開放床位數(shù)較2010年底增加204 990張，增幅89.87%；編制床位較2010年底增加96 480張，增幅49.12%。2015年較2010年全國各省(區(qū)、市)精神科開放床位數(shù)量均增加，增量前三名的省份依次為四川省、湖南省和廣東??；增幅超過100%的有13個省(區(qū))，分別為河北省、江西省、河南省、湖北省、湖南省、廣東省、廣西區(qū)、海南省、重慶市、四川省、貴州省、云南省和陜西省(表4)。

2015年底全國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開放床位數(shù)較2010年底(228 100張)[7]增加了204 990張，增幅達(dá)89.87%，高于編制床位增幅(49.12%)；開放床位密度從1.71張/萬人增長到3.15張/萬人，增幅達(dá)84.21%。

2015年底全國精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士較2011年底的20 480人和35 337人[8]，分別增加了9 642名和40 428名，增幅分別達(dá)47.08%和114.40%；每10萬人口的精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士從1.54名和2.65名[8]增加到2.19名和5.51名，增幅達(dá)42.21%和107.92%。我國每10萬人口的精神衛(wèi)生人員總數(shù)量(8.90人)低于中高收入國家水平(15.9人)，每10萬人口的精神科注冊護(hù)士(5.51 vs. 7.1)、心理治療師/咨詢師(0.35 vs. 1.4)、社會工作者(0.11 vs. 0.6)、康復(fù)師(0.08 vs. 0.3)等均遠(yuǎn)低于中高收入國家水平。[9]

與2010年相比，2015年東、中、西部的精神衛(wèi)生資源均有大幅增加，西部地區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量增幅(66.29%)較東部(77.69%)和中部(90.42%)地區(qū)低，但其精神科編制床位和開放床位數(shù)量的增幅(59.93%，118.90%)均高于東部(41.31%，63.17%)和中部(53.35%，112.36%)地區(qū)。

此外，雖然精神科醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次(4.8)低于全國醫(yī)師的平均水平(7.3人次)，但平均每名醫(yī)師每日負(fù)擔(dān)的住院床數(shù)遠(yuǎn)高于全國平均水平(10.6 vs. 2.6)。[10]

2.5 精神衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量及利用

2015年，全國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因精神疾病入院1 936 485人次，出院1 930 443人次，門急診就診36 161 877人次。醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療4.8人次、住院床位數(shù)為10.6張。528家精神?？漆t(yī)院康復(fù)科共提供各種類型的康復(fù)服務(wù)17 605 251人次。

2015年，全國精神科床位使用率平均為96.90%。政府部門主辦的不同級別機(jī)構(gòu)床位使用率省級及以上96.42%、市級101.15%、縣級97.66%；其他非政府部門主辦機(jī)構(gòu)的床位使用率平均為87.00%；全國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均住院日60.60天，精神專科醫(yī)院平均住院日66.92天。政府部門主辦的不同級別機(jī)構(gòu)平均住院日依次為省級及以上48.71天、市級61.60天、縣級64.19天；其他非政府部門主辦機(jī)構(gòu)的平均住院日為62.67天。

3 討論

本研究是全國范圍的精神衛(wèi)生資源調(diào)查，是本研究組第二次開展類似調(diào)查，力圖通過系列、定期的調(diào)查，全面、準(zhǔn)確掌握相關(guān)資料，為政府和衛(wèi)生等相關(guān)部門制定下一階段全國精神衛(wèi)生防治體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和循證參考。

3.1 精神衛(wèi)生服務(wù)資源大幅增長

2015年底全國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量較2010年相比有大幅增長。從主辦機(jī)構(gòu)來看，民營機(jī)構(gòu)增長幅度最大。從行政級別看，縣級機(jī)構(gòu)增長幅度最大。全國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開放床位數(shù)大幅增長，實際床位數(shù)增幅高于編制床位數(shù)。全國精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士數(shù)量也大幅增長。這些變化與近年來各級政府高度重視精神衛(wèi)生工作，頒布和實施《精神衛(wèi)生法》，先后出臺了一系列政策措施，大力加強(qiáng)精神衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和人才隊伍培養(yǎng)密切相關(guān)。

3.2 精神衛(wèi)生資源地區(qū)分布不平衡，今后應(yīng)重點加強(qiáng)中西部地區(qū)和縣級服務(wù)體系建設(shè)

從地域上看，近半數(shù)精神衛(wèi)生資源集中在東部地區(qū)。全國仍有部分地市無精神科床位，這主要集中在西部地區(qū)，尤其是西藏、青海、甘肅、四川4省區(qū)；縣級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖有較大幅度增長，但仍有大量區(qū)縣無精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這些與“2020年健全省、市、縣三級精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)[4]”的要求仍有較大差距，今后加強(qiáng)精神衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)時，應(yīng)重點加強(qiáng)無精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位地區(qū)的服務(wù)體系建設(shè)。

與2010年相比，各省精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)絕對數(shù)僅黑龍江、內(nèi)蒙古、吉林、江蘇四省區(qū)減少，據(jù)了解，這可能與國有企業(yè)改制后企業(yè)辦醫(yī)院大幅減少、大量民營精神科診所關(guān)閉、部分區(qū)縣級綜合醫(yī)院精神/心理科功能劃歸當(dāng)?shù)鼐駥？漆t(yī)院等有關(guān)。此外，截至2015年底，西部地區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)雖均較2010年大幅增長，但西部地區(qū)地廣人稀，單位土地面積上的精神衛(wèi)生資源數(shù)量僅為東中部地區(qū)的幾分之一甚至十幾分之一，精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性差，民眾就診交通負(fù)擔(dān)巨大。建議今后加強(qiáng)西部地區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的同時，研究適合當(dāng)?shù)氐木裥l(wèi)生服務(wù)模式，并出臺相應(yīng)政策鼓勵精神衛(wèi)生人員到西部地區(qū)工作，盡快改善這種地域分布的不均衡狀態(tài)。

3.3 精神衛(wèi)生人員數(shù)量仍相對不足，今后應(yīng)加大多學(xué)科專業(yè)人員培養(yǎng)力度

截至2015年底，全國精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與2020年“全國精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量增加到4萬名”[4]的目標(biāo)仍有較大差距，并且僅有北京和上海實現(xiàn)了“東部地區(qū)每10萬人口精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量不低于3.8名，中西部地區(qū)不低于2.8名”的目標(biāo)，其他省(區(qū)、市)均有一定差距，精神科醫(yī)師工作負(fù)荷較大。今后應(yīng)鼓勵和支持有條件的醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行精神衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)，加大非精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的力度。同時，研究出臺提高精神衛(wèi)生從業(yè)人員待遇保障的政策措施，以吸引更多的專業(yè)人員加入到精神衛(wèi)生隊伍中。多學(xué)科精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊尚未形成，人員數(shù)量與國際水平仍有較大差距，今后應(yīng)強(qiáng)化多學(xué)科團(tuán)隊建設(shè)，建立以精神科醫(yī)師為引領(lǐng)，精神科護(hù)士、心理治療師、心理咨詢師、社工、康復(fù)師等專業(yè)人員參與的服務(wù)團(tuán)隊。

3.4 針對老年、兒童等人群的服務(wù)資源不足，今后應(yīng)加強(qiáng)精神衛(wèi)生亞?？平ㄔO(shè)

目前，老年精神科、兒童精神科、康復(fù)科等?？瓶剖业慕ㄔO(shè)仍不足，且分布不均衡。從省際分布看，西藏、吉林、海南、青海、寧夏無兒童精神科，西藏、青海無老年精神科；兩個?？瓶剖掖参粩?shù)量也十分稀少。未來應(yīng)加強(qiáng)兒童、老年、康復(fù)等亞專科科室建設(shè)，更好地滿足不同患者群體的服務(wù)需求。

本研究由各級精神衛(wèi)生項目辦公室收集截至2015年底數(shù)據(jù)，與《2016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》調(diào)查途徑不同，結(jié)果略有差異。

致謝

全國各級各類精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照本研究相關(guān)要求和規(guī)定上報信息，各級衛(wèi)生行政部門和精神衛(wèi)生項目辦收集、審核和質(zhì)控數(shù)據(jù)，在此表示感謝。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。