席小紅，沈霖，丁小娟

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）主要是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少甚至中斷，導(dǎo)致相應(yīng)心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的急性缺血和壞死，其中32%～48%的患者伴有急性左心衰竭［1］。有研究表明，AMI發(fā)病12 h內(nèi)，尤其是3～6 h內(nèi)通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可使閉塞冠狀動脈再通、心肌再灌注，挽救瀕臨壞死心肌，減少梗死范圍，降低心肌重塑發(fā)生，極大地改善患者預(yù)后，且已成為臨床主流方案［2-3］。但PCI后已梗死心肌所致的心力衰竭常需要服藥治療及心臟康復(fù)。

有研究表明，我國大多數(shù)醫(yī)院未開展心臟康復(fù)［4］，且PCI后患者心臟康復(fù)運(yùn)動的依從率僅6%［5］，同時，還有30%～45% PCI后患者存在焦慮、抑郁情緒［6］。目前將心臟康復(fù)運(yùn)動與心理康復(fù)相結(jié)合用于PCI后AMI的研究報(bào)道較少。筆者所在醫(yī)院對AMI并左心衰竭患者PCI后進(jìn)行身心綜合護(hù)理并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年5月在淮安市第二人民醫(yī)院行PCI的AMI并左心衰竭患者60例，均符合心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，即至少有一個血清標(biāo)志物（主要為肌鈣蛋白）水平升高超過參考值上限第99百分位，且至少具備下列條件之一：（1）缺血癥狀；（2）心電圖顯示新出現(xiàn)的ST-T段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（4）影像學(xué)檢查顯示有新的存活心肌丟失或局部室壁運(yùn)動障礙；（5）冠狀動脈造影顯示冠狀動脈內(nèi)血栓形成。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病至入院時間≤12 h內(nèi)；Killip分級Ⅱ～Ⅳ級；冠狀動脈狹窄率＞70%；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為30%～50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎功能不全及惡性腫瘤者；不能配合或不愿意配合本研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和研究組，每組30例。兩組患者性別、年齡、LVEF、梗死部位、Killip分級、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）常規(guī)護(hù)理方案，具體如下：（1）健康教育：向患者宣講飲食結(jié)構(gòu)要求、心肌梗死危險因素及預(yù)防控制策略、定期檢查的必要性等；（2）PCI后護(hù)理：定時查看患者創(chuàng)口、生命體征及必要的人文關(guān)懷和安慰等。

1.2.2 研究組 研究組患者在對照組基礎(chǔ)上給予身心綜合護(hù)理（包括心理護(hù)理和院內(nèi)心臟康復(fù)運(yùn)動），具體如下：（1）心理護(hù)理：①加強(qiáng)溝通：理解患者因突發(fā)疾病而表現(xiàn)出不耐煩甚至不講道理的態(tài)度；與患者多次、真誠地溝通并對患者提出的問題正面回答、積極處理；主動向患者介紹AMI的發(fā)病原因、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識；以通俗易懂的方式向患者解釋專業(yè)術(shù)語，以減少患者對疾病的恐懼，并取得患者信任。②正向激勵：由于AMI發(fā)病急并伴有瀕死感，患者常有壓抑、情緒失落，同時對終身服藥有抵觸等心理，此時在加強(qiáng)溝通的同時采用激勵的話語使患者走出低谷，并在心臟康復(fù)運(yùn)動過程中不斷通過激勵來提高患者自信。（2）院內(nèi)心臟康復(fù)運(yùn)動：患者在PCI后8 h內(nèi)無再發(fā)胸痛、心力衰竭、心律失常等癥狀，心電圖無動態(tài)改變，生命體征平穩(wěn)，可行早期心臟康復(fù)運(yùn)動（詳見表2）；一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述不適癥狀則應(yīng)立即停止心臟康復(fù)運(yùn)動［8］。兩組患者均連續(xù)干預(yù)5 d。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 院內(nèi)心臟康復(fù)運(yùn)動方案Table 2 Early cardiac rehabilitation exercise program

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 負(fù)性情緒 分別于PCI后第1天及第5天采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評價兩組患者負(fù)性情緒；SAS、SDS均由20個條目組成，采用“持續(xù)”“經(jīng)?！薄坝袝r”“無或偶有”4級評分，分別記4～1分。總分80分，粗評分再乘于1.25為標(biāo)準(zhǔn)評分，評分越高提示患者負(fù)性情緒越嚴(yán)重［9］。

1.3.2 心功能指標(biāo) 兩組患者分別于PCI前和PCI后第5天采用飛利浦IE33心臟彩超檢測LVEF、左心室舒張末期容積（LVEDV）；由責(zé)任護(hù)士測量兩組患者PCI后第5天6分鐘步行距離（6MWD）。

1.3.3 不良心血管事件 記錄兩組患者干預(yù)期間不良心血管事件發(fā)生情況，包括心絞痛、心律失常、心力衰竭等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；等級資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒 PCI后第5天兩組患者SAS評分及研究組患者SDS評分低于PCI后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCI后第1天兩組患者SAS評分、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCI后第5天研究組患者SAS評分、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者PCI后第1天、第5天SAS評分、SDS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups 1 day and 5 days after PCI

表3 兩組患者PCI后第1天、第5天SAS評分、SDS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups 1 day and 5 days after PCI

注：SAS=焦慮自評量表，SDS=抑郁自評量表，PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；與PCI后第1天比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) SAS評分 SDS評分PCI后第1天 PCI后第5天 PCI后第1天 PCI后第5天對照組 30 57.43±4.49 47.73±4.32a 51.03±5.42 51.17±5.10研究組 30 57.67±3.95 41.60±4.52a 52.53±5.65 43.57±4.72a t值 0.214 5.370 1.049 5.945 P值 0.831 ＜0.01 0.298 ＜0.01

2.2 心功能指標(biāo) PCI前兩組患者LVEF、LVEDV及PCI后第5天LVEDV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCI后第5天研究組患者LVEF高于對照組，6MWD長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.3 不良心血管事件 干預(yù)期間，對照組患者不良心血管事件發(fā)生率為13.3%，研究組患者為13.3%。兩組患者干預(yù)期間不良心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000，見表5）。

表4 兩組患者PCI前及PCI后第5天心功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of index of cardiac function between the two groups before PCI and 5 days after PCI

表4 兩組患者PCI前及PCI后第5天心功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of index of cardiac function between the two groups before PCI and 5 days after PCI

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDV=左心室舒張末期容積，6MWD=6分鐘步行距離

組別 例數(shù) LVEF（%） LVEDV（ml） PCI后第5天6MWD（m）PCI前 PCI后第5天 PCI前 PCI后第5天對照組 30 44.73±3.92 53.83±5.91 64.67±9.66 65.97±9.34 319.5±33.2研究組 30 43.50±3.93 57.67±6.14 66.70±8.36 67.50±7.89 346.2±27.4 t值 1.217 2.096 0.872 0.687 3.392 P值 0.228 0.040 0.387 0.495 0.001

表5 兩組患者干預(yù)期間不良心血管事件發(fā)生情況〔n（%）〕Table 5 Incidence of adverse cardiovascular events of two groups during intervention

3 討論

AMI患者常伴隨急性左心衰竭，臨床常采用Killip分級評估患者有無心力衰竭及血流動力學(xué)改變的嚴(yán)重程度，Killip分級Ⅰ級為無心力衰竭征象，預(yù)后較好［10］，因此本研究選擇Killip分級Ⅱ～Ⅳ級患者。有研究表明，心臟康復(fù)運(yùn)動對LVEF＞30%的患者是有益的，對LVEF≤30%的患者無益甚至有害［11-12］。

研究表明，AMI患者經(jīng)歷瀕死感后常處于不同程度的焦慮甚至抑郁狀態(tài)［6，13-14］，但目前護(hù)理工作中易忽略患者的不良情緒護(hù)理［15-16］。焦慮以焦慮情緒為主要特征，常伴隨誘因的消除而改善，預(yù)后較好；抑郁則是以心理障礙為主要特征，消除誘因后并不能改善。本研究結(jié)果顯示，PCI后第5天研究組患者SDS評分低于PCI后第1天，且SAS評分、SDS評分低于對照組，提示身心綜合護(hù)理可有效改善AMI并左心衰竭患者PCI后焦慮及抑郁情緒，但焦慮及抑郁情緒改善效果與既往研究相比略差［9，13-15］，分析其原因可能與本研究觀察時間較短有關(guān)。

有研究顯示，與其他治療方式相比，PCI能夠快速開通閉塞血管，縮小梗死范圍，患者預(yù)后較好［2，17］。同時，PCI后患者早期進(jìn)行一定強(qiáng)度的運(yùn)動可使心臟功能快速恢復(fù)［18］，其原因可能是適當(dāng)強(qiáng)度的康復(fù)運(yùn)動能夠改善患者血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，進(jìn)而改善心功能，降低病死率，提高患者生活質(zhì)量［19］。本研究結(jié)果顯示，PCI后第5天研究組患者LVEF高于對照組，6MWD長于對照組，提示身心綜合護(hù)理能有效改善AMI并左心衰竭患者PCI后心功能，但兩組患者心功能指標(biāo)均未恢復(fù)至參考范圍，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者干預(yù)期間不良心血管事件發(fā)生率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析其原因可能與本研究樣本量較小、觀察時間較短有關(guān)。

綜上所述，身心綜合護(hù)理可有效改善AMI并左心衰竭患者PCI后負(fù)性情緒及心功能；但本研究樣本量較小、觀察時間較短，結(jié)果結(jié)論還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)，此外家庭延續(xù)性心臟康復(fù)運(yùn)動對AMI并左心衰竭患者PCI后心功能的影響尚有待探討。