蘇旭東，劉增品，周存河，陳瑞卿，于江華

CICAS研究［1］表明，我國顱內(nèi)血管狹窄發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美國家。大腦中動脈狹窄是顱內(nèi)血管狹窄的常見類型，支架植入術(shù)是其主要治療措施，可有效降低患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險及致殘率、致死率，但術(shù)后高灌注損傷所致顱內(nèi)出血一直是困擾神經(jīng)介入醫(yī)生的一大難題。SAMMPRIS研究表明，顱內(nèi)出血是大腦中動脈支架植入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者圍術(shù)期病死率很高［2］。目前，防治高灌注腦出血尚無相關(guān)指南及規(guī)范。筆者所在醫(yī)院結(jié)合臨床經(jīng)驗采用錐顱血腫碎吸術(shù)成功救治一例大腦中動脈支架植入術(shù)后高灌注腦出血患者，且查閱相關(guān)文獻(xiàn)尚未見報道，對高灌注腦出血的救治具有一定參考價值。

1 病例簡介

患者，男性，61歲，主因“頭暈，左側(cè)肢體無力半月余”于2017-03-21入住河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。患者左側(cè)上、下肢可持物，但欠靈活，步態(tài)不穩(wěn)，需家人攙扶，伴輕度言語不清；冠心病病史10余年，藥物治療后無心絞痛發(fā)作，高血壓病史8年，最高血壓170/105 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平素口服降壓藥，血壓控制不佳。查體：意識清楚，輕度構(gòu)音障礙，反應(yīng)稍遲鈍，計算力、定向力正常，理解判斷力正常；雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，無復(fù)視，無眼震；左側(cè)中樞性面癱，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級、右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，左側(cè)Babinski征（+）、右側(cè)Babinski征（-），感覺系統(tǒng)檢查未見異常，雙側(cè)共濟(jì)運動檢查正常。顱腦CT檢查：右側(cè)額、枕葉及放射冠區(qū)梗死。顱腦CT血管造影（CTA）結(jié)果示右側(cè)大腦中動脈重度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄，右側(cè)椎動脈纖細(xì)。入院后行腦血管造影示腦動脈硬化，右側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄（見圖1A），左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段重度狹窄，右側(cè)椎動脈V1段重度狹窄并遠(yuǎn)端閉塞?；颊咝杏覀?cè)大腦中動脈+左側(cè)頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)，右側(cè)大腦中動脈成功植入Enterprise支架（直徑4.5 mm、長度22 mm）一枚（見圖1B），左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段成功植入EV3支架（直徑8 mm、長度40 mm）一枚。術(shù)后患者昏迷13.5 h，雙側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，對光反射遲鈍，疼痛刺激肢體活動差，雙側(cè)Babinski征（+）。急查顱腦CT顯示：右側(cè)大腦半球大面積腦出血，中線移位明顯（見圖2A）。給予脫水降顱壓、降血壓等治療，召集神經(jīng)外科專家會診，考慮為支架植入術(shù)后高灌注腦出血，且出血量較大、有腦疝前期表現(xiàn)。患者圍術(shù)期應(yīng)用抗血小板聚集藥物，考慮開顱血腫清除術(shù)后出血風(fēng)險較高且對腦組織損傷較大，遂決定行急診錐顱血腫碎吸術(shù)清除部分血腫，同時積極準(zhǔn)備開顱血腫清除術(shù)。錐顱血腫碎吸術(shù)后首次引流出暗紅色血腫液18 ml，復(fù)查顱腦CT顯示中線移位好轉(zhuǎn)（見圖2B），術(shù)后3 h再次引流出血腫液20 ml，患者意識明顯好轉(zhuǎn)，可完成指令動作，可說出自己姓名，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，右側(cè)肢體有自主活動，左側(cè)肢體活動差?？紤]患者意識明顯好轉(zhuǎn)，中線移位減輕而未進(jìn)一步行開顱血腫清除術(shù)。之后嚴(yán)格控制血壓，嚴(yán)密監(jiān)測病情，患者未出現(xiàn)顱內(nèi)再出血，意識及肢體活動逐漸好轉(zhuǎn)，引流管留置5 d，患者顱內(nèi)出血基本引流完全（見圖2C）。拔除顱內(nèi)引流管后，經(jīng)積極脫水消腫、控制血壓、康復(fù)鍛煉等治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后3個月患者來河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院復(fù)查，查體：意識清楚，言語流利，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，改良Rankin量表（mRS）評分2分。

圖1 腦血管造影結(jié)果Figure 1 Cerebral angiography examination results

圖2 顱腦CT檢查結(jié)果Figure 2 Craniocerebral CT findings

2 討論

高灌注損傷綜合征（hyperperfusion syndrome，HS）是腦血管支架植入術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其是高灌注腦出血患者，病死率極高。目前研究認(rèn)為，HS的發(fā)病機(jī)制多為腦血管狹窄相關(guān)區(qū)域長期處于低灌注狀態(tài)，微血管床擴(kuò)張，腦血流自主調(diào)節(jié)能力下降；支架植入后相關(guān)區(qū)域血流量明顯增加、壓力增大，微血管床因無法耐受而出現(xiàn)腦組織水腫，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)血管破裂出血［3］。另外，部分患者狹窄血管供血區(qū)域存在梗死病灶，梗死區(qū)域血-腦脊液屏障未完全修復(fù)，支架植入后血流壓力增加而造成水腫甚至出血［4-6］。生理病理學(xué)研究表明，HS導(dǎo)致的腦組織病理改變與惡性高血壓相似，主要包括小動脈纖維素樣壞死、病變內(nèi)組織腫脹等［7］；其主要危險因素包括腦血管重度狹窄并側(cè)支代償不佳，狹窄相關(guān)供血區(qū)域長期低灌注狀態(tài)并血管調(diào)節(jié)儲備能力低下，支架植入后腦血流量明顯增加，圍術(shù)期高血壓，狹窄相關(guān)區(qū)域低密度病灶及血-腦脊液屏障破壞，圍術(shù)期采用抗血小板聚集及抗凝藥物治療等［3，8］。

HS的臨床表現(xiàn)多樣，主要包括頭痛、嘔吐、譫妄、癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀、體征［9］，其中頭痛是HS患者最早發(fā)生且最為常見的臨床表現(xiàn)，主要為支架治療側(cè)頭部或全頭部脹痛，多發(fā)生于術(shù)后即刻或術(shù)后數(shù)天內(nèi)，伴或不伴有惡心，如有嚴(yán)重疼痛或頭部炸裂感則提示顱內(nèi)出血的可能。經(jīng)顱多普勒（TCD）動態(tài)監(jiān)測動脈血流速度是診斷及預(yù)測HS發(fā)生較為有效的輔助手段［10-11］。HS發(fā)生率較低，且缺乏有效的治療手段，常采用的內(nèi)科治療方法如控制血壓、減輕水腫、神經(jīng)保護(hù)等治療效果有限。行腦血管支架植入術(shù)患者因圍術(shù)期采用抗血小板聚集及抗凝藥物治療，可能導(dǎo)致HS患者出血量較大。臨床針對伴顱內(nèi)大量出血的HS患者主要采用外科手術(shù)治療。

本例患者顱內(nèi)出血量較大且有腦疝前期表現(xiàn)，有開顱血腫清除術(shù)治療指征，但考慮開顱手術(shù)出血量較大且對腦組織損傷大，手術(shù)風(fēng)險較高。故筆者所在醫(yī)院結(jié)合臨床經(jīng)驗，擬對本例患者行錐顱血腫碎吸術(shù)清除部分血腫，同時積極準(zhǔn)備開顱血腫清除術(shù)，但錐顱血腫碎吸術(shù)后3 h患者意識好轉(zhuǎn)，腦疝前期表現(xiàn)有所糾正，且后續(xù)治療過程中未出現(xiàn)再出血、腦疝等病情惡化表現(xiàn)，故未進(jìn)一步行開顱血腫清除術(shù)，這在很大程度上保護(hù)了血腫周圍腦組織，為患者神經(jīng)功能康復(fù)奠定了較好的基礎(chǔ)。錐顱血腫碎吸術(shù)是治療腦出血的傳統(tǒng)方法，具有對腦組織損傷小、操作方便等優(yōu)勢［12］。筆者總結(jié)本例患者采用錐顱血腫碎吸術(shù)救治成功的原因可能如下：（1）手術(shù)時機(jī)較為合理，對顱內(nèi)出血量較大、中線移位且有腦疝前期表現(xiàn)的患者，盡早減少血腫對腦干組織的壓迫可獲得良好預(yù)后，這點區(qū)別于傳統(tǒng)腦出血錐顱操作需考慮早期手術(shù)增加再出血發(fā)生風(fēng)險［13-14］。（2）有效控制血壓可降低顱內(nèi)再出血發(fā)生風(fēng)險。腦出血管理規(guī)范指出，腦出血后顱內(nèi)壓升高，降低血壓可造成腦灌注不足，進(jìn)而引發(fā)缺血事件。但近年來ATACH研究［15］、INTERACT研究［16］、INTERACT2研究［17］均顯示，腦出血后積極降壓可獲益。（3）HS患者病情變化快，隨時可能再次出現(xiàn)腦出血，嚴(yán)密監(jiān)測患者病情可及時發(fā)現(xiàn)并盡快采取措施干預(yù)高灌注腦出血。錐顱血腫碎吸術(shù)能有效治療大腦中動脈支架植入術(shù)后高灌注腦出血，改善患者預(yù)后，但本例患者僅為個案，錐顱血腫碎吸術(shù)治療大腦中動脈支架植入術(shù)后高灌注腦出血患者的臨床獲益仍需收集更多病例進(jìn)一步探討。