手術室外床旁燒傷患者清創(chuàng)換藥的疼痛治療研究進展

楊曉瑞，鐘坤根,胡清剛,馮澤國

(1.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100037； 2.解放軍總醫(yī)院麻醉科，北京 100039)

燒傷患者在經(jīng)歷最初的復蘇、削痂植皮之后，就要面臨頻繁的清創(chuàng)、換藥。最常見的燒傷操作性疼痛是換藥痛，在換藥過程中去除內層敷料時疼痛最為劇烈，疼痛程度與患者的耐受程度、創(chuàng)面情況、醫(yī)護人員的操作方式及熟練程度有關。燒傷換藥具有操作疼痛劇烈、反復換藥、周期長等特點，會導致患者抑郁、焦慮和恐懼、依從性差、住院時間延長等，有的甚至造成營養(yǎng)不良和免疫系統(tǒng)惡化[1-2]，未控制完全的疼痛還可引起慢性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏反應等長期感覺障礙[3-4]，同時也是引起燒傷后超高代謝的原因之一。疼痛不僅影響燒傷患者的日?；顒?、睡眠、情緒，還造成一系列心理及社會問題[5-7]，甚至可影響燒傷創(chuàng)面愈合以及患者的預后與轉歸[2,8]。隨著臨床對疼痛研究的深入、新型鎮(zhèn)痛藥的出現(xiàn)及疼痛管理的發(fā)展，無痛換藥越來越受到醫(yī)護人員的重視。無痛換藥不僅能減輕患者內心對疼痛的恐懼，提高患者換藥的依從性，還能減輕疼痛對機體生理功能的影響，促進機體創(chuàng)傷愈合，減少患者燒傷后并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)就手術室外床旁燒傷患者清創(chuàng)換藥的疼痛治療研究進展予以綜述。

1 燒傷操作性疼痛概述

燒傷疼痛是指皮膚、黏膜或更深層次的組織因燒傷造成結構破壞與完整性受損，使得皮膚神經(jīng)末梢損壞、裸露或受刺激等，以及在燒傷診療過程中各種操作給燒傷患者帶來的各種不愉快感覺和體驗[9]。燒傷疼痛的強度在所有疼痛中最為劇烈，被認為是一種特殊類型的疼痛。按照疼痛發(fā)生的原因、時間和強度其可分為6類：燒傷急性疼痛、燒傷背景性疼痛、燒傷操作性疼痛、燒傷術后疼痛、燒傷爆發(fā)性疼痛及其他(瘙癢、抑郁、焦慮等不快感受)[4]。瘙癢、抑郁、焦慮等不適感受也應歸為疼痛范疇，而幾乎所有燒傷患者均會出現(xiàn)這些不適感,所以在燒傷疼痛管理中也應積極處理[10]。

由于燒傷導致皮膚、黏膜、甚至更深層的組織結構完整性被破壞，皮膚神經(jīng)末梢裸露，故燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。深度燒傷由于所有的神經(jīng)末梢均被完全破壞，理論上是無痛的。嚴重燒傷患者清創(chuàng)換藥時的操作性疼痛可能與以下因素有關:①在深度燒傷部位神經(jīng)末梢會重新生長到肉芽組織區(qū)域，導致疼痛或感覺改變；②皮膚燒傷后會誘發(fā)全身或局部的炎癥反應，釋放的5-羥色胺、組胺、P物質等炎癥介質直接刺激裸露的神經(jīng)末梢，引起創(chuàng)面或周圍的劇烈疼痛；③反復更換敷料、消毒液沖洗使創(chuàng)面周圍未燒傷區(qū)域皮膚的敏感性增加，導致初級和次級痛覺過敏，從而使疼痛進一步放大；④燒傷后創(chuàng)面局部缺血缺氧、酸中毒、創(chuàng)面腫脹壓迫周圍神經(jīng)引起持續(xù)疼痛[3]。換藥過程中患者最難忍受的疼痛是去除最內層敷料時，其次為清除創(chuàng)面壞死物質和消毒液沖洗創(chuàng)面時，所以燒傷操作疼痛強度與醫(yī)護人員的換藥方式和熟練程度也密切相關[5]。另外，許多因素也會影響患者對燒傷操作性疼痛的感知和反應，如環(huán)境、文化、經(jīng)歷、性格、心理、認知、心情等[11]。

2 燒傷操作性疼痛的評估

臨床疼痛管理及鎮(zhèn)痛的首要任務是客觀準確評估患者的疼痛，疼痛評估包括對疼痛性質、強度、持續(xù)時間及部位等的評估，其中疼痛的性質和強度最難評估。理想的疼痛評估方法應簡單易行，患者可以在快速變化的疼痛中實時接受測評并較準確地給出評價結果。目前，臨床常用的疼痛評估方法有數(shù)字評分法、視覺模擬評分法、面部表情疼痛量表、McGill疼痛問卷、詞語描述量表等。無論是疼痛的主觀描述還是客觀評估均有其局限性，結合燒傷患者的實際情況，成人燒傷疼痛管理指南推薦在燒傷操作性疼痛管理中應用數(shù)字評分法評分，并結合使用視覺模擬評分法、面部表情分級評分法及主訴疼痛強度等進行疼痛評分[5]。其中，數(shù)字評分法使用10 cm長的疼痛量尺，“0”代表無痛，“10”代表無法忍受的劇痛，讓患者根據(jù)自己的實際情況在0～10選擇符合的數(shù)字代表當時的疼痛，其中1～4分代表輕度疼痛，5～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，分值為10分時為極度疼痛。

3 燒傷操作性疼痛的治療

燒傷患者在換藥過程中，一旦有鎮(zhèn)痛需求或疼痛評分>3分，應該積極實施有效的鎮(zhèn)痛治療，以減輕患者的痛苦。當前燒傷操作性疼痛的治療方法包括非藥物治療和藥物治療。

3.1非藥物治療 非藥物性治療主要有冷療、現(xiàn)代敷料、音樂干預治療、模擬視頻治療、心理治療、負壓切口治療、間斷或連續(xù)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、低中頻電療[12]、紅外光照射[13]、按摩等方法。冷療可減少5-羥色胺的生成、減輕創(chuàng)面的腫脹、降低裸露神經(jīng)末梢的疼痛敏感性，從而迅速減輕疼痛[2]。現(xiàn)代敷料(銀離子敷料、微生物纖維素敷料Nanocell、透明質酸鋅凝膠等)的應用是一種可通過控制創(chuàng)面感染、減少粘連、減少藥物使用等，減輕換藥操作性疼痛的治療方法。有研究表明，銀離子敷料的應用可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量[14]。音樂干預治療能緩解燒傷患者的疼痛，能顯著減輕患者的焦慮，其在燒傷疼痛管理中的作用已得到肯定[15]。模擬視頻治療指患者通過頭盔及眼鏡式裝置觀看一些優(yōu)美的畫面或虛擬現(xiàn)實有效減少燒傷操作性疼痛[16]。目前，心理治療(放松、分心和認知行為治療等)在臨床各種疼痛管理中越來越受重視，且在燒傷治療中尤為重要，其能讓患者及家屬正確認知疼痛并積極參與治療，還能為患者提供合理的應對策略，有利于舒緩患者的焦慮及疼痛程度[17]。負壓切口治療能減輕創(chuàng)面炎癥、延長換藥時間、減少粘連，從而減輕換藥時的疼痛[18]。連續(xù)或間歇經(jīng)皮神經(jīng)電刺激作用類似于針灸，其在燒傷患者耳部刺激能減輕操作性疼痛和瘙癢，但達不到鎮(zhèn)痛效果[19]。

非藥物治療能緩解燒傷疼痛、焦慮程度和增加患者放松程度。但上述方法實施因需要滿足條件多、耗費人力資源等問題而受到限制，且對其效果的評價褒貶不一。因此，需進一步加強相關研究，完善效果評價和改善策略，以助于推廣非藥物治療。

3.2藥物治療 燒傷患者的藥效學和藥代學改變通常會直接影響鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)靜藥物的代謝，因此燒傷患者在實施無痛換藥時需個體化用藥。且操作性疼痛是一種復雜現(xiàn)象，其由病理生理、心理、文化修養(yǎng)、生活環(huán)境等諸多因素影響，所以不能被單一藥物完全控制[20]。而燒傷患者在康復過程中對阿片類藥物的需求可能會迅速發(fā)生變化，單一應用阿片類藥物控制疼痛可能會出現(xiàn)用藥量增大、不良反應明顯、耐藥性、成癮性等問題。在疼痛治療過程中，使用阿片類藥物與其他藥物聯(lián)合應用，不僅可提供更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，還可以降低單一藥物用量過大引起的不良反應[4]。因此，多種藥物聯(lián)合應用策略越來越受關注。

多種藥物聯(lián)合應用，由于作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時每種藥物的劑量減小，不良反應相應減少，從而達到最大的效應/不良反應比。據(jù)統(tǒng)計，目前仍有50%～70%患者的疼痛無法得到有效緩解[21]，所以亟需探索一種能達到滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，更安全、經(jīng)濟、不良反應少的燒傷操作性疼痛麻醉方案，提高燒傷患者對相關治療的依從性和舒適度，預防或減少創(chuàng)傷后應激障礙，從而促進患者康復。理想的麻醉方案應以最大程度的鎮(zhèn)痛、最小的不良反應、最佳的軀體和心理功能、最大限度地改善患者生活質量為管理目標[22]。同時，也為燒傷無痛病房創(chuàng)造更好的條件。

3.2.1鎮(zhèn)痛藥物 床旁小型、短時間換藥引起的操作性疼痛可以口服藥物鎮(zhèn)痛,如操作前1 h口服曲馬多50 mg或羥考酮或嗎啡10 mg，或塞來昔布200 mg；也可以靜脈滴注藥物鎮(zhèn)痛：曲馬多100 mg靜脈滴注；氟比洛芬酯100 mg或地佐辛5 mg、咪達唑侖2 mg靜脈滴注，觀察5 min后開始換藥；床旁也可以實施吸入含50%一氧化二氮和50%氧氣的混合氣體來達到有效的鎮(zhèn)痛效果[5]。

大面積清創(chuàng)換藥的多數(shù)麻醉方案均由專業(yè)麻醉醫(yī)師在手術室內實施，鎮(zhèn)痛效果確切、安全、患者舒適、滿意度高。但在燒傷整個治療過程中，換藥頻率高，若每次均在手術室內進行無痛換藥，不僅將占用有限的手術室和麻醉醫(yī)護資源，影響其他手術進行，還增加患者經(jīng)濟負擔。在人員和條件允許的情況下，也可在床旁實施無痛換藥。但在床旁實施無痛換藥時，實施者需依據(jù)2017年發(fā)布的操作時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南全面評估患者心血管狀況、有無困難氣道等，且指南還指出了非麻醉醫(yī)師實施操作時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應具備的基本技能，實施者應充分掌握鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的藥理學知識，熟知監(jiān)護設備及其信息解讀，知曉操作時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的主要并發(fā)癥及其處理，操作時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后患者的恢復。此外，患者須在實施無痛換藥前禁食水，全程吸氧，心電、血壓監(jiān)護[23]。理想的麻醉藥物應是能提供可靠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，對患者的自主呼吸、循環(huán)影響小，易喚醒，不良反應少。燒傷患者由于藥動學和藥效學改變、蛋白結合減少、細胞外液量增加、腎小球濾過率改變等因素，所以必須個體化用藥[24]。

阿片類藥物由于起效快、作用強，所以在燒傷換藥疼痛管理中仍為一線用藥。其中，芬太尼、阿芬太尼由于起效快、高效能、作用時間短，故能有效控制燒傷操作性疼痛。芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛泵負荷量1 μg/kg，間隔時間鎖定為5 min，追加劑量30 μg，患者可在換藥過程中快速有效地緩解操作性疼痛，但是很多患者雙上肢被燒傷，無法使用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛[25]。換藥過程中單一使用芬太尼，往往需大劑量、重復應用，雖能有效控制操作性疼痛，但嚴重的不良反應限制了其單獨應用。

瑞芬太尼起效快、即時半衰期短、無蓄積，靜脈推注易發(fā)生呼吸抑制和胸壁僵直，所以在床旁換藥過程中應用只能由經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)師操作持續(xù)靜脈泵注，而在美國靶控輸注模式限制應用于手術室外。

非甾體抗炎藥在臨床應用廣泛，主要用于治療輕度、中度疼痛。有證據(jù)表明，非甾體抗炎藥聯(lián)合嗎啡在患者靜脈自控鎮(zhèn)痛中可產生協(xié)調作用，降低嗎啡的消耗量，較單獨應用嗎啡時能提供更安全的鎮(zhèn)痛效果[26]。但燒傷患者應用非甾體抗炎藥時需關注患者的胃腸道出血和凝血功能。

氯胺酮是一類具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的全身麻醉藥物，起效迅速、作用短暫，體表鎮(zhèn)痛效果顯著。其中，亞麻醉劑量(<0.5 mg/kg)氯胺酮對臨床急性疼痛有較好的抑制作用，對呼吸、循環(huán)的影響小，聯(lián)合應用可以減少阿片類藥物的用量。有試驗表明，N-甲基-D-天冬氨酸受體阻滯劑可以抑制大腦結構對有害刺激的反應，也可緩解燒傷引起的疼痛[27]。近年來，亞麻醉劑量的氯胺酮在術后鎮(zhèn)痛、預防性鎮(zhèn)痛、降低痛覺過敏反應、產后抑郁等方面廣泛應用，但在燒傷換藥方面研究較少。燒傷患者在治療期間需經(jīng)歷反復、劇烈的操作性疼痛，常導致患者產生焦慮、抑郁等不良情緒，降低患者對治療的依從性。近年氯胺酮在抗抑郁方面取得了進展，但其應用于燒傷換藥，是否能給燒傷抑郁患者帶來益處，有待進一步研究。

3.2.2鎮(zhèn)靜藥物 反復、劇烈的操作性疼痛會延長創(chuàng)面愈合時間，加重創(chuàng)傷后應激障礙，加重患者的焦慮和恐懼，進而加重疼痛。研究顯示，因燒傷創(chuàng)面護理需要住院患者可承受的焦慮要高于他們自己所認為的“可容忍”的總體水平[28]。適當?shù)逆?zhèn)靜能顯著降低操作性疼痛和減少相關的精神心理問題[29-30]，所以燒傷患者在清創(chuàng)換藥過程中有必要進行適當?shù)逆?zhèn)靜。在手術室外對未行氣管插管、保留自主呼吸的患者實施鎮(zhèn)靜時，選擇藥物及給藥方式非常重要。理想的鎮(zhèn)靜藥物是小劑量就可以達到清創(chuàng)換藥所需的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛程度，且保留患者的自主呼吸，不良反應少，術后易喚醒。在實施鎮(zhèn)靜前患者需禁食水，鎮(zhèn)靜過程中及術后蘇醒期需吸氧、監(jiān)測氧飽和度、心電圖、血壓。

鹽酸右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，其作用于中樞藍斑系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，類似于自然睡眠，易喚醒，無呼吸抑制作用。曹劍等[31]研究發(fā)現(xiàn)，與單獨應用芬太尼相比，右美托咪定復合芬太尼用于燒傷換藥能達到更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且血流動力學穩(wěn)定。Canpolat等[32]應用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚在燒傷患兒清創(chuàng)換藥過程取得了較滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且不良反應少。Clemens等[33]對右美托咪定和咪達唑侖在患者鎮(zhèn)靜過程中的有效性和安全性進行系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能為患者提供更好、更安全的鎮(zhèn)靜。以上研究表明，右美托咪定在患者的舒適方面占優(yōu)勢,其在手術室中應用于燒傷患者換藥取得滿意效果。在一些細胞信號轉導通路的研究中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有抗炎作用，能顯著減輕患者圍術期的全身炎癥反應[34]。其在燒傷換藥中能否也發(fā)揮一定的抗炎作用促進創(chuàng)面的愈合有待進一步研究。但在竇性心動過緩、心臟神經(jīng)傳導阻滯、低血壓等患者中要慎用右美托咪定。

丙泊酚是一種靜脈麻醉藥，單次靜脈注射在無痛胃腸鏡、無痛人工流產等手術室外麻醉中應用廣泛，患者舒適度高，滿意率高。但在手術室外對未進行氣管插管的清創(chuàng)患者持續(xù)泵注丙泊酚，患者的鎮(zhèn)靜程度可能會意外的達到麻醉深度，從而引發(fā)呼吸、循環(huán)抑制等并發(fā)癥。

4 問題與展望

燒傷對患者的危害是一個廣泛性的問題，雖然藥物和技術經(jīng)過了幾十年的發(fā)展，但其對燒傷操作性疼痛的控制仍具有挑戰(zhàn)性[4]。Myers等[21]就當前對燒傷患者換藥過程中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的管理和不同藥物的應用進行調查發(fā)現(xiàn)，只有極少患者的操作性疼痛能完全控制。目前，對于燒傷患者手術室外床旁燒傷清創(chuàng)換藥的可行性麻醉方案有待進一步研究。國內燒傷患者在清創(chuàng)換藥過程中同樣經(jīng)歷劇烈的疼痛，目前燒傷操作性疼痛的管理不容樂觀，其原因主要有：醫(yī)護人員沒有充分意識到控制疼痛的重要性、缺乏相關的新知識、新方法；燒傷患者沒有正確認識疼痛和鎮(zhèn)痛藥物；醫(yī)療組織缺少相關疼痛管理制度和資源，對疼痛不夠重視[36]。

多種藥物聯(lián)合作用于疼痛傳導通路的不同靶點，發(fā)揮協(xié)同的鎮(zhèn)痛作用，且減少每種鎮(zhèn)痛藥物的劑量，不良反應也會減少。多種藥物聯(lián)合應用是手術后鎮(zhèn)痛，尤其是中等以上手術鎮(zhèn)痛的基石，同樣也適用于燒傷患者的急性疼痛治療[30]。目前多種藥物聯(lián)合方案雖然占優(yōu)勢，但患者在保留自主呼吸床旁換藥時能充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的方案均為深度鎮(zhèn)靜，且缺乏系統(tǒng)性的安全性評價，故尚缺乏令人滿意的可廣泛推行的理想方案。與其他疼痛(癌性疼痛)相比，燒傷鎮(zhèn)痛的研究相對滯后。但隨著人們對疼痛的不斷認識和重視，醫(yī)務人員觀念的改變，及燒傷鎮(zhèn)痛研究的不斷深入，相信燒傷疼痛的管理會得到較好的解決。

5 小 結

燒傷后患者存在免疫系統(tǒng)、熱休克系統(tǒng)反應、各種心理疾病、創(chuàng)傷后應激障礙、急性疼痛水平的改變，因此單一種藥物很難達到理想的效果。而多種藥物聯(lián)合應用，不僅能達到有效的治療效果，還可以減少藥物的用量和不良反應，是控制手術室外床旁燒傷患者操作性疼痛、加速患者康復的有效手段。未來，在積極研究燒傷操作性疼痛治療的同時，應加強醫(yī)護人員和患者及其家屬對操作性疼痛的認識，從根本上改善燒傷操作性疼痛的臨床管理。