腹膜透析雙聯(lián)系統(tǒng)“Y”型管保護(hù)套的研制與應(yīng)用

楊君，李嶸，李會(huì)平，董凡凡

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，陜西 西安 710032

引言

在過(guò)去的20年，腹膜透析（簡(jiǎn)稱腹透）已成為終末期腎病替代治療的一個(gè)重要手段，是現(xiàn)今公認(rèn)的終末期腎病的主要治療方法之一[1]。腹透具有操作簡(jiǎn)單、醫(yī)療成本低，居家治療，便于普及應(yīng)用的特點(diǎn)，對(duì)于提高我國(guó)尿毒癥患者的救治具有無(wú)可替代的作用[2]。盡管隨著腹透技術(shù)的發(fā)展，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis，PDAP）的發(fā)生率有所下降，但其仍是腹透患者住院率增加、放棄腹透甚至死亡的首要原因。目前，常用的腹透方式為持續(xù)性非臥床腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD）和自動(dòng)腹膜透析（Automated Peritoneal Dialysis，APD），其中 CAPD 因操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、可自行在家中進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用最為廣泛[3-4]?；颊呓?jīng)過(guò)培訓(xùn)后方可回家操作，病人掌握腹透知識(shí)的多少直接關(guān)系到其依從性的好壞和透析治療的效果[5]?；颊哌M(jìn)行CAPD操作時(shí)，每天需更換3～5次透析液。在進(jìn)行換液時(shí)，使用的雙聯(lián)袋“Y”形管與外接短管連接處不能完全連接，外露部分與外界接觸，去掉碘伏帽后殘余的碘液容易外流污染用物，易引起感染，不能達(dá)到無(wú)菌要求。另一方面患者用紗布包裹連接處時(shí)，重復(fù)使用未經(jīng)消毒的紗布也極易引起感染；而且雙聯(lián)袋“Y”形管在去掉碘伏帽后殘余的碘液容易外流污染用物。如果患者在操作過(guò)程中污染了透析相關(guān)物品易引起PDAP。腹膜炎是腹膜透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是造成腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因之一[6]。現(xiàn)有技術(shù)中，由于傳統(tǒng)的腹膜透析操作方式存在諸多弊端，整個(gè)操作過(guò)程“Y”形管與外接短管連接處暴露在空氣中，極易使鼻腔、口腔、空氣中、皮膚上的細(xì)菌及空氣中的PM2.5，落在腹膜透析操作過(guò)程中的連接接口上，引起PDAP[7]。近幾年，我科PDAP的平均發(fā)生率為61.72例/月。雖然僅有不到5%的PDAP患者會(huì)引起死亡，但它卻是16%的腹透患者死亡的直接或主要的貢獻(xiàn)因素[8]。該設(shè)計(jì)解決了上述臨床問(wèn)題，一次性雙聯(lián)袋“Y”形管保護(hù)套，能夠有效地保護(hù)“Y”形管與外接短管連接處，使患者操作換液時(shí)“Y”形管與外接短管連接處不與外界接觸；且保護(hù)套內(nèi)部為含碘海綿達(dá)到消毒作用同時(shí)也避免了去掉碘伏帽后碘伏液外流的現(xiàn)象，使用方便并達(dá)到無(wú)菌要求，減少了患者在腹透治療過(guò)程中由于接觸污染等原因引起的PDAP等并發(fā)癥，提高治療依從性，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高腹膜透析患者生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存率。

1 設(shè)計(jì)

腹透雙聯(lián)系統(tǒng)“Y”形管保護(hù)套的制作材料為硬質(zhì)塑料，由半扣件、通孔、海綿、延長(zhǎng)壁、卡扣組成。該“Y”形管保護(hù)套包括兩個(gè)中空的半扣件，半扣件由金屬或塑料材料制成，其橫截面呈半圓環(huán)形或矩形，加工制造簡(jiǎn)單，使用方便，便于操作；半扣件內(nèi)部設(shè)置有含碘伏的海綿，能夠?qū)B接處進(jìn)行持續(xù)有效的消毒，還能夠?qū)θサ舻夥焙髿堄嗟庖哼M(jìn)行吸收，更好地防止外流；兩個(gè)半扣件的一端相互連接，另一端能夠與半扣件外側(cè)的卡扣固定卡合，操作簡(jiǎn)單方便；當(dāng)兩個(gè)半扣件相互扣合后，形成一個(gè)以扣合端面為對(duì)稱面的通孔；通孔能夠與腹透雙聯(lián)系統(tǒng)“Y”形管密封配合，從而能夠?qū)Α癥”形管和外接短管連接處進(jìn)行充分的保護(hù)，使其不與外部接觸，避免了因其暴露而產(chǎn)生的感染，大大提高了雙聯(lián)袋“Y”形管使用時(shí)的安全性和可靠性，也避免了PDAP的發(fā)生。半扣件沿通孔的長(zhǎng)度方向外向延伸設(shè)置延長(zhǎng)壁，延長(zhǎng)壁呈半圓環(huán)狀體，增長(zhǎng)連接處的作用距離，使其能夠保證有效消毒和穩(wěn)固連接。腹透雙聯(lián)系統(tǒng)“Y”形管保護(hù)套的設(shè)計(jì)圖，見(jiàn)圖1。其實(shí)物圖，見(jiàn)圖2。

2 使用方法

使用圖片如圖2b所示。腹透患者在進(jìn)行換液操作時(shí)，嚴(yán)格按照CAPD操作程序進(jìn)行，幫助患者取幫助病人采取安全舒適的體位[9]；將使用的腹膜透析雙聯(lián)系統(tǒng)“Y”形管的主干與外接短管連接，然后將兩個(gè)半扣件打開(kāi)，扣合在“Y”形管主干與外接短管連接處的外露部分，使通孔和連接處的外露部分密封配合連接，達(dá)到與外部隔離，避免感染的目的；同時(shí)還避免了去掉碘伏帽后殘余碘液外流污染其他用品，使用過(guò)程中操作者的手不能碰到保護(hù)套的內(nèi)部，防止污染；當(dāng)其在使用時(shí)污染后能夠方便及時(shí)地進(jìn)行更換新的保護(hù)套。此保護(hù)套為一次性使用，適應(yīng)性好，患者操作完畢后丟棄保護(hù)套，符合無(wú)菌要求。

圖1 “Y”型管保護(hù)套結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 腹膜透析雙聯(lián)系統(tǒng)“Y”形管保護(hù)套實(shí)物圖

3 應(yīng)用效果

3.1 臨床資料

選取2016年12月至2017年11月在我科首次進(jìn)行腹透置管的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，尿量＞ 400 mL，體重 BMI 18～28，腹部無(wú)手術(shù)史，患者及家屬自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎功能衰竭；有心衰癥狀需緊急透析；腹腔有急性感染、活動(dòng)性出血；頑固性便秘，術(shù)后有出口處滲液需暫停腹腔沖洗；需絕對(duì)臥床；給予宣教后不能配合的患者。選入的120例患者的臨床診斷均為慢性腎功能不全（尿毒癥期），男65例，女55例，年齡18～77（41.7±14.05）歲，身高（169.9±6.73）cm，體重BMI（23.19±1.61）。文化程度：文盲9人，小學(xué)39人，初中22人，高中37人，大學(xué)3人；原發(fā)病情況：慢性腎小球腎炎96例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病10例，IgA腎病2例，梗阻性腎病2例，多囊腎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例。按照置管先后順序隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，兩組各30例。兩組患者性別、年齡、身高、24 h尿量、文化程度、原發(fā)病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組患者均簽署知情同意書(shū)和隨訪同意書(shū)。觀察組在傳統(tǒng)CAPD操作基礎(chǔ)上使用腹膜透析雙聯(lián)系統(tǒng)“Y”形管保護(hù)套，由專職腹透護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行理論和操作的培訓(xùn)，保證患者居家治療時(shí)操作的連續(xù)性；對(duì)照組繼續(xù)原來(lái)的腹透操作，未使用膜透析雙聯(lián)系統(tǒng)“Y”形管保護(hù)套。

3.2 臨床觀察指標(biāo)

使用后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：

（1）腹膜炎的發(fā)生例數(shù)。腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]為在腹透過(guò)程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、導(dǎo)管相關(guān)感染及醫(yī)源性操作等原因造成致病原菌侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥。具備以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎：① 腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；② 透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%；③ 透出液中培養(yǎng)有病原微生物。

（2）出口處感染例數(shù)。按照出口處評(píng)分體系診斷出口處感染[10]，見(jiàn)表1。

（3）連接管脫落。

表1 出口處評(píng)估評(píng)分體系

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)量資料以-x±s或中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

觀察組在使用“Y”形管保護(hù)套時(shí)，能按照正確的操作要求使用，并無(wú)增加患者的操作時(shí)間，可以更好地降低腹膜炎的發(fā)生，減少污染，利于出口處的保護(hù)，預(yù)防在操作時(shí)由于用力不當(dāng)引起的雙聯(lián)系統(tǒng)“Y”形管和外接短管連接不好引起的管路脫落；使用方便，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)照組因?yàn)樵诓僮鲿r(shí)缺少保護(hù)套的保護(hù)，易引起導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，觀察組和對(duì)照組的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，P＜0 .05）。

表2 兩組效果比較 [例(%)]

4 討論

CAPD是慢性腎病發(fā)展到終末期慢性腎功能不全的有效替代治療方法之一，其優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)簡(jiǎn)單、無(wú)血管通路、脫水緩慢、內(nèi)環(huán)境影響輕微、可保護(hù)殘余腎功能等；缺點(diǎn)是無(wú)菌操作相對(duì)嚴(yán)格，長(zhǎng)期治療后易出現(xiàn)腹膜炎，糖、蛋白質(zhì)代謝等相關(guān)并發(fā)癥[11-13]。治療時(shí)應(yīng)從以下幾方面重視加強(qiáng)：① 無(wú)菌觀念：是預(yù)防腹膜炎發(fā)生最重要的環(huán)節(jié)，腹膜炎一旦發(fā)生，不僅帶來(lái)全身癥狀，而且加速蛋白丟失，反復(fù)發(fā)作會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腹膜硬化導(dǎo)致透析失敗[14]，患者衛(wèi)生消毒概念不強(qiáng)，進(jìn)行腹膜透析過(guò)程中操作不規(guī)范是相關(guān)性腹膜炎高發(fā)的重要影響因素；② 規(guī)范操作：在操作過(guò)程中，應(yīng)避免接觸無(wú)菌部位，減少接觸腹透相關(guān)的物品，避免易發(fā)生PDAP的操作，例如操作過(guò)程中未佩戴帽子或口罩、操作臺(tái)未清潔、手部未進(jìn)行消毒、消毒液更換不徹底、腹透液加熱不規(guī)范、重復(fù)使用碘伏帽、暴露短管外口于外界環(huán)境、反復(fù)使用廢液袋及相關(guān)“Y”形管接口等[15]；③重視出口處護(hù)理：腹膜透析導(dǎo)管被喻為患者的生命線，如果護(hù)理不當(dāng)易引起導(dǎo)管相關(guān)感染，增加拔管的機(jī)會(huì)，應(yīng)當(dāng)在平時(shí)注意手部衛(wèi)生，并加強(qiáng)導(dǎo)管及出口的護(hù)理，妥善固定導(dǎo)管，避免操作中的牽拉，操作結(jié)束后將腹透管放置在專用的腹帶中；④ 重視透析患者的營(yíng)養(yǎng)情況、飲食便秘以及患者自身的基礎(chǔ)疾病等，且有些因素是醫(yī)務(wù)人員及患者無(wú)法控制的，臨床在進(jìn)行透析時(shí)必要的干預(yù)十分必要[16]。患者需要長(zhǎng)期通過(guò)調(diào)整飲食，對(duì)腹透進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)。而我們采用三級(jí)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理后，提高了患者的依從性，保證了治療的療效，降低了腹透治療失敗率，提高了腹透患者的透析治療質(zhì)量[17]。針對(duì)腹透患者的護(hù)理，提倡以患者為中心的自我管理，患者回家后，通過(guò)電話隨訪，患者和家屬可將遇到的問(wèn)題隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映，以得到及時(shí)地指導(dǎo)和處理，減少嚴(yán)重合并癥的發(fā)生[18]。

5 結(jié)論

腹透是治療終末期腎臟病的一種有效手段。要使腹透達(dá)到預(yù)期的治療效果，不僅要求導(dǎo)管置入到位，而且術(shù)后護(hù)理也同樣關(guān)鍵[19]。本文設(shè)計(jì)的腹膜透析雙聯(lián)系統(tǒng)“Y”形保護(hù)套結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、造價(jià)低廉，其通過(guò)兩個(gè)半扣件扣合后形成的通孔對(duì)雙聯(lián)袋“Y”形管與外接短管的連接處實(shí)現(xiàn)密封連接，能夠有效地保護(hù)連接處，使其不與外界接觸，避免了因其暴露而產(chǎn)生的感染，大大地提高了雙聯(lián)袋“Y”形管使用時(shí)的安全性和可靠性，也避免了由其感染而引起的腹膜炎的發(fā)生；同時(shí)還避免了去掉碘伏帽后殘余碘液外流污染其他用品；當(dāng)使用污染后能夠方便及時(shí)地更換，適應(yīng)性好，符合無(wú)菌要求；具有良好的臨床應(yīng)用前景，值得推廣。