趙元,張仁泉,王云海,劉聞,宋德勝

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，合肥230032)

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居我國惡性腫瘤的第3位。外科手術是早中期食管癌的首要治療手段[1,2]。近年來，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術在國內(nèi)外廣泛開展，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點。早期腔鏡食管癌根治術術式以Mckeown手術為主(經(jīng)右胸-上腹部-頸部)，隨著器械的發(fā)展及技術的提高，更加微創(chuàng)的全腔鏡Ivor-Lewis手術逐漸開展。2016年5月～2018年2月,我們比較了腔鏡Ivor-Lewis與McKeown術式治療胸中下段食管癌的近期臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月～2018年2月入住安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科的食管癌患者106例。納入標準：病灶位于食管胸中下段，病理分期為Ⅰ～Ⅲ期，術后病理證實為鱗狀細胞癌，術后隨訪資料完整。排除標準：食管上段癌，病歷資料不完整。將患者隨機分為兩組，其中Ivor-Lewis組50例，男44例、女6例，年齡(63.4±9.7)歲。腫瘤位置：中段23例，下段27例；病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期18例；術前ASA分級Ⅰ級23例，Ⅱ級21例，Ⅲ級6例；術前合并癥：心血管系統(tǒng)疾病5例，呼吸系統(tǒng)疾病8例，糖尿病5例。Mckeown組56例，男48例、女8例，年齡(63.6±8.6)歲。腫瘤位置：中段35例，下段21例；病理分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期28例，Ⅲ期19例；術前ASA分級Ⅰ級21例，Ⅱ級28例，Ⅲ級7例；術前合并癥：心血管系統(tǒng)疾病7例，呼吸系統(tǒng)疾病9例，糖尿病6例。兩組性別、年齡、腫瘤位置、病理分期、術前ASA分級、術前合并癥方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 Ivor-Lewis組：采用全身麻醉，先取15°頭高腳低平臥位，建立人工氣腹。腹腔鏡探查完畢后用超聲刀游離胃，先沿胃網(wǎng)膜血管弓游離大彎側(cè)，分別離斷胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、胃短血管。再游離小彎側(cè)網(wǎng)膜，“骨骼化”腹腔干三分支，清掃肝總動脈旁、脾動脈旁及胃左血管旁淋巴結(jié)，Hemo-Lock雙重夾閉胃左血管后離斷。游離左右膈肌角后稍擴大食管裂孔至5 cm。在幽門上方5 cm處離斷胃右血管，用強生愛惜龍腔鏡切割縫合器制作管狀胃大部分，保留部分胃底組織不切斷。管狀胃殘端予可吸收線腔鏡下漿肌層間斷包埋。部分病例腔鏡下穿刺行空腸造瘺術，置入空腸造瘺管；將胃按正常解剖位置安置，常規(guī)放置腹腔乳膠管。改左側(cè)半俯臥位或側(cè)臥位，進鏡探查胸腔是否粘連，有無轉(zhuǎn)移。電凝鉤打開食管床縱隔胸膜，挑起食管，用Hemo-Lock雙重夾閉并離斷奇靜脈弓。游離食管上至奇靜脈弓上緣以上3～5 cm，并清掃隆凸下、食管旁、下肺韌帶、氣管旁、左、右喉返神經(jīng)旁等淋巴結(jié)。將第4肋間操作孔延長至3.5 cm，置入切口保護套。將管狀胃自擴大的食管裂孔提入胸腔，距食管腫瘤上方5～7 cm處用3-0無創(chuàng)縫線縫合荷包。在荷包線下方2～3 cm處切開食管，置入吻合器釘頭，打結(jié)收緊荷包縫線。鏡下“錯層”剪斷食管，注意使黏膜層比肌層長5 mm。將病變食管、賁門及部分管狀胃自胸部切口拖出，切除病變食管及賁門組織。自胃切口處放置吻合器主桿，由主操作孔將吻合器主桿送入胸腔，行食管-胃端側(cè)吻合，再以強生愛惜龍腔鏡切割縫合器完成余下的管狀胃制作，用預留的縱隔胸膜包埋吻合口。胸腔鏡觀察下置入胃管，常規(guī)留置胸管引流管。Mckeown組：全身麻醉后，取左側(cè)半俯臥位或側(cè)臥位。胸腔鏡探查是否粘連，有無轉(zhuǎn)移。先打開縱隔胸膜，挑起食管，游離奇靜脈弓用Hemo-Lock雙重夾閉后切斷，提起食管沿外科平面游離胸段食管，并清掃隆凸下、食管旁、下肺韌帶、氣管旁、左、右喉返神經(jīng)旁等淋巴結(jié)，最后檢查胸導管是否損傷，常規(guī)放置胸管引流管。再改為平臥位(頭高腳低位，約15°)，腹腔鏡探查腹腔粘連及有無轉(zhuǎn)移情況。用超聲刀沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離胃大彎側(cè)網(wǎng)膜組織，分別離斷胃結(jié)腸韌帶、胃網(wǎng)膜左動脈，胃短血管及賁門周圍血管；打開小網(wǎng)膜囊，將胃向左上方提起，顯露并“骨骼化”胃左血管，Hemo-Lock雙重夾閉后離斷胃左血管，清掃肝總動脈旁、脾動脈旁及胃左血管旁淋巴結(jié)，最后處理胃后及胃底血管。游離打開食管裂孔，完成胃的游離。做左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管并離斷，縫制牽引線。腹正中肝牽拉孔向下做5 cm小切口，將食管和胃自切口處拉出，用強生直線切割縫合器制作管狀胃。將管狀胃沿縱隔床提至左頸部，行食管-胃端側(cè)機械吻合。經(jīng)鼻放置胃腸減壓管和十二指腸營養(yǎng)管，部分病例行空腸造瘺術。頸部及腹部常規(guī)留置引流管。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃情況、術后引流時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況;②術后生活質(zhì)量：根據(jù)歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生活質(zhì)量核心量表中文3.0版本(QLQ-C30)和食管癌補充量表中文版(QLQ-OES18)評估患者術后生活質(zhì)量。量表采用自填法和訪談法相結(jié)合，在患者出院1、3、6個月返院隨訪時專人進行填寫管理。評分標準均按EORTC C-30評分標準執(zhí)行。功能量表和總體健康量表得分越高，功能越好；癥狀量表得分越低，癥狀越輕。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術期指標比較 Ivor-Lewis組術后并發(fā)吻合口瘺1例，喉返神經(jīng)損傷1例，乳糜胸1例，肺部感染9例，心律失常8例；Mckeown組術后并發(fā)吻合口瘺7例，喉返神經(jīng)損傷8例，乳糜胸2例，肺部感染12例，心律失常10例。兩組手術時間、術中出血量、術后胸引管留置時間、術后住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。兩組術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后24 h疼痛評分、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組術后近期生活質(zhì)量評分比較 見表2。

3 討論

腔鏡食管癌根治術較傳統(tǒng)開放手術具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、患者術后疼痛減輕、住院時間縮短、患者術后恢復快等優(yōu)勢，其在國內(nèi)外主流醫(yī)學中心已廣泛開展[3,4]。腔鏡食管癌根治術目前的主流術式以經(jīng)右胸、腹部、頸部的Mckeown術式和經(jīng)腹部、右胸的Ivor-Lewis術式為主。腔鏡Mckeown術式由于管狀胃的制作和吻合可在直視下進行，技術相對簡單易學，在國內(nèi)很多醫(yī)療單位已常規(guī)開展。但文獻報道，更加微創(chuàng)Ivor-Lewis術式較Mckeown術式術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者術后的生活質(zhì)量更高[5～7]。我院自2010年開展腔鏡食管癌根治術以來，已有上千例手術經(jīng)驗。在總結(jié)前期Mckeown術式經(jīng)驗后，我們現(xiàn)已常規(guī)開展微創(chuàng)Ivor-Lewis手術。通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Ivor-Lewis術式的吻合口瘺及喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率更低，術后患者恢復快，疼痛感輕，生活質(zhì)量更高。

表2 兩組術后近期生活質(zhì)量評分比較(分,

注：與Mckeown組比較，*P<0.05。

吻合口瘺是食管癌術后常見的并發(fā)癥。Mckeown術式由于管狀胃需上提至頸部，吻合口張力較大，同時吻合口的血供相對較長，因此其吻合口瘺發(fā)生率明顯高于胸內(nèi)吻合[8]。Ivor-Lewis術式雖然吻合口瘺發(fā)生率低，但在全腔鏡下完成胸內(nèi)食管胃消化道重建難度較直視下明顯增加。目前，腔鏡胸內(nèi)吻合的方法主要有經(jīng)口放置OrVil吻合器釘頭的方法和常規(guī)放置吻合器釘頭荷包縫合的方法。OrVil方法由于吻合釘釘合吻合釘導致吻合器吻合緣與EndoGIA食管切緣無法完美包埋，在業(yè)內(nèi)存在較大爭議。我們通過前期的技術積累，創(chuàng)造性地提出了"張氏荷包"縫合法[9]。用此法腔鏡下行常規(guī)吻合器胸內(nèi)吻合，效果良好，吻合瘺發(fā)生率低。

喉返神經(jīng)損傷是食管癌術后常見的并發(fā)癥，其可致誤吸、咳痰無力等不適，進而引起肺部感染。Luketich等[10]發(fā)現(xiàn)，Ivor-Lewis術式喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率更低。而韋海濤等[7]研究認為，由于Ivor-Lewis術式無頸部切口，其游離食管的范圍較Mckeown術式小，因此其對周圍組織如喉返神經(jīng)、胸導管等損傷的幾率減小。本研究得到類似結(jié)果。由于Ivor-Lewis術式?jīng)]有頸部及腹部小切口，其手術更加微創(chuàng)，因此患者的術后疼痛感更輕。同時患者術后通氣時間及下床活動時間更早，術后恢復更快。國內(nèi)外相關研究亦得到類似結(jié)果[7,12]。

本研究對兩種微創(chuàng)食管癌術式患者術后的生活質(zhì)量進行比較發(fā)現(xiàn)，Ivor-Lewis組術后1個月的功能量表評分高于Mckeown組，而癥狀評分則低于Mckeown組，其總體健康狀況評分明顯好于Mckeown組，但這種差異在術后3、6個月則變得不明顯。國內(nèi)學者研究認為由于微創(chuàng)Ivor-Lewis手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，因而其引起的全身炎癥反應較輕，Mckeown術式由于吻合口位于頸部，術后易造成嚴重的反流癥狀對患者的生活質(zhì)量影響較大[7,13]。且Mckeown術式術后并發(fā)癥相對較多，術后疼痛更重，此亦影響其功能量表評分。但隨著時間的延長，兩種術式對患者生活質(zhì)量的差距會逐漸縮小。

綜上所述，在治療胸中下段食管癌方面，腔鏡Ivor-Lewis術式較Mckeown術式并發(fā)癥更少，患者恢復更快，術后生活質(zhì)量更高。但腔鏡Ivor-Lewis術式學習曲線長，不適用于胸上段食管癌。