桑勇勇，藍(lán)海斌，張小進(jìn)，程 遠(yuǎn)，江 藝

現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，士兵除受到槍彈等火器直接穿透傷外，在強(qiáng)沖擊波下，摧毀物又以投射物的形式擊中人體，由此增加大量機(jī)械傷[1]。其中腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷占10%～20%[2]，而在腹部創(chuàng)傷中，肝臟又是較易受累的臟器，瀕海作戰(zhàn)時又常合并海水浸泡的可能。肝臟質(zhì)地脆且血運(yùn)豐富，創(chuàng)傷后可造成較多失血，在合并海水浸泡時，由于海水的高滲性、落水導(dǎo)致的低體溫，傷者存活時間明顯縮短[3]，因此，需要一種快速且安全的止血方法挽救傷者的生命。國內(nèi)外臨床及動物實驗研究證實，射頻消融技術(shù)對嚴(yán)重?fù)p傷或腫瘤破裂所致的肝臟出血均有良好的止血效果[4-5]。本實驗擬建立肝臟被銳器刺傷后合并海水浸泡的模型，探究射頻消融的止血效果，為瀕海肝臟銳器傷合并海水浸泡的治療提供理論依據(jù)。

資料與方法

1 實驗動物

選用10只成年雄性健康比格犬[SCXK(閩)2012-0002]，由福州總醫(yī)院比較醫(yī)學(xué)科動物實驗中心[SYXK(閩)]提供，質(zhì)量(13.75±0.65)kg。本研究的全部實驗操作均得到中國人民解放軍福州總醫(yī)院倫理委員會審核通過(批號：IACUC-2018-09)。

2 海水的獲取與理化特點

選取福建省長樂市南澳山海域海水，密封保存?zhèn)溆?。海水理化性質(zhì)為：滲透濃度1 261mmol/L，pH值8.3，密度1.05×103kg/m3，溫度23℃，Na+濃度625mmol/L，K+濃度10.8mmol/L，Cl+濃度660mmol/L。

3 動物模型建立

實驗前禁食12h，禁飲6h。給予氯胺酮(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H35020148，福建古田藥業(yè)有限公司)20mg/kg聯(lián)合地西泮(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020957，天津金耀藥業(yè)有限公司)0.5mg/kg肌肉注射麻醉。麻醉滿意后，經(jīng)前肢隱靜脈穿刺置管，并使用肝素封管。腹部備皮后固定于自制三角架，置于手術(shù)臺。腹部常規(guī)消毒、鋪巾，于右側(cè)肋緣下一橫指處切開進(jìn)腹，刀口長約10cm。充分游離、暴露肝臟左葉，用手術(shù)刀在肝臟表面作“十”字型切口，切口深度約2cm，“十”字兩邊長約3cm，伴肉眼可見活動性出血。將實驗動物開腹?fàn)顟B(tài)下置于高約150cm，直徑約80cm盛有海水的桶中浸泡5min，使海水至其劍突水平。

4 實驗動物打撈出海水后，立即轉(zhuǎn)運(yùn)至動物手術(shù)臺。經(jīng)前肢隱靜脈留置管輸入0.9%氯化鈉溶液，靜脈輸液速度控制在3mL/(kg·h)。再次腹部常規(guī)消毒、鋪巾，肝臟損傷處予以紗布壓迫止血，使用1 000mL溫?zé)?40～42℃)生理鹽水沖洗腹腔后進(jìn)行肝臟射頻消融止血。本實驗采用美國RITA(1500X)射頻消融發(fā)射器，最大輸出功率為250w，雙極電凝針規(guī)格為型號700-101320，其尖端可形成3cm的球形消融毀損區(qū)。將射頻消融電極針插入肝左葉損傷區(qū)邊緣，設(shè)置功率為150w，計時器設(shè)置為5min；射頻消融完成后，改用針道消融模式，待溫度達(dá)80℃時退針。重復(fù)上述操作，待出血區(qū)完全止血后關(guān)腹，獨籠飼養(yǎng)。

5 指標(biāo)收集與檢測

(1)測量麻醉后、海水浸泡出水即刻時肛溫，時間5min；(2)經(jīng)前肢隱靜脈抽血，檢測術(shù)前，術(shù)后3、7、14d血常規(guī)與血生化指標(biāo)；(3)記錄犬術(shù)后生存時間，術(shù)后14d實驗結(jié)束時處死實驗犬。

6 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 體溫變化及生存時間

10只實驗犬麻醉后的肛溫平均為(38.5±0.34)℃，經(jīng)海水浸泡后打撈出水即刻的肛溫平均為(37.1±0.18)℃，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.797，P<0.001)。10只實驗犬均存活至術(shù)后14d，存活率100%。

2 血常規(guī)結(jié)果

紅細(xì)胞計數(shù)與血紅蛋白濃度術(shù)前與術(shù)后對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。白細(xì)胞計數(shù)：術(shù)后第3天較術(shù)前顯著升高(I-J=15.94，P<0.001)；術(shù)后第7天較第3天下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I-J=-3.642，P=0.181)；術(shù)后第14天較第7天顯著下降(I-J=-9.651，P=0.001)，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I-J=2.647，P=0.328)。血小板計數(shù)：術(shù)后第3天較術(shù)前顯著下降(I-J=-61.000，P=0.025)；術(shù)后第7天顯著上升，較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I-J=18.400，P=0.485)。見表1，圖1、2。

3 血生化結(jié)果

白蛋白濃度術(shù)前與術(shù)后對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。谷丙轉(zhuǎn)氨酶：術(shù)后第3天顯著高于術(shù)前(Z=-3.780，P<0.001)；術(shù)后第7天較第3天下降(Z=-3.780，P<0.001)；術(shù)后第14天與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.907，P=0.364)。谷草轉(zhuǎn)氨酶：術(shù)后第3天顯著高于術(shù)前(I-J=-24.770，P<0.001)；術(shù)后第7天較第3天顯著下降(I-J=-19.620，P<0.001)，與術(shù)前相比已無顯著性差異(I-J=5.150，P=0.225)。見表2，圖3、4。

表1 實驗犬在不同時間點血常規(guī)指標(biāo)(n=10)

表2 實驗犬在不同時間點血生化指標(biāo)(n=10)

a：方差分析F值；b：Kruskal-Wallis H秩和檢驗χ2值

圖1 實驗犬在不同時間點的白細(xì)胞計數(shù)變化情況。白細(xì)胞：術(shù)后第3天較術(shù)前顯著升高(I-J=15.940，P<0.001)；術(shù)后第7天較第3天下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I-J=-3.642，P=0.181)；術(shù)后第14天較第7天顯著下降(I-J=-9.651，P=0.001)，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I-J=2.647，P=0.328)。I-J方差分析后檢驗的統(tǒng)計值

圖2 實驗犬在不同時間點的血小板計數(shù)變化情況。血小板：術(shù)后第3天較術(shù)前顯著下降(I-J=-61.000，P=0.025)；術(shù)后第7天顯著上升，較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I-J=18.400，P=0.485)。I-J方差分析事后檢驗的統(tǒng)計值

圖3 實驗犬在不同時間點的谷丙轉(zhuǎn)氨酶變化情況。谷丙轉(zhuǎn)氨酶：術(shù)后第3天顯著高于術(shù)前(Z=-3.780，P<0.001)；術(shù)后第7天較第3天顯著下降(Z=-3.780，P<0.001)；術(shù)后第14天與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.907，P=0.364)。Z為Mann-Whitney U秩和檢驗的統(tǒng)計值

圖4 實驗犬在不同時間點的谷草轉(zhuǎn)氨酶變化情況。谷草轉(zhuǎn)氨酶：術(shù)后第3天顯著高于術(shù)前(I-J=-24.770，P<0.001)；術(shù)后第7天較第3天顯著下降(I-J=-19.620，P<0.001)，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I-J=5.150，P=0.225)。I-J方差分析后檢驗的統(tǒng)計值

討 論

腹部創(chuàng)傷戰(zhàn)時較為常見，其發(fā)生率可占所有戰(zhàn)傷種類的10%～20%，科索沃戰(zhàn)爭中甚至達(dá)到了45%[6]。在腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷中，目前雖然仍以槍彈穿透傷， 炸彈、火炮及地雷爆炸傷為主，但由于新型武器的運(yùn)用， 其殺傷威力大，被摧毀的物體因沖擊波繼發(fā)投射擊中人體，由此增加大量機(jī)械性損傷，而肝損傷又是腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷中較為突出的問題。瀕海作戰(zhàn)時，士兵受傷后落水情況難免發(fā)生，由于海水高鹽、高滲、低溫和含多種細(xì)菌等特點，所造成戰(zhàn)傷海水浸泡繼發(fā)感染的細(xì)菌不同于陸戰(zhàn)傷[7]。以往實驗較多以小型動物為主或大多偏重于探索海水浸泡因素對實驗動物的損傷局部組織病理學(xué)及感染病原學(xué)的影響[8-10]，且肝損傷合并海水浸泡實驗未見報道。本研究以大型動物比格犬作為實驗對象，致傷后將其置于自然獲取的海水中浸泡，浸泡后實驗動物體溫明顯下降，充分模擬實戰(zhàn)情況下傷者落水的狀態(tài)，較好反映了瀕海作戰(zhàn)時肝銳器傷合并海水浸泡的特點。研究表明，致傷動物在海水中浸泡時間過長，導(dǎo)致體溫下降會出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管功能紊亂及呼吸抑制等嚴(yán)重后果[11]。因此，本實驗在將動物浸泡海水5min后，將動物打撈出海水，迅速將其轉(zhuǎn)移至手術(shù)臺，使用紗布壓迫出血部位止血并以溫?zé)嵘睇}水灌溉、沖洗腹腔對其進(jìn)行復(fù)溫，有助于后續(xù)治療，保證動物模型的穩(wěn)定性。

射頻消融是通過使電場中的極性分子和離子旋轉(zhuǎn)摩擦產(chǎn)熱引起局部組織溫度升高而使組織發(fā)生凝固性壞死，目前其廣泛應(yīng)用于肝臟腫瘤的介入治療和肝損傷的治療。Zacharoulis等[12]將射頻凝固治療與常規(guī)手術(shù)止血方法進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)該方法能有效治療肝損傷，且較常規(guī)手術(shù)治療節(jié)省手術(shù)時間，并減少手術(shù)出血量。本實驗所有比格犬均存活至術(shù)后第14天，血常規(guī)結(jié)果顯示紅細(xì)胞與血紅蛋白術(shù)后與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，血小板水平在術(shù)后第3天檢測時下降，第7天再次檢測已與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明射頻消融對此類創(chuàng)傷具有良好的效果。由于海水中含有多種細(xì)菌，在浸泡腹腔后可加重感染，因此使用溫?zé)嵘睇}水對腹腔進(jìn)行沖洗不僅可以使動物體溫迅速回升，也可以減少海水對腹腔及傷口的污染，本實驗結(jié)果血細(xì)胞計數(shù)在術(shù)后第3天達(dá)到最高，術(shù)后第14天時已恢復(fù)至術(shù)前水平，表明感染得到了有效控制。血生化結(jié)果顯示谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶在術(shù)后第3天時達(dá)到高峰，在第3天后開始下降，至術(shù)后第14天都已恢復(fù)至術(shù)前水平，而血清白蛋白濃度在術(shù)后與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也表明了此類創(chuàng)傷經(jīng)射頻消融止血后對肝臟的損傷會降低到術(shù)前水平，對肝臟的整體合成水平影響很小。

綜上所述，本研究成功建立了肝臟銳器傷合并海水浸泡的大型動物模型，并初步證實了溫?zé)嵘睇}水反復(fù)灌洗聯(lián)合射頻消融止血對此類創(chuàng)傷具有確切的療效。為進(jìn)一步研究瀕海戰(zhàn)創(chuàng)傷的致傷特點及臨床救治提供了實驗基礎(chǔ)。