羅 梅，王秀薇，胡 盼，向 勤，胡艷紅

傷口感染是創(chuàng)傷患者的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響傷口愈合，對其正常生活以及后續(xù)治療產(chǎn)生消極影響[1]。有研究報道，微生物的大量繁殖、多耐藥微生物的存在以及細(xì)菌微菌落的形成是阻礙傷口愈合的重要因素[2],其感染病原菌的變遷和耐藥菌的逐步上升，已引起廣泛重視。銀離子敷料為新型的傷口敷料，含有一定量的銀化合物，持續(xù)釋放銀離子，具有殺菌抗菌的作用，并且為傷口提供有利的濕性環(huán)境，有效促進(jìn)傷口愈合[3]。筆者應(yīng)用該敷料處理創(chuàng)傷后感染傷口，與傳統(tǒng)換藥方法作比較。

臨床資料

1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合創(chuàng)傷定義的各類創(chuàng)傷性傷口[4],年齡18～60歲，傷口持續(xù)時間≥21d,傷口面積>3cm2，損傷至真皮層或以下，但未達(dá)骨骼及肌腱，性別不限，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)傷口均存在不同程度感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能不全，銀過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：不能按規(guī)定療程接受治療者及研究過程中自愿退出者。

納入患者42例，其中男性25例，女性17例;平均年齡(27.38±10.99)歲。傷口持續(xù)時間(從出現(xiàn)傷口到本研究入選時間)25～56d。傷口類型：機(jī)械損傷28例(擦傷、擠壓傷等)，燙傷8例，切割傷6例。按治療方法不同分為觀察組和對照組，各21例。傷口面積2.5cm×1.7cm～9.0cm×6.5cm。兩組患者年齡、性別、傷口面積及感染等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，取得患者同意并簽署知情同意書。

2 治療方法 觀察組患者使用德國保赫曼公司提供的德濕銀處理。具體措施：先用碘伏消毒傷口周圍皮膚，有黑痂覆蓋的需要先用剪刀清創(chuàng), 剪去失活、壞死組織，再用生理鹽水棉球清潔傷口，無菌紗布蘸干，然后裁剪適合傷口大小的銀離子敷料填塞傷口床，外覆蓋無菌紗布或棉墊，每日或隔日1次，當(dāng)傷口有臭味或滲液增多浸透外層敷料時，增加換藥次數(shù)。對照組患者用傳統(tǒng)紗布引流條填塞感染傷口，方法同觀察組，直至愈合或進(jìn)行傷口Ⅱ期縫合。

3 其他干預(yù)措施 干預(yù)前后每周評估患者營養(yǎng)攝入和營養(yǎng)狀況，根據(jù)其身高體重、傷口大小、深度和滲液量、排泄與消化道功能，討論制定個體化營養(yǎng)食譜；指導(dǎo)患者注意休息，每周評價1次，動態(tài)調(diào)整。

4 觀察指標(biāo)

4.1 感染控制 于治療后10d根據(jù)兩組傷口分泌物及肉芽生長情況評估感染控制程度[5]，分為感染控制：分泌物較少，肉芽平實(shí)；感染基本控制：分泌物中等，肉芽輕度水腫；感染控制不佳：分泌物較多，肉芽水腫明顯。感染控制率=(感染控制例數(shù)+感染基本控制例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[6]及傷口愈合率的高低，制定本研究的療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：傷口閉合，完全上皮化；顯效：傷口出現(xiàn)新鮮的肉芽組織，分泌物減少，邊緣出現(xiàn)粉紅色的新上皮細(xì)胞，干預(yù)期間傷口縮小>60%;有效：肉芽組織暗紅，20%<傷口縮小<60%;無效：傷口面積縮小緩慢，干預(yù)期間傷口縮小<20%,肉芽蒼白。

4.3 傷口愈合時間 以上皮組織完全覆蓋傷口，3%過氧化氫涂抹局部無氧化反應(yīng)(陰性結(jié)果)為治愈標(biāo)準(zhǔn)[7]，計算從入組第1天至傷口完全上皮化的時間。

5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

6 結(jié)果 觀察組感染控制18例，基本控制2例，控制不佳1例，感染控制率為95.3%；對照組感染控制6例，基本控制7例，控制不佳8例，感染控制率為61.9%；兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者傷口完全愈合時間為(15.4±4.6)d，與對照組(23.9±5.04)d 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組傷口愈合療效觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組傷口愈合療效比較[n(%)]

討 論

創(chuàng)面愈合是個復(fù)雜的過程，受多種因素影響，其中感染是最常見的因素，其影響肉芽組織生長，傷口愈合時間延遲，換藥次數(shù)增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，而抗生素的長期應(yīng)用會導(dǎo)致多重耐藥，針對病因的整體治療同時也必須關(guān)注傷口的局部處理，才可以獲得好的臨床療效。

隨著材料科學(xué)的不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)的紗布逐漸被新型敷料所代替，銀離子敷料即為其中之一，已經(jīng)在臨床中應(yīng)用越來越廣泛。銀離子敷料殺菌原理主要依賴其正電荷及重金屬特性，通過與細(xì)菌內(nèi)帶負(fù)電荷的含巰基蛋白結(jié)合，使細(xì)菌變形、失活，從而實(shí)現(xiàn)抑菌、殺菌的目的[8]，殺菌效力可持續(xù)7d，且低濃度釋放的銀離子對人體正常細(xì)胞沒有任何不良反應(yīng)，不經(jīng)過體內(nèi)代謝，相對于所有抗生素，用銀離子敷料，細(xì)菌病株不會發(fā)生耐藥性改變。本研究結(jié)果表明，治療后10d，觀察組傷口感染控制率為95.3%，而對照組為61.9%，說明含銀敷料能有效清除感染傷口的細(xì)菌負(fù)荷，用于處理創(chuàng)傷性感染傷口有效可行，在療效上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)敷料組。

郭春蘭和鄧紅艷[9]研究發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)傷口愈合的效果與不同的銀離子材料劑型有關(guān)，油紗狀銀離子敷料質(zhì)地薄弱有彈性，可以確保敷料與傷口的整個表面緊密接觸，油膏可保護(hù)傷口邊緣免受浸漬的傷害，預(yù)防敷料與傷口粘連，同時對腔隙性傷口的滲液起到良好的引流作用，使傷口壞死組織能有效清除，改善傷口床。從表1可以看出，觀察組14例痊愈，6例顯效，1例有效；而對照組5例痊愈，3例顯效，13例有效。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組愈合時間相比，觀察組比對照組提前8～10d，傷口愈合速度較對照組明顯加快(P<0.05)，這與其他研究[10]結(jié)果相似,說明銀離子敷料在抗菌同時創(chuàng)造一個濕性的傷口愈合環(huán)境[11]，促進(jìn)傷口愈合的效果比其他敷料優(yōu)越。

綜上所述，銀離子敷料具有良好的控制感染、促進(jìn)傷口愈合作用，是目前公認(rèn)的抗菌敷料。但長時間大面積的使用或低劑量的銀反復(fù)作用于傷口，是否產(chǎn)生細(xì)胞毒性阻礙傷口愈合和傷口耐藥菌的產(chǎn)生，將有待進(jìn)一步臨床研究的證實(shí)。