周 毅，劉 波

骨質(zhì)疏松發(fā)病與年齡衰老密切相關，脆性骨折是其最嚴重的并發(fā)癥。當今社會老齡化日益加劇，骨質(zhì)疏松脆性骨折因其高發(fā)病率、高致殘率，以及由此導致的高額醫(yī)療花費，日益成為一個嚴重的公共健康問題[1]。橈骨遠端是全身脆性骨折好發(fā)部位之一，其中穩(wěn)定型橈骨遠端骨折(distal radius fractures，DRFs)通常采用手法復位、石膏固定等非手術治療手段[2]。但在制動過程中容易導致骨量流失加劇，形成骨質(zhì)疏松-骨折-制動-骨質(zhì)疏松加重的惡性循環(huán)。因此近年來骨科醫(yī)師逐漸意識到抗骨質(zhì)疏松治療的重要性，旨在打破上述負反饋調(diào)節(jié)，提高患者骨密度，促進骨折恢復。

唑來膦酸是目前抗骨質(zhì)疏松治療的一線用藥，其作用機制是通過抑制破骨細胞活性從而有效提高骨密度。尹自龍等[3]研究表明對于手術治療的老年骨質(zhì)疏松性DRFs患者，術后使用唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療效果好，且對骨折愈合沒有明顯影響。但另一項基礎研究結(jié)果表明雙膦酸鹽會抑制骨痂重建，影響骨折愈合進程[4]。目前尚未見關于唑來膦酸對于非手術治療老年橈骨遠端骨折的臨床研究報道。本項研究擬采用前瞻性非隨機單盲研究以分析唑來膦酸對非手術治療老年骨質(zhì)疏松性DRFs的預后影響。

臨床資料

1 一般資料

2016年6月—2017年6月前瞻性納入穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松DRFs患者，納入標準如下：(1)男女不限，年齡≥55歲；(2)骨密度檢查T值<-2.5，診斷為骨質(zhì)疏松癥；(3)單純DRFs，根據(jù)Cooney分型標準[5]，納入符合Cooney I或Ⅱ型DRFs患者；(4)骨折遠近端成角：背側(cè)成角<20°；掌側(cè)成角<15°；(5)徑向高度缺失<5mm。排除標準：(1)開放性DRFs或全身多發(fā)傷患者(ISS評分≥16)；(2)患其他骨代謝疾病，如骨軟化癥、甲狀旁腺功能亢進、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥等；(3)有腕關節(jié)功能損傷病史，如正中神經(jīng)卡壓綜合征、類風濕關節(jié)炎等；(4)患者拒絕進入該項臨床研究。

2 方法

患者手法復位、石膏固定治療均由同1名高年資主治醫(yī)師完成，具體操作如下：腕關節(jié)局部利多卡因浸潤麻醉，囑患者90°屈肘關節(jié)，一名助手握住患臂近肘關節(jié)處，術者雙手握住腕關節(jié)以遠手掌及手指部，利用軸向?qū)範恳α靠朔钦蹟喽说闹丿B，再用反折手法盡量恢復橈骨遠端正常的掌傾角及尺偏角。X線復查顯示復位良好，則采用前臂石膏托固定，并囑患者進行患手的主動攥緊及放松活動。2周后復查X線評估骨折有無再移位，并調(diào)整石膏松緊度。固定6周后根據(jù)X線復查情況拆除石膏，指導患者進行腕關節(jié)功能康復訓練。

石膏固定2周復查期間，根據(jù)患者自愿情況行唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療。唑來膦酸組患者行5mg/100mL密固達(諾華公司，瑞士)靜脈滴注，1年/次；空白對照組患者行相同規(guī)格劑量生理鹽水滴注?；颊呔邮芸构琴|(zhì)疏松基礎治療：每日口服鈣劑600mg、維生素D 15μg。

另一名主治醫(yī)師負責收集納入患者臨床資料，包括性別、年齡、隨訪時間，入院時、行石膏固定術后1、3個月分別采用VAS評估腕關節(jié)疼痛，Mayo評分表評價腕關節(jié)功能[6]；石膏固定3個月后CT檢查骨折愈合情況。入院和末次隨訪時，骨密度T值采用美國通用公司的雙能X線吸收儀測定。同時記錄兩組患者在隨訪期間是否有新發(fā)骨折出現(xiàn)。

3 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 患者基線資料比較

唑來膦酸組和對照組患者例數(shù)分別為24例和38例。兩組患者年齡、性別、隨訪時間以及入院時VAS評分、Mayo評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月復查，根據(jù)骨折臨床愈合標準且X線復查證實，兩組患者骨折均骨性愈合。見表1。

2 隨訪期間VAS評分比較

統(tǒng)計學分析顯示兩組患者治療后1、3個月VAS評分在相同隨訪時時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 隨訪期間Mayo評分比較

統(tǒng)計學分析顯示兩組患者治療后1、3個月在Mayo評分相同隨訪時時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

4 隨訪期間T值比較

唑來膦酸組、對照組兩組患者入院時骨密度差異無統(tǒng)計學意義，且治療后3個月骨密度較入院時明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，唑來膦酸組患者的骨密度提高(T值-1.69±2.03)，較對照組患者(T值-2.21±1.43)明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

5 再發(fā)骨折相關性分析

在隨訪期間唑來膦酸組新發(fā)1例股骨頸骨折(1/24，4.17%)，對照組新發(fā)3例椎體壓縮骨折、2例股骨頸骨折、1例粗隆間骨折、2例肱骨骨折(8/38,21.05%)，提示唑來膦酸組患者新發(fā)骨折率較對照組患者明顯降低(P<0.05)。校正年齡、性別等相關因素后，Pearson相關性分析顯示新發(fā)骨折與骨密度T值呈正相關(r=0.007，P<0.05)。

表1 患者基線資料比較

表2 隨訪期間VAS評分比較

表3 隨訪期間Mayo評分比較

表4 隨訪期間T值比較

討 論

腕部損傷中DRFs是急診最常見的骨折類型之一，約占所有骨折的1/6，占所有前臂骨折的72%[7]。老年DRFs因本身合并有骨質(zhì)疏松癥，通常由低能量損傷引起，由站立位摔倒手腕部撐地所致。近年來，DRFs的治療理念和治療方法均得到了迅速發(fā)展，流行病學調(diào)查表明簡單、穩(wěn)定的關節(jié)外骨折及部分關節(jié)內(nèi)骨折，通常手法復位石膏或小夾板固定即可獲得滿意療效[8]。因此本項研究只納入了Cooney Ⅰ或Ⅱ型穩(wěn)定型DRFs患者行非手術治療，避免了后期分析可能造成的偏倚。

近年來骨科醫(yī)師逐漸意識到骨質(zhì)疏松癥是一種具有高危骨折風險的骨代謝疾病，單純處理骨折本身既不能促進骨折愈合，又無法預防新發(fā)的骨折[9]。藥物仍然是目前抗骨質(zhì)疏松治療的首選，唑來膦酸作為雙膦酸鹽類藥物，因其便捷的治療方式，及有效降低骨質(zhì)疏松性脆性骨折發(fā)生風險而被廣泛應用[10]。早在2008年，美國FDA便將唑來膦酸的臨床適應證擴大用于近期發(fā)生過脆性髖部骨折患者預防新發(fā)骨折發(fā)生[11]。但一項臨床Meta研究發(fā)現(xiàn)，對于橈骨遠端骨折，使用雙膦酸鹽藥物與骨折愈合時間延長相關，這種相關性在女性患者尤為明顯[12]。本研究唑來膦酸組患者隨訪表明，腕關節(jié)VAS評分、腕關節(jié)功能Mayo評分與對照組差異無統(tǒng)計學意義，且在石膏固定3個月后CT復查結(jié)果表明兩組患者均已骨性愈合。上述結(jié)果提示，唑來膦酸治療本身對非手術治療的骨質(zhì)疏松性DRFs患者骨折愈合沒有明顯影響。進一步分析發(fā)現(xiàn)，唑來膦酸組患者骨密度T值在末次隨訪時顯著高于對照組，且新發(fā)骨折率(4.17%)較對照組(21.05%)顯著降低。Pearson相關性分析證實再發(fā)骨折與骨密度T值呈正相關，這也是唑來膦酸能有效減少DRFs術后新發(fā)骨折的一個重要機制。

本項研究亦存在一些不足之處，盡管本研究是一項前瞻性單盲研究，但單中心、樣本量較小，且為單盲評價，隨訪患者療效評價時容易出現(xiàn)偏倚，導致其臨床循證學意義較弱，今后可進一步行多中心的前瞻性隨機雙盲研究觀察唑來膦酸對DRFs的影響；其次由于課題設計之初選擇臨床指標的局限，未納入骨代謝標志物檢測[13]，并不能充分反映患者的骨代謝狀態(tài)。

綜上所述，本研究首次探討了唑來膦酸應用于非手術治療ODFRs患者的臨床療效，結(jié)果表明其并不影響骨折愈合和功能恢復，且可以提高患者骨密度，有效降低其他部位骨折發(fā)生風險，為今后醫(yī)患雙方對ODRFs的抗骨質(zhì)疏松治療策略提供了新證據(jù)。