李永磊，楊玉升，黃建華，張銀銀，張 斌，李 坤

重型顱腦損傷是由于墜落、鈍銳器創(chuàng)傷、爆炸、交通事故等暴力作用于頭部所導(dǎo)致，顱腦受損后患者持續(xù)昏迷6h以上或再次陷入昏迷[1]。重型顱腦損傷患者常已損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腦部缺血低氧，伴隨嚴(yán)重的腦水腫、腦挫裂傷和腦出血等，甚至導(dǎo)致死亡的發(fā)生[1-2]。而顱內(nèi)壓升高是重癥顱腦損傷患者的又一急危并發(fā)癥，嚴(yán)重的顱內(nèi)壓升高會(huì)引發(fā)腦干血管受迫導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，造成腦組織損傷；此外，顱內(nèi)壓升高還會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)血腫、腦炎等，因此重型顱腦損傷患者的致死致殘率均明顯高于其他損傷[3-4]。重型顱腦損傷患者的病情變化迅速，護(hù)理難度大，預(yù)后較差，而及時(shí)有效地了解患者顱內(nèi)水腫情況，可有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后[5]。在臨床監(jiān)護(hù)過程中，對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)極為重要，有利于動(dòng)態(tài)觀察患者的病情變化，及時(shí)給予處理，進(jìn)行術(shù)后CT檢查雖可對(duì)繼發(fā)性腦損傷進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但仍難以監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀近年來逐漸引起臨床的廣泛關(guān)注[6]。研究報(bào)道，乳酸是糖酵解過程中的終產(chǎn)物，血液乳酸水平與機(jī)體內(nèi)代謝紊亂有關(guān)，而腦脊液中乳酸濃度則主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的糖酵解情況，也可以一定程度反映顱內(nèi)感染和患者預(yù)后情況[7]。為進(jìn)一步探究顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與腦脊液乳酸水平在重型顱腦損傷患者預(yù)后中的臨床價(jià)值，本研究以2014年5月—2018年1月筆者醫(yī)院收治的68例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象。

臨床資料

1 一般資料

以筆者醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重型顱腦損傷并進(jìn)行手術(shù)的68例患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)頭顱CT掃描符合顱腦損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。其中男性38例，女性30例；年齡40～78歲，平均61.28歲；受傷至入院時(shí)間：(4.61±1.34)h;致傷原因：高血壓腦出血60例，道路交通傷4例，高處墜落傷4例；其中殼核區(qū)出血40例，丘腦出血10例，腦室出血10例，硬膜下血腫4例，腦挫裂傷4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)頭顱CT掃描符合顱腦損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在顱腦損傷病灶，意識(shí)出現(xiàn)障礙，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分<8分，且持續(xù)時(shí)間超過6h；(2)患者未合并嚴(yán)重的心、腎、肺等臟器的功能不全；(3)患者及家屬均了解本研究?jī)?nèi)容，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要服用血管活性藥物；(2)存在凝血功能障礙；(3)患有免疫系統(tǒng)疾?。?4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)依從性較差，臨床資料不全?；颊呔捎脽o創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄顱內(nèi)壓同時(shí)設(shè)定預(yù)警值，并根據(jù)變化情況給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)。同時(shí)對(duì)患者行腰椎穿刺收集腦脊液檢測(cè)乳酸水平。

2 研究方法

2.1 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法 患者在入院后均接受手術(shù)治療，進(jìn)行側(cè)腦室穿刺置管。于術(shù)中將光纖探頭置于患者骨窗邊緣至腦實(shí)質(zhì)或腦室，于右額發(fā)際內(nèi)3cm、中線旁3～4cm處鉆孔，將探頭置于右前腦室或額腦實(shí)質(zhì)，置入深度2～3cm。探頭經(jīng)導(dǎo)線引出，在顱外連接壓力傳感器和監(jiān)護(hù)儀。每小時(shí)測(cè)量1次，持續(xù)至顱內(nèi)壓穩(wěn)定或患者死亡，記錄ICP最高值和平均值(置管及使用脫水劑后2h內(nèi)及留取標(biāo)本后1h內(nèi)的ICP值不參與計(jì)算)。同時(shí)需要密切觀察患者的生命體征變化，并根據(jù)患者的顱內(nèi)壓情況進(jìn)行相應(yīng)的脫水、利尿等術(shù)后干預(yù)治療。患者的顱內(nèi)壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]：顱內(nèi)壓5～15mmHg為正常；顱內(nèi)壓16～20mmHg為輕度增高；顱內(nèi)壓2l～40mmHg為中度增高；顱內(nèi)壓>41mmHg為重度增高。所采用的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀購自廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司。

2.2 腦脊液乳酸水平檢測(cè) 首次標(biāo)本在腦室引流后立即進(jìn)行檢測(cè)，標(biāo)本來源于腦室，在檢測(cè)前進(jìn)行離心沉淀提取上清液，樣本中如果出現(xiàn)了溶血或者多余紅細(xì)胞干擾>5%者進(jìn)行二次取樣，檢測(cè)腦脊液中的乳酸水平，采用酶動(dòng)力學(xué)方法，經(jīng)全自動(dòng)血?dú)?、電解質(zhì)和生化分析儀(羅氏診斷產(chǎn)品有限公司)以及配套的試劑進(jìn)行測(cè)定。腦脊液乳酸含量的正常值為0.999～2.775mmol/L，按乳酸水平分組，可根據(jù)具體值分為<3mmol/L、3～6mmol/L、6～10mmol/L、>10mmol/L。

3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓水平變化情況，當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)壓預(yù)警時(shí)，行頭部CT復(fù)查觀察患者顱內(nèi)的病變情況，同時(shí)與GCS評(píng)分結(jié)果進(jìn)行對(duì)比；(2)預(yù)后評(píng)估：患者均采用GCS量表進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，評(píng)分為1～5分，死亡為1分；植物生存為2分，患者處于長(zhǎng)期去皮層或大腦強(qiáng)直且昏迷狀態(tài)；重度殘疾為3分，患者意識(shí)清醒但不能生活自理；輕度缺陷殘疾為4分，患者可以在一定保護(hù)下獨(dú)立參與工作與生活；恢復(fù)良好為5分，患者的身體基本恢復(fù)，可以正常進(jìn)行工作與生活。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果與GCS評(píng)分結(jié)果、CT復(fù)查結(jié)果對(duì)比

術(shù)后2h后68例患者的顱內(nèi)壓水平均有不同程度的升高，輕度增高患者21例(30.88%)，GCS評(píng)分降低0～1分，CT復(fù)查結(jié)果顯示未發(fā)現(xiàn)挫裂傷與遲發(fā)性血腫；中度增高患者32例(47.09%)，GCS評(píng)分下降2～3分，CT復(fù)查結(jié)果顯示顱內(nèi)挫傷與遲發(fā)性水腫均有一定程度的增大；重度增高患者15例(22.06%)，GCS評(píng)分降低>3分，CT復(fù)查結(jié)果顯示顱內(nèi)挫傷與遲發(fā)性水腫均明顯增大?；颊叩娘B內(nèi)壓升高改變程度與GCS評(píng)分改變、顱內(nèi)病變相符合。

2 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與預(yù)后分析結(jié)果

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與預(yù)后分析結(jié)果顯示，患者的顱內(nèi)壓升高程度與預(yù)后存在相關(guān)性，當(dāng)顱內(nèi)壓增高程度越小時(shí)，患者的恢復(fù)良好率、輕度缺陷殘疾率越高，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越低；顱內(nèi)壓增高程度越大時(shí)，患者的恢復(fù)良好率、輕度缺陷殘疾率越低，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越高(P<0.05)。見表1。

3 腦脊液乳酸水平與預(yù)后分析結(jié)果

腦脊液乳酸水平與預(yù)后分析結(jié)果顯示，患者的腦脊液乳酸水平與預(yù)后存在相關(guān)性，腦脊液乳酸水平越低，則患者的恢復(fù)良好率、輕度缺陷殘疾率越高，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越低；腦脊液乳酸水平越高，患者的恢復(fù)良好率、輕度缺陷殘疾率越低，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越高(P<0.05)。見表2。

表1 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與預(yù)后分析結(jié)果[n(%)]

表2 腦脊液乳酸水平與預(yù)后分析結(jié)果[n(%)]

討 論

顱內(nèi)壓升高是絕大多數(shù)重型顱腦損傷患者常見的臨床癥狀，重型顱腦損傷患者相比中、輕度顱腦損傷患者更易發(fā)生顱內(nèi)壓增高[2]。主要是由于重型顱腦損傷患者易發(fā)生一系列的病理改變，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜內(nèi)血腫、硬膜下血腫等，皆會(huì)導(dǎo)致患者血管壁損傷或壞死，血管繼發(fā)破裂引起的血腫與創(chuàng)傷，均會(huì)導(dǎo)致血管舒張功能障礙及局部血管擴(kuò)張，引發(fā)顱內(nèi)壓不斷攀升[3-4]。顱內(nèi)壓的不斷升高會(huì)迅速加重患者的顱腦損傷，發(fā)生嚴(yán)重的后果，甚至威脅患者的生命安全[10]。因此，應(yīng)對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施實(shí)時(shí)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，以對(duì)患者的腦組織灌注情況及時(shí)掌握和了解，是患者成功救治的關(guān)鍵[11]。此外，研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓水平與患者的預(yù)后存在一定的相關(guān)性，可對(duì)患者的預(yù)后發(fā)展進(jìn)行評(píng)估[12]。

近年來隨著時(shí)代發(fā)展，除了持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓情況外，尋找其他評(píng)價(jià)重型顱腦損傷患者預(yù)后的客觀指標(biāo)也尤為重要，希望可以通過更準(zhǔn)確的早期預(yù)后評(píng)價(jià)以進(jìn)行治療方案的調(diào)整[13-14]。人體內(nèi)的糖代謝主要分為兩種，一種是有氧條件下進(jìn)行的三羧酸循環(huán)，另一種是無氧糖酵解，而乳酸則是糖酵解的終產(chǎn)物，因此，乳酸水平的測(cè)定可反映組織代謝狀態(tài)、氧供和灌注量等情況[15]。腦損傷后腦組織由于出血低氧、機(jī)械性損傷而導(dǎo)致葡萄糖無法進(jìn)行三羧酸循環(huán)而進(jìn)入糖酵解還原成乳酸，導(dǎo)致腦脊液中的乳酸水平明顯升高，所以腦脊液乳酸水平可對(duì)腦組織的代謝情況進(jìn)行良好的反映，從而作為判斷腦創(chuàng)傷預(yù)后的敏感指標(biāo)[16]。

因此，本研究探究了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與腦脊液乳酸水平在重型顱腦損傷患者預(yù)后中的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示：(1)術(shù)后2h后68例患者的顱內(nèi)壓水平均有不同程度的升高，且患者的顱內(nèi)壓升高改變程度與GCS評(píng)分改變、顱內(nèi)病變相符合。(2)患者的顱內(nèi)壓升高程度與術(shù)后預(yù)后存在相關(guān)性，當(dāng)顱內(nèi)壓增高程度越小時(shí)，患者的恢復(fù)良好率、輕度缺陷殘疾率越高，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越低；顱內(nèi)壓增高程度越大時(shí)，患者的恢復(fù)良好率、輕度缺陷殘疾率越低，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越高(P<0.05)。(3)腦脊液乳酸水平與術(shù)后預(yù)后分析結(jié)果顯示，患者的腦脊液乳酸水平與預(yù)后存在相關(guān)性，腦脊液乳酸水平越低，則患者的恢復(fù)良好率、輕度缺陷殘疾率越高，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越低；腦脊液乳酸水平越高，患者的恢復(fù)良好率、輕度缺陷殘疾率越低，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越高(P<0.05)。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與腦脊液乳酸水平均與重型顱腦損傷患者的預(yù)后相關(guān)，均對(duì)患者的預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。