劉承珠，王寧，滕雷，孟祥喜

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科，哈爾濱150001

膠質瘤是一種以侵襲中樞神經系統(tǒng)為主要表現的腫瘤，又被稱為神經膠質瘤，主要侵襲腦和脊髓；其中，腦膠質瘤占顱內腫瘤的40%～67%，是顱內常見的惡性腫瘤之一[1]。2016年世界衛(wèi)生組織中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類將膠質瘤分為Ⅰ～Ⅳ級，其中Ⅰ、Ⅱ級為低級別膠質瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別膠質瘤[2-3]。研究認為，Ⅱ級和Ⅲ級膠質瘤是具有較強彌漫性的膠質瘤，在中樞神經系統(tǒng)實質中表現出廣泛的浸潤[4]。除部分低級別的膠質瘤手術患者能夠治愈外，其他膠質瘤在接受多種治療方式后依然容易復發(fā)，致使患者的中位生存時間縮短，經濟負擔加重，家庭和社會壓力增大，精神狀況亦不容樂觀[5]。研究認為，在圍手術期對膠質瘤患者進行不同方式的干預管理能夠緩解應激性反應，對患者的情緒具有較好的調節(jié)作用，隨著醫(yī)療管理的不斷完善，臨床上膠質瘤患者圍手術期的安全問題也越來越被重視[6-8]。本研究針對腦膠質瘤患者圍手術期的循證干預效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2017年5月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的腦膠質瘤患者的臨床資料。納入標準：①經病理組織學檢查診斷為腦膠質瘤；②隨訪時間＞12個月；③意識清晰，表述清楚。排除標準：①合并嚴重肝、腎、軀體疾病者；②存在嚴重的精神疾病者。根據納入和排除標準，本研究共納入80例腦膠質瘤患者。依據圍手術期干預模式的不同將患者分為循證組（接受循證干預模式）和常規(guī)組（接受常規(guī)干預模式），每組40例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、體重指數（body mass index，BMI）及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 圍手術期干預模式

兩組患者均接受腦膠質瘤手術治療及圍手術期教育管理。

常規(guī)組處理及教育管理方法：①與患者進行圍手術期的常規(guī)醫(yī)療溝通，對患者提出的相關問題進行解答；②向患者介紹術前、術后的藥物應用方法，解答患者的疑慮，如術后疼痛、惡心、出血等相關問題；③向患者介紹術前、術后的飲食禁忌，以免因飲食問題造成不良反應加重；④術后適當幫助患者運動，以加強患者體能，但又不能使患者過勞；⑤使患者熟悉并適應醫(yī)院環(huán)境，以獲取更好的睡眠質量，緩解負面情緒。

循證組處理及教育管理方法：首先，針對腦膠質瘤患者的圍手術期及遠期生存情況提出問題，成立循證管理小組，查閱腦膠質瘤圍手術期的相關資料，并組織小組成員進行集體討論，尋找圍手術期重點問題的發(fā)生原因；其次，進行文獻資料研究，并尋求臨床管理實證，結合腦膠質瘤患者的自身狀況，制定科學、合理的個性化管理措施。個性化管理措施是由小組整體分析、設計和實施的一系列整體管理措施，內容包括：①開展疾病相關知識講座，邀請腦膠質瘤治療專家通過講座或交流會的形式向患者講授腦膠質瘤相關知識，包括腦膠質瘤的病因、疾病形成、疾病進展、預防措施、對身體的危害、主要臨床癥狀、遠期療效等，并針對患者關注的問題，及時給予解答。②加強患者的心理和情緒管理，主要加強與患者的溝通交流，對患者的內心感受予以鼓勵、肯定，與患者及其家屬建立良好的醫(yī)患關系。對患者內心的焦慮與恐懼等負面情緒予以個性化心理疏導，以達到緩解負性情緒的目的。③術前和術后與患者進行認真的溝通。術前對患者擔心的問題進行詳細解答，消除患者內心的焦慮及擔憂。術后對患者進行密切觀察，對術后并發(fā)癥進行預判，將其發(fā)生率降至最低或在可控范圍之內。④改善患者的社會環(huán)境，對家屬、社會關系成員進行教育，使其給予患者安慰與關懷，使患者感受到親情、友情的關愛，建立良好的治療信心和健康信念。

1.3 觀察指標及評價標準

依據實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[9]對臨床療效進行評價：完全緩解（complete response，CR），所有目標病灶消失；部分緩解（partial response，PR），基線病灶長徑總和縮小≥30%；疾病進展（progressive disease，PD），基線病灶長徑總和增加＞20%或出現新病灶；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），基線病灶長徑總和縮小但未達PR或增加但未達PD。觀察兩組患者的術中情況（手術時間和出血量）和并發(fā)癥發(fā)生情況。采用36項短式健康調查問卷（short form 36 health survey questionnaire，SF-36）[10]對兩組患者術前和術后4周的生活質量進行評價，包括身體功能、身體角色、身體疼痛、一般健康、活力、社交功能、角色情緒和精神健康8項，評分越高代表患者的生活質量越好。對所有患者隨訪12個月，隨訪方式為門診和電話。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，有序分類變量的比較采用秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

治療后兩組患者均有不同程度的改善，兩組患者的臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表 2）

表2 兩組患者的臨床療效[ n（%）]

2.2 術中情況及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

循證組和常規(guī)組患者的手術時間分別為（321.5±46.2）min和（314.4±41.8）min，術中出血量分別為（357.3±78.9）ml和（363.5±59.4）ml，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。循證組中，8例（20%）患者發(fā)生并發(fā)癥，其中顱內壓升高2例，顱內血腫2例，顱內出血1例，神經功能損傷2例，其他1例；常規(guī)組中，14例（35%）患者發(fā)生并發(fā)癥，其中顱內壓升高2例，顱內血腫3例，顱內出血2例，神經功能損傷4例，其他3例。循證組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.943，P=0.026）。

2.3 生活質量的比較

術前，兩組患者的SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后4周，兩組患者的SF-36評分均較本組術前明顯升高，且循證組患者的SF-36評分明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 術前和術后 4周兩組患者SF-36評分的比較（± s）

表3 術前和術后 4周兩組患者SF-36評分的比較（± s）

注：*與本組術前比較，P＜0.01

組別循證組（n=4 0）常規(guī)組（n=4 0）t值P值4 7.4±7.2 4 7.8±7.9 0.2 3 7 0.8 1 4 6 1.3±7.6*5 3.2±7.1*4.9 2 6 0.0 0 0術前術后4周

2.4 生存情況的比較

經Log-rank檢驗，循證組患者的1年生存情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.582，P=0.032）。（圖1）

圖1 循證組（ n=40）和常規(guī)組（ n=40）患者的生存曲線

3 討論

循證醫(yī)學優(yōu)先考慮來自臨床和科學研究的證據和知識，同時不再強調專業(yè)經驗、直覺和從業(yè)者在臨床環(huán)境中的判斷能力[11-12]。循證管理是醫(yī)療工作人員和管理人員在計劃醫(yī)療活動過程中，審慎、明確、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程，也是循證醫(yī)學和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)。Robin等[13]對腦膠質瘤患者進行深入研究，以患者選擇和循證管理為基礎的手術決策能夠有效且最大限度地降低患者的手術風險。基于圍手術期患者的自身管理存在著各種問題，如情緒不良、對疾病認知不清、治療疾病的意志力不堅定等現象，本研究針對患者可能存在的問題進行研究，比較患者在圍手術期內因管理方式不同而對疾病產生的影響范圍和程度。因此，在循證管理過程中應首先找到問題所在，并依據問題進行文獻的系統(tǒng)研究，對問題研究進行佐證。其次，對上述結果進行科學的評審，評審后將最科學的依據與臨床知識、醫(yī)療工作人員的經驗、患者需求有機結合在一起，制定出最符合患者需求的一對一的管理方案。最后，實施管理方案，實施過程中包括自我評價、專家評價以及執(zhí)行監(jiān)管等[14]。

本研究以腦膠質瘤患者為研究對象，對腦膠質瘤患者圍手術期進行全方位的循證管理。研究中主要針對腦膠質瘤患者圍手術期對疾病的認知情況、自我情緒管理情況、對手術的擔憂情況等進行管理。結果顯示，循證組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明循證管理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高整體治療的安全性。術后4周，兩組患者的SF-36評分均較本組術前明顯升高，且循證組患者的SF-36評分明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。循證組患者的1年生存情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，所有的治療應該以患者為中心，循證管理是較好的解決方案，這與Bensing[15]的研究較為一致。隨著科學技術的發(fā)展，數據收集階段的效率將更高[16]。

綜上所述，循證管理在疾病治療中具有較好的臨床效果，能夠有效改善腦膠質瘤患者的生活質量和生存情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。