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      腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)對胰腺癌患者術(shù)后康復的影響

      2019-06-19 02:32:12吳春玲蔡玉玲李麗佳
      癌癥進展 2019年5期
      關(guān)鍵詞:胰腺癌組間營養(yǎng)

      吳春玲,蔡玉玲,李麗佳

      遼陽市中心醫(yī)院普外科,遼寧遼陽111000

      胰腺癌發(fā)病隱匿,進展迅速,是惡性程度較高的腫瘤之一,5年生存率不足3%[1]。其中胰頭癌最為多見,占胰腺癌的70%~80%,胰十二指腸切除術(shù)(又稱Whipple手術(shù))聯(lián)合化療是胰頭癌的主要治療手段[2],然而Whipple手術(shù)操作復雜、手術(shù)時間長、切除組織多,對患者造成極大創(chuàng)傷。相關(guān)研究表明,88%的胰頭癌患者術(shù)后會發(fā)生營養(yǎng)不良[3],嚴重影響患者的治療耐受性、術(shù)后康復進程和生存質(zhì)量。因此,改善胰腺癌患者的術(shù)后營養(yǎng)狀況一直是研究熱點之一[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)因其符合生理[5]、營養(yǎng)素全面、給藥方便、價格低廉等優(yōu)點,已成為目前主要的營養(yǎng)支持方案,但患者術(shù)后早期胃腸道功能尚未恢復,EN加重患者消化道負擔,甚至增加胰瘺的發(fā)生風險[6]。本研究選取了96例行Whipple手術(shù)的胰腺癌患者,并探討EN聯(lián)合腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)對胰腺癌患者術(shù)后康復的影響,現(xiàn)報道如下。

      1 對象與方法

      1.1 研究對象

      選取2015年1月至2018年1月于遼陽市中心醫(yī)院診斷并經(jīng)檢查評估擬進行Whipple手術(shù)的胰腺癌患者96例。納入標準:①經(jīng)經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查確診為胰腺癌,并經(jīng)評估需行Whipple手術(shù);②一般情況尚好,生活可基本自理,無嚴重惡病質(zhì)或肝腎功能不全,預計生存期>3個月;③體重指數(shù)[體重(kg)/身高(m)2]不超過正常值[7(]18.5~23 kg/m2)的±30%。排除標準:①因任何原因想出院、退出研究者;②不能耐受治療方案者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為腸外營養(yǎng)組和聯(lián)合營養(yǎng)組,每組48例。其中腸外營養(yǎng)組患者中,男33例,女15例;年齡43~68歲,平均(57.05±10.24)歲;有遠處轉(zhuǎn)移39例,無遠處轉(zhuǎn)移9例。聯(lián)合營養(yǎng)組患者中,男31例,女17例;年齡42~70歲,平均(59.15±12.83)歲;有遠處轉(zhuǎn)移41例,無遠處轉(zhuǎn)移7例。兩組患者的性別、年齡、遠處轉(zhuǎn)移情況比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過,所有患者均于術(shù)前被告知相關(guān)研究內(nèi)容,并簽署了知情同意書。

      1.2 治療方法

      兩組患者均行Whipple手術(shù),術(shù)前均常規(guī)置入中心靜脈營養(yǎng)導管并安置鼻胃管,術(shù)中將鼻胃管末端置于胃腸吻合口下端約20 cm處。參考Harris-Benedict公式[8]計算患者每日需要的熱量,按照25 kcal(/kg·d)提供熱量,其中脂肪熱量占40%,熱氮比約為120 kcal∶1 g,同時添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量營養(yǎng)素。本研究使用的PN液為脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液,EN液為腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF),輸注溫度均為37℃,所有患者營養(yǎng)支持療程均為10天。

      腸外營養(yǎng)組患者術(shù)后12天開始進行靜脈營養(yǎng)支持,每日給予對應體重劑量脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液,控制滴速在16~20 h滴注完畢,注意觀察靜脈穿刺部位和輸液管,及時處理輸液管堵塞。對所有應用靜脈營養(yǎng)液的患者監(jiān)測輸注過程中的血糖、血清甘油三酯及電解質(zhì)水平,血糖過高時使用胰島素控制血糖低于11.1 mmol/L。

      聯(lián)合營養(yǎng)組患者術(shù)后采用PN聯(lián)合EN支持,并逐漸加大EN的比例,總熱量與腸外營養(yǎng)組患者保持一致。術(shù)后第1天,PN與EN的比值為4:1,EN輸注速度為50 ml/h,并密切觀察患者的耐受情況;術(shù)后第2天,PN與EN的比值為3:2,EN輸注速度為50~100 ml/h,根據(jù)患者情況逐漸加速;術(shù)后第3天,PN與EN的比值為2:3,EN輸注速度為100 ml/h;術(shù)后第4天,PN與EN的比值為1:4;術(shù)后第5天,全部營養(yǎng)經(jīng)腸內(nèi)給予。注意輸注腸內(nèi)營養(yǎng)素前用20 ml溫水經(jīng)鼻胃管注入腸道,若患者無明顯不適,過2 h再注入溫水50 ml,若患者無明顯不適,再過2 h則可以開始輸注EN。

      1.3 觀察指標

      術(shù)后記錄患者首次排氣時間和住院天數(shù)。在術(shù)前和術(shù)后1、2、3周,分別采集患者的清晨空腹靜脈血。其中血常規(guī)檢查重點記錄患者血紅蛋白(hemoglobin,Hb)變化;生化檢查采集后靜置15 min,3000 r/min離心10 min分離血清,保證2 h內(nèi)檢測完畢,重點記錄患者前白蛋白(prealbumin,PA)、白蛋白(albumin,ALB)、甘油三酯(triglyceride,TG)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白M(IgM)和免疫球蛋白G(IgG)水平。給予患者一級護理,密切觀察患者的并發(fā)癥發(fā)生情況,如胃潴留、胰瘺、腹腔出血和感染征象,及時回應患者及家屬訴求。

      1.4 統(tǒng)計學分析

      采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗;重復測量的計量資料比較采用重復測量方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結(jié)果

      2.1 術(shù)后恢復指標的比較

      腸外營養(yǎng)組患者的術(shù)后首次排氣時間為(6.62±1.41)d,明顯長于聯(lián)合營養(yǎng)組患者的(4.48±1.06)d,差異有統(tǒng)計學意義(t=8.405,P<0.01);腸外營養(yǎng)組患者的住院時間為(25.36±5.58)d,明顯長于聯(lián)合營養(yǎng)組患者的(21.73±5.82)d,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.119,P<0.01)。

      2.2 不同時間點營養(yǎng)指標的比較

      兩組患者手術(shù)前后不同時間點(術(shù)前和術(shù)后1、2、3周)PA、ALB、Hb、TG水平比較,差異均有統(tǒng)計學意義(F時間=237.244、3.056、3.618、47.225,P<0.05),其中術(shù)后隨著時間延長,兩組患者的PA、Hb水平呈現(xiàn)增高趨勢,TG水平呈現(xiàn)降低趨勢;兩組患者的PA水平組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(F組間=5.627,P<0.01);兩組患者的PA水平在時間和組間存在交互效應(F時間×組間=131.838,P<0.01)。兩組患者的ALB、Hb、TG水平組間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(F組間=2.144、2.041、4.010,P>0.05);兩組患者的ALB、Hb、TG水平在組間和時間不存在交互效應(F時間×組間=2.018、2.139、3.970,P>0.05)。(表1)

      表1 不同時間點兩組患者的營養(yǎng)指標水平

      2.3 血清免疫球蛋白水平的比較

      術(shù)前,兩組患者的IgA、IgM、IgG水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后2周,聯(lián)合營養(yǎng)組患者的IgA、IgM、IgG水平均高于腸外營養(yǎng)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腸外營養(yǎng)組患者術(shù)后2周的IgA、IgM、IgG水平均低于本組術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而聯(lián)合營養(yǎng)組患者術(shù)后2周的IgA、IgM、IgG水平與本組術(shù)前比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表2)

      表2 兩組患者手術(shù)前后免疫指標水平的比較

      2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

      腸外營養(yǎng)組患者中,19例(39.58%)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,其中胃排空障礙9例,胰瘺2例,術(shù)后腹腔出血2例,感染2例,排空障礙合并胰瘺1例,胰瘺合并腹腔感染3例;聯(lián)合營養(yǎng)組患者中,17例(35.42%)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,其中胃排空障礙9例,胰瘺3例,術(shù)后腹腔出血1例,胰瘺合并腹腔感染4例。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

      3 討論

      胰腺癌的發(fā)病率和病死率接近,根治性手術(shù)是唯一可能治愈胰腺癌的手段[2]。然而手術(shù)切除對消化系統(tǒng)的創(chuàng)傷較大,常導致早期EN供給困難,因而術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率居高不下,嚴重影響患者的治療耐受和生存質(zhì)量[9]。胰腺癌術(shù)后給予合理的營養(yǎng)支持早已成為臨床共識,但營養(yǎng)方案的選擇目前仍存在較大爭議[10]。

      目前,胰腺癌術(shù)后主要的營養(yǎng)支持途徑分為PN和EN。由于患者術(shù)后早期消化道功能尚未恢復,全EN方案無法耐受,且過早、過于劇烈的消化道刺激不利于手術(shù)切口的愈合[11],因此本研究選擇了EN循序漸進的供給方式,結(jié)果顯示,聯(lián)合營養(yǎng)組患者的術(shù)后首次排氣時間明顯短于腸外營養(yǎng)組(P<0.01),提示聯(lián)合營養(yǎng)供給方式有利于患者更快地恢復腸道功能,促進傷口愈合。相關(guān)研究表明,術(shù)后早期全EN方案會明顯增加患者腹瀉、腸痙攣及胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。本研究選擇在術(shù)后12 h先以溫水試驗胃腸反應的做法,無明顯不適再進行EN輸注,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示聯(lián)合營養(yǎng)供給和逐步增加胃腸道負擔的做法是安全的。

      PA與ALB均為血清中重要的營養(yǎng)蛋白、組織修復蛋白,參與術(shù)后患者傷口組織蛋白的合成,術(shù)后消耗增多,故水平降低[13],而術(shù)中出血可導致Hb水平降低。上述3種指標的術(shù)后恢復情況反映了患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況[14]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者手術(shù)前后不同時間點PA、ALB、Hb水平比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者的ALB、Hb水平組間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),且組間和時間不存在交互效應(P>0.05);兩組患者僅PA水平組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),且組間和時間存在交互效應(P<0.01)。可能是因為ALB的半衰期較長,受外源性蛋白的影響較大,因此不夠靈敏[15-16],而Hb合成周期較長,故多在術(shù)后2周開始升高,一般2個月才能恢復正常水平[17]。兩組患者的TG水平組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),且組間和時間不存在交互效應(P>0.05),可能是由于腸外營養(yǎng)液脂肪直接入血,TG水平升高較快所致。

      Panova等[18]研究指出,消化道手術(shù)后禁食會引起胃腸道黏膜免疫相關(guān)淋巴組織的數(shù)量和功能降低,而營養(yǎng)不良也會引起患者免疫力降低。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后2周,聯(lián)合營養(yǎng)組患者的IgA、IgM、IgG水平均高于腸外營養(yǎng)組(P<0.05),且聯(lián)合營養(yǎng)組患者的IgA、IgM、IgG水平與本組術(shù)前比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),表明聯(lián)合營養(yǎng)組患者已恢復至術(shù)前水平。提示聯(lián)合營養(yǎng)方案更利于患者術(shù)后免疫功能的恢復,減小手術(shù)造成的免疫抑制。Song等[19]研究也得出類似結(jié)果。

      然而本研究仍存在以下幾點不足之處:①樣本量較小,可能不足以觀察到細微的差別,如并發(fā)癥的發(fā)生率[20];②由于國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的原因,本研究的觀察時間不夠長,僅1個月,未觀察到ALB、TG和Hb指標組間改善情況的差異,因此仍有待進一步研究。

      綜上所述,胰腺癌患者術(shù)后采取EN聯(lián)合PN,EN比例逐漸增加的方案安全可靠,有利于胰腺癌患者術(shù)后康復,值得更大規(guī)模的臨床研究和推廣。

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