汪睿， 錢銀鋒， 王紫玥， 楊月， 趙雪梅， 朱婉秋

半月板根部是將半月板固定在脛骨平臺上的韌帶組織，對維持正常半月板位置及功能有著重要作用，根部的撕裂會破壞半月板環(huán)形纖維板的連續(xù)性，造成膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷動力學(xué)的明顯紊亂[1]。半月板根部撕裂屬于半月板損傷的一種特殊類型，其臨床及生物力學(xué)意義重大，半月板損傷是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)的一個重要危險因素[2]。KOA的結(jié)構(gòu)特征是關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性丟失，研究證明半月板根部撕裂可能與KOA的早期發(fā)病和軟骨變性，以及KOA的加速進(jìn)展有密切關(guān)系[3,4]。

MRI是無創(chuàng)診斷膝關(guān)節(jié)損傷的最佳方式，隨著新序列等技術(shù)的應(yīng)用，不僅提高了其檢查診斷效率，亦在半月板的各類損傷中對關(guān)節(jié)鏡有著良好的指導(dǎo)意義[5]。本文回顧性分析確診為KOA患者的X線、MRI和關(guān)節(jié)鏡結(jié)果并進(jìn)行分級，探討半月板根部撕裂與KOA嚴(yán)重程度的相關(guān)性，并分析MRI對根部撕裂的診斷價值。

材料與方法

1.研究對象

搜集2017年12月-2018年8月KOA患者59例，均有完整的X線、MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查記錄，排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型關(guān)節(jié)炎、其他關(guān)節(jié)疾病及其他嚴(yán)重疾病者；②膝關(guān)節(jié)在檢查前有手術(shù)史、嚴(yán)重外傷史；③影像圖像不清晰，對評分干擾者；④數(shù)據(jù)不完整者。其中37例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡確診有半月板根部撕裂的患者，列為觀察組：男14例，女23例，年齡35～69歲，平均年齡(54.32±8.86)歲；22例關(guān)節(jié)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)根部撕裂者，列為對照組：男5例，女17例，年齡40～68歲，平均年齡(53.95±6.90)歲。兩組患者年齡、性別等數(shù)據(jù)比較P >0. 05，具有可比性。

2．MRI掃描和評價

使用GE公司750W 3.0T磁共振掃描裝置，膝關(guān)節(jié)線圈，患者取仰臥位，成像參數(shù)包括：①矢狀面SE T1WI，TR 763 ms，TE 6.7 ms，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，矩陣256×192，層厚4 mm，層間隔8 mm；②三平面FSE脂肪抑制T2WI，TR 3067 ms，TE 112 ms，矩陣228×256，層厚4 mm，層間隔0.5～1.0 mm。

由2名高年資放射科醫(yī)師使用雙盲法回顧MRI圖像，判斷半月板根部有無撕裂，以半月板根部形態(tài)異常、消失或出現(xiàn)高信號為判斷撕裂標(biāo)準(zhǔn)[6]。

3．X線片評價

KOA患者術(shù)前行膝關(guān)節(jié)正側(cè)軸面拍片(部分行站立負(fù)重位拍片)，并由2位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生根據(jù)凱爾格倫-勞倫斯(Kellgren-Lawrence，KL)分級標(biāo)準(zhǔn)對KOA程度進(jìn)行分級，分級標(biāo)準(zhǔn)如下：0級，關(guān)節(jié)間隙正常，無骨贅；Ⅰ級，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，有明顯骨贅；Ⅲ級，關(guān)節(jié)間隙變窄明確，有硬化性改變，中等量骨贅；Ⅳ級，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性改變，大量骨贅。

4．關(guān)節(jié)鏡軟骨損傷評價

根據(jù)Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)對關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分級，標(biāo)準(zhǔn)如下：0級，正常關(guān)節(jié)軟骨；Ⅰ級，軟骨軟化水腫或出現(xiàn)表面泡狀結(jié)構(gòu)；Ⅱ級，軟骨變薄出現(xiàn)輕、中度纖維化；Ⅲ級，軟骨及軟骨下骨裂并纖維化，呈“蟹肉樣”改變；Ⅳ級，軟骨退行性變深達(dá)骨皮質(zhì)，全層軟骨缺損、軟骨下骨質(zhì)裸露。有多處軟骨損傷的取最嚴(yán)重一處分級計入統(tǒng)計。

5．統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，兩組間兩種KOA嚴(yán)重程度分級比較采用Mann-Whitney U檢驗，MRI診斷與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果符合率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

結(jié) 果

1．有無根部撕裂與KOA程度的關(guān)系

對兩組病例KOA的程度分級(表1)可知觀察組與對照組的KOA程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且對照組(圖1)的KOA程度分級相較于觀察組(圖2)更輕微。

2．MRI與關(guān)節(jié)鏡對半月板根部撕裂的診斷結(jié)果對比

以半月板的個數(shù)計算，關(guān)節(jié)鏡證實觀察組37例共74個半月板中有根部撕裂37個，MRI平掃診斷結(jié)果為根部撕裂39個，診斷敏感度37/37，特異度35/37，準(zhǔn)確度72/74，誤診2個，伴半月板突出26個(26/39；內(nèi)側(cè)22/26；外側(cè)4/26)。由兩組統(tǒng)計結(jié)果可知MRI和關(guān)節(jié)鏡對根部撕裂診斷結(jié)果差異無顯著性意義(χ2=2.053，P=0.152)。

3．MRI及關(guān)節(jié)鏡對半月板根部撕裂的部位對比

觀察組74個半月板中，關(guān)節(jié)鏡及MRI診斷的根部撕裂部位分布見表2，由于沒有采集到內(nèi)側(cè)半月板前根撕裂病例，故未錄入表中。MRI根部撕裂部分診斷與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果比較，差異無顯著性意義(χ2=1.007，P=0.604)。

表1 比較兩組間KOA嚴(yán)重程度

圖1 對照組。女，50歲，KOA。a) 冠狀面脂肪抑制T2WI示內(nèi)側(cè)半月板后根部無撕裂(箭)； b) 正面X線片示KL分級Ⅰ級。 圖2 觀察組。女，58歲，KOA。a) 冠狀面脂肪抑制T2WI示內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂呈高信號(箭)； b) 正面X線片示KL分級Ⅲ級。

注：pMMRT：內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂；pLMRT：外側(cè)半月板后根撕裂；aMMRT：內(nèi)側(cè)半月板前根撕裂；aLMRT：外側(cè)半月板后根撕裂。

討 論

半月板根部撕裂是指發(fā)生在脛骨附著點撕裂或其1cm范圍內(nèi)的完全性放射狀撕裂，導(dǎo)致了半月板脫位和環(huán)形應(yīng)力的變化，從而加快半月板退變及關(guān)節(jié)軟骨損傷[7,8]。LaPrade等[9]報告顯示在半月板根部撕裂分型中，完全撕裂是最常見的撕裂類型，部分撕裂所占比例僅為7%，本研究中全部為完全撕裂，未發(fā)現(xiàn)部分根部撕裂患者。同時由于半月板前根部撕裂非常罕見，故多數(shù)研究為后根部病變，其中以內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂(medial posterior meniscal root tears，pMMRT)為著[10]，本研究中患者也多為pMMRT。

Guermazi等[11]報告顯示軟骨損傷與X線檢查表示的KOA的嚴(yán)重程度無統(tǒng)計學(xué)上的相關(guān)性，故本文分別采用了X線KL分級和關(guān)節(jié)鏡下Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)分級這兩種方法來保證對KOA嚴(yán)重程度分級的準(zhǔn)確性。分析兩組資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)有根部撕裂的觀察組KOA嚴(yán)重程度明顯高于無撕裂組，根部撕裂的發(fā)生會加速KOA的進(jìn)展，證實了推測的正確性。

中老年人群pMMRT是膝關(guān)節(jié)疼痛和KOA早期發(fā)病的原因[12]。有pMMRT發(fā)生的患膝的脛股接觸壓力峰值與內(nèi)側(cè)半月板全切除后無異，故類似于膝關(guān)節(jié)半月板切除術(shù)后結(jié)果[13]。如果不及時治療，其病理變化將會加重關(guān)節(jié)軟骨的退變與損傷。臨床實踐證明行保守治療或關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)的pMMRT患者僅能獲得較好的近期療效，長期隨訪則發(fā)現(xiàn)會導(dǎo)致KOA進(jìn)程加快；雖然行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)的整體愈合率滿意，半月板生物動力學(xué)水平也難以完全恢復(fù)，無法完全阻斷KOA發(fā)展進(jìn)程[14]。Lee等[15]研究結(jié)果表明pMMRT可能有著不同的階段，半月板突出和軟骨退變癥狀會隨著時間的推移而惡化，因此不僅要關(guān)注KOA急性期的臨床癥狀，更要重視延緩其進(jìn)展。

因根部撕裂患者很少表現(xiàn)出與半月板其他部位損傷相似的常見癥狀和體征，例如pMMRT患者可能僅在8周內(nèi)發(fā)生過膝關(guān)節(jié)爆裂痛但無交鎖等其他特征表現(xiàn)[13,15]，所以臨床上對根部撕裂的直接診斷相當(dāng)有挑戰(zhàn)性。MRI被認(rèn)為是診斷這些病變的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)[1,5]。正常MRI檢查中根部呈低信號，形態(tài)上表現(xiàn)為三角形、長方形或新月形。半月板根部撕裂表現(xiàn)為正常信號消失，呈高信號改變，在冠狀位更為直觀。本研究中MRI診斷根部撕裂的敏感度100%，特異度94.6%，準(zhǔn)確度為97.2%，與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.053，P=0.152)，亦在根部撕裂的發(fā)生部位的診斷結(jié)果保持高度符合(χ2=1.007，P=0.604)。通過MRI成像能較普通X線片更早、更全面發(fā)現(xiàn)KOA病理改變，可幫助盡早采取措施干預(yù)KOA的進(jìn)程。

半月板根部尤其是內(nèi)側(cè)后根部的撕裂與半月板突出密切相關(guān)，因軟骨接觸表面減少導(dǎo)致應(yīng)力的增加，加速了KOA的進(jìn)展[13]。Magee等[16]報告中內(nèi)側(cè)半月板突出者后根部撕裂的發(fā)生率為55%，本研究中半月板突出率66.7%，內(nèi)側(cè)半月板突出達(dá)到84.6%。半月板突出或許可以指導(dǎo)放射科醫(yī)師明確尋找有無根部撕裂，從而提高檢出率[17]。

本研究亦有較多局限，首先，本研究是一個樣本量相對較小的回顧性設(shè)計，除年齡、性別等外未排除其他影響因素。其次，由于設(shè)計是交叉的，關(guān)聯(lián)不能被解釋為因果關(guān)系，由于無法明確KOA和根部撕裂發(fā)生的先后，雖然根部撕裂會導(dǎo)致KOA進(jìn)展，但不能排除KOA進(jìn)展可能增加根部撕裂的幾率。

綜上所述，半月板根部撕裂與KOA的嚴(yán)重程度有關(guān)，更嚴(yán)重的KOA患者可能更易有根部撕裂的發(fā)生。而MRI對半月板根部撕裂的診斷有較高的敏感性，可輔助臨床醫(yī)師在行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前予以相應(yīng)重視，以期及時治療半月板根部撕裂并延緩KOA的進(jìn)一步發(fā)展。