尹霞 劉海鵬 張維 李騰海 王家琪 張舵

[摘要]目的：探討頜面部電鋸?fù)鈧颊叩囊黄诩痹\美容修復(fù)效果。方法：回顧性分析27例頜面部電鋸傷患者，一期急診行整形美容修復(fù)，全程預(yù)防瘢痕形成，行干預(yù)治療。結(jié)果：術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，1例術(shù)后2周出現(xiàn)腮腺瘺，1例患者出現(xiàn)凹陷性瘢痕，經(jīng)干預(yù)治療所有患者術(shù)后效果滿意，無(wú)需二期手術(shù)修復(fù)。結(jié)論：頜面部電鋸傷患者盡管創(chuàng)面污染嚴(yán)重、創(chuàng)緣碾挫不齊，經(jīng)仔細(xì)清創(chuàng)、一期美容修復(fù)后，面部結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)位，效果滿意。

[關(guān)鍵詞]頜面部;電鋸傷;一期修復(fù);美容修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R782.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）06-0101-05

Abstract：Objective? To investigate the emergency treatment and one period aesthetics repair effects in patients with maxillofacial injured by electric saw. Methods? We retrospectively analyzed the 27 maxillofacial trauma patients injured by electric saw and give them the emergency treatment and one period aesthetics repair. All patients were using intervention treatment to revent scar formation throughout the healing process. Results? Though postoperative 4-12 months follow-up，one patient emerged parotid duct fistula and another one was depressed scar. After effective and intervention treatment， postoperative results are satisfactory and avoiding the second operation. Conclusion? Electric saw maxillofacial trauma wound is seriously contamination and have irregular edge.But after primary debridement and one period aesthetics repair，facial structure can be subtle restoration with excellent result.

Key words：maxillofacial;electric saw injury;one period repair; aesthetic techniques

頜面部作為人體最為暴露的部位之一，受到外傷的幾率極高，而隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)外貌的要求越來(lái)越高，因此，急診Ⅰ期整形美容修復(fù)是有必要的。頜面部電鋸傷作為頜面部外傷的一種，在臨床中較少見(jiàn)，本文就2017年6月-2018年6月筆者科室收治的急診頜面部電鋸傷一期行整形美容修復(fù)治療的27例患者資料進(jìn)行分析，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：共27例患者，其中男25例，女2例，均為工人或農(nóng)民。年齡31～67歲，平均46歲;手術(shù)時(shí)間：傷后3～17h，平均為9.625h。其中伴腮腺及導(dǎo)管損傷8例，伴淚小管損傷3例，伴頜頜面部骨折18例，伴面神經(jīng)分支損傷7例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：頜面部電鋸傷患者多不合并全身其他外傷，行必要的術(shù)前輔助檢查，如：血常規(guī)、頜面CT及顱腦CT等，出血較多患者建立靜脈通道，必要時(shí)術(shù)前備血。與患者溝通美容縫合技術(shù)并告知不會(huì)沒(méi)有瘢痕及其他病情相關(guān)可能并發(fā)癥，降低患者期望值，減少不必要的醫(yī)患糾紛等。在生命體征平穩(wěn)的情況下予以手術(shù)。

1.3 手術(shù)處理方法

1.3.1 麻醉：采用局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉。

1.3.2 止血：頜面部血供豐富加上電鋸傷及多為切割傷，因而受傷后出血較多，應(yīng)采用結(jié)扎、電凝藥物等適宜的方式予以止血。

1.3.3 清創(chuàng)：頜面部電鋸傷患者創(chuàng)面多可見(jiàn)電鋸碎片、電鋸表面鐵屑等異物殘留，清除較少且較大的異物時(shí)可采用單純生理鹽水等結(jié)合吸引器沖洗，在清除較多且較小的異物（類似于泥沙樣異物）時(shí)可使用脈沖沖洗器，這樣可提高異物清除率，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

1.3.4 修復(fù)：電鋸傷患者骨折多因強(qiáng)大的高速運(yùn)轉(zhuǎn)的電鋸所致，多無(wú)明顯移位。發(fā)生骨折時(shí)可一期予以骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。另外，電鋸傷雖為切割傷的一種，但是創(chuàng)緣卻不像“刀”這類的銳器損傷整齊，創(chuàng)緣多碾挫，多需修剪創(chuàng)緣。損傷的神經(jīng)、導(dǎo)管較難尋找，必要時(shí)可聯(lián)合使用顯微鏡。涉及腮腺損傷時(shí)一定要緊密閉合腮腺及其包膜。電鋸傷患者多無(wú)皮膚缺損，必要時(shí)可根據(jù)情況行局部皮瓣及植皮等術(shù)式。

1.3.5 縫合：采用整形美容外科縫合原則，創(chuàng)緣按解剖層次逐層閉合減張。因頜面部血運(yùn)豐富，組織再生能力較全身其他部位強(qiáng)，縫合時(shí)間的選擇上一期急診縫合時(shí)間不局限于傷后6～8h，臨床觀察在傷后24～48h甚至更長(zhǎng)時(shí)間，經(jīng)清創(chuàng)后一期縫合愈合后與早期縫合無(wú)明顯差別。充分修剪創(chuàng)緣后，逐層使用4-0可吸收縫線閉合深部及部分肌肉組織，5-0可吸收縫線閉合部分肌肉組織及皮下組織，6-0不可吸收縫線（眼瞼可使用7-0不可吸收縫線）間斷縫合表皮。

1.3.6 術(shù)后注意事項(xiàng)：為進(jìn)一步預(yù)防感染，可使用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。導(dǎo)管損傷患者攜帶義管，防止瘢痕攣縮繼發(fā)阻塞;腮腺損傷患者術(shù)后注意清淡飲食，餐前口服阿托品等藥物，患處加壓包扎;上下頜骨骨折患者術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)予以腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng);電鋸傷患者因創(chuàng)面污染嚴(yán)重，術(shù)后多需輔以抗炎治療;為得到良好術(shù)后恢復(fù)效果，可在拆線后外用抑制瘢痕增生藥物、必要時(shí)激光治療。

2? 結(jié)果

本組共27例患者，隨訪3～12個(gè)月，均未出現(xiàn)紅腫等感染癥狀，術(shù)后恢復(fù)較好，頜面部殘留瘢痕最小化，均無(wú)明顯的瘢痕增生、攣縮及畸形等并發(fā)癥。1例患者早期出現(xiàn)凹陷性瘢痕經(jīng)過(guò)局部按摩逐漸消失，1例患者愈合2周后出現(xiàn)腮腺瘺繼續(xù)予以加壓包扎，控制飲食餐前口服阿托品，約1個(gè)月愈合。1例患者因腮腺碾挫嚴(yán)重，腮腺導(dǎo)管碎裂呈幾段，與患者家屬溝通后予以摘除。均達(dá)到一期愈合，均無(wú)需二期整形修復(fù)手術(shù)，25例患者表示非常滿意，2例患者表示滿意。

3? 典型病例

3.1 病例1：患者，男，48歲，因“被崩出的電鋸碎片鋸傷致面部疼痛、流血約6h”急診入院。入院查體：一般狀態(tài)平穩(wěn)，全身檢查未見(jiàn)明顯異常。下頜可見(jiàn)裂傷一處，涉及下唇、下頜、頸部，創(chuàng)口碾挫嚴(yán)重不齊，下唇完全離斷，可見(jiàn)下唇動(dòng)脈斷裂，創(chuàng)口內(nèi)可見(jiàn)下牙槽骨、下頜骨骨折斷端，部分牙齒外傷性缺失。上唇口腔黏膜可見(jiàn)一處裂傷，鼻部可見(jiàn)一處劃傷。入院完善相關(guān)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證，因骨折無(wú)移位，僅予以軟組織的整形美容修復(fù)。術(shù)后予以全流食、預(yù)防感染等對(duì)癥治療，術(shù)后7d拆線效果滿意。愈合后予以外用抑制瘢痕增生藥物及激光治療。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查創(chuàng)口愈合良好，組織無(wú)錯(cuò)位、移位，無(wú)明顯下唇變形，瘢痕不明顯。術(shù)后隨訪恢復(fù)效果非常滿意。見(jiàn)圖1～3。

3.2 病例2：患者，男，52歲，因“操作電鋸不當(dāng)不慎被鋸傷，致面部疼痛、流血約4h”急診入院。入院查體：一般狀態(tài)平穩(wěn)，全身檢查未見(jiàn)明顯異常。左面部可見(jiàn)裂傷一處，長(zhǎng)約15cm，自左側(cè)顴弓經(jīng)面頰部至下頜。創(chuàng)口碾挫極重，創(chuàng)口內(nèi)可見(jiàn)大量血痂覆蓋，可見(jiàn)多處活動(dòng)性出血。部分創(chuàng)緣皮膚掀起成皮瓣。探查創(chuàng)口可見(jiàn)部分咬肌斷裂，腮腺包膜受損，腮腺導(dǎo)管橫斷。睜閉眼功能正常，抬眉皺眉功能不受限，鼓腮無(wú)漏氣，左側(cè)口角略向下歪斜。入院完善相關(guān)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證，無(wú)骨折。術(shù)中吻合腮腺導(dǎo)管，嚴(yán)密縫合腮腺及其包膜。分層美容縫合軟組織。術(shù)后予以清淡飲食、加壓包扎、口服阿托品，預(yù)防感染等對(duì)癥治療，術(shù)后7～9d拆線，效果滿意。術(shù)后3周出現(xiàn)腮腺瘺，繼續(xù)予以定期換藥、加壓包扎、口服阿托品等對(duì)癥治療2個(gè)月后愈合。腮腺瘺愈合1個(gè)月后復(fù)查，創(chuàng)口愈合良好，局部瘢痕攣縮。見(jiàn)圖4～7。

3.3 病例3：患者，女，因“不慎被電鋸割傷致面部疼痛、流血約4h”急診入院。入院查體：一般狀態(tài)平穩(wěn)，全身檢查未見(jiàn)明顯異常。右面部可見(jiàn)裂傷一處，長(zhǎng)約15cm，自右側(cè)顴骨經(jīng)面頰部至下頜角。創(chuàng)口碾挫極重，創(chuàng)口內(nèi)可見(jiàn)大量血痂覆蓋，可見(jiàn)多處活動(dòng)性出血。部分創(chuàng)緣皮膚掀起成皮瓣。探查創(chuàng)口可見(jiàn)上頜骨骨折，骨折斷端外露，咬肌斷裂，腮腺包膜受損，腮腺導(dǎo)管橫斷，腮腺組織碾挫嚴(yán)重。右側(cè)抬眉皺眉功能受限，鼓腮漏氣，右側(cè)口角略向下歪斜。入院完善相關(guān)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證，伴上頜骨骨折。術(shù)中探查見(jiàn)腮腺導(dǎo)管碎裂成3段，腮腺組織碾挫嚴(yán)重，與患者家屬溝通后摘除右側(cè)腮腺。面神經(jīng)頰支探查未及。術(shù)中一期予以骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，分層美容縫合軟組織。術(shù)后予以清淡飲食、加壓包扎、口服阿托品、預(yù)防感染等對(duì)癥治療，術(shù)后7～9d拆線效果滿意。術(shù)后2周右側(cè)面部可見(jiàn)局部軟組織紅腫破潰，考慮散在殘留腮腺組織所致。術(shù)后45d復(fù)查創(chuàng)口愈合良好，伴凹陷性瘢痕，考慮瘢痕攣縮所致。待3個(gè)月后瘢痕穩(wěn)定仍有凹陷時(shí)考慮激光等治療，患者對(duì)治療效果滿意。見(jiàn)圖8～12。

4? 討論

頜面部電鋸傷在臨床中較為少見(jiàn)，多為操作不當(dāng)、注意力不集中或機(jī)器老化等[1]導(dǎo)致電鋸碎片崩出或直接作用于頜面部而導(dǎo)致的外傷，故受外傷患者多為農(nóng)民或相關(guān)工種工人。屬于切割傷的一種，但是與普通銳器造成的切割傷等相比，電鋸常處于高速運(yùn)轉(zhuǎn)摩擦狀態(tài)，作用于頜面部時(shí)作用力強(qiáng)大，溫度較高，導(dǎo)致創(chuàng)口表面細(xì)胞熱損傷，創(chuàng)緣不整齊且碾挫極其嚴(yán)重[2]，由此可能帶來(lái)創(chuàng)口愈合不佳、術(shù)后瘢痕明顯甚至傷及骨質(zhì)或伴骨折等后果。再加上電鋸本身生銹作用于傷口軟組織時(shí)多殘留較多碎屑，難以取出異物，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

以往的頜面部外傷急診患者，多關(guān)心的是傷口的止血、防止惡化處理及愈合等問(wèn)題，較少關(guān)注由此帶來(lái)的瘢痕明顯、局部組織錯(cuò)位畸形愈合等其他美學(xué)問(wèn)題及因創(chuàng)口愈合不佳甚至帶來(lái)器官組織功能障礙，導(dǎo)致患者將承受巨大的心理壓力及二期修復(fù)難度大、費(fèi)用較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平的提高，人們對(duì)容貌的要求越來(lái)越高，因美容縫合修復(fù)技術(shù)可以盡可能減少縫合印跡及創(chuàng)口皮膚愈合時(shí)的瘢痕殘留，盡可能細(xì)致的恢復(fù)頜面部各個(gè)解剖部位及功能，而越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床[3]。因此，急診一期整形美容修復(fù)技術(shù)應(yīng)用于頜面部電鋸傷是有必要的。

頜面部電鋸傷整形美容修復(fù)特殊要點(diǎn)：①術(shù)前準(zhǔn)備：患者因傷情較危急多早期就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以簡(jiǎn)單止血處置后前來(lái)就診，盡管受傷時(shí)出血較多，但一般不至于發(fā)展成休克狀態(tài)。盡管這樣，在接診過(guò)程中不可忽視系統(tǒng)評(píng)估[4]，尤其是應(yīng)積極進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，必要時(shí)建立靜脈通道，積極補(bǔ)液預(yù)防休克;②手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：頜面部血運(yùn)豐富，有較多吻合支，盡管電鋸傷創(chuàng)緣碾挫，細(xì)胞損傷嚴(yán)重，愈合時(shí)間應(yīng)相對(duì)延長(zhǎng)，但是經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)、創(chuàng)緣修剪后，在抗感染方面及組織愈合能力上與普通切割傷相比無(wú)明顯差別，在相同情況下仍強(qiáng)于全身其他組織。所以與其他頜面部外傷患者一樣，一期急診縫合時(shí)間不局限于傷后6～8h，臨床觀察在傷后24～48h甚至更長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)清創(chuàng)后一期縫合愈合后與早期縫合無(wú)明顯差別;③清創(chuàng)：電鋸傷多伴有電鋸碎片，清除這些異物時(shí)可使用生理鹽水沖洗，但對(duì)于較舊的其上有很多鐵銹的電鋸來(lái)說(shuō)，創(chuàng)口損傷組織上常伴有較多碎小的鐵屑組織，難以徹底清除，此時(shí)建議使用脈沖沖洗器，臨床觀察可基本清除異物，術(shù)后輔以抗炎藥物，本組患者均未見(jiàn)創(chuàng)口感染。常規(guī)清除碾挫重或壞死組織，修剪創(chuàng)緣后，以期更滿意的術(shù)后效果;④修剪創(chuàng)緣：頜面部電鋸傷創(chuàng)口多為不規(guī)則曲線形，應(yīng)在保證減張逐層縫合后雙側(cè)頜面部基本對(duì)稱，無(wú)明顯組織器官牽拉變形的基礎(chǔ)上盡量修剪創(chuàng)緣，將創(chuàng)口創(chuàng)緣變?yōu)檩^直的線形以改善術(shù)后愈合效果;⑤局部可設(shè)計(jì)皮瓣、植皮或擴(kuò)張器修復(fù)：部分患者損傷后表現(xiàn)為局部皮膚缺損，較植皮來(lái)說(shuō)優(yōu)先考慮局部皮瓣，存活幾率大，抗感染能力強(qiáng)且局部皮膚顏色、紋理較一致，術(shù)后無(wú)明顯瘢痕攣縮、色素沉著[5-6]，如：菱形皮瓣、A-T皮瓣、對(duì)偶皮瓣等。當(dāng)缺損面積較大時(shí)可考慮植皮或擴(kuò)張器修復(fù);⑥美容縫合：早期損傷后結(jié)構(gòu)組織較清晰，縫合時(shí)組織對(duì)合較容易，根據(jù)創(chuàng)口情況，采用“微創(chuàng)、無(wú)張力”的整形美容原則實(shí)施手術(shù)[7-9]盡量選擇細(xì)小的針線，以減少術(shù)后瘢痕[10-11]，但不可僅追求針小線細(xì)使得線對(duì)皮膚的切割作用增強(qiáng)影響術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)效果。一般頜面部可采用4-0可吸收縫線閉合深部及部分肌肉組織，5-0可吸收縫線閉合部分肌肉組織及皮下組織，6-0或7-0不可吸收縫線間斷縫合表皮，使表皮呈微突;⑦其他：電鋸傷損傷具有偶然性、不確定性的特點(diǎn)，多涉及多個(gè)頜面部組成單位。損傷致腮腺及導(dǎo)管區(qū)，需同時(shí)行腮腺腺體修復(fù)、導(dǎo)管吻合。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，此類患者根據(jù)損傷分別予以加壓包扎，攜帶義管，口服阿托品，清淡飲食等治療，預(yù)防腮腺瘺等并發(fā)癥[12]。涉及淚小管時(shí)，因創(chuàng)緣碾挫不齊，吻合難度大，必要時(shí)可用顯微鏡協(xié)助治療;涉及骨折時(shí)，根據(jù)有無(wú)移位、畸形、患者精神狀態(tài)身體耐受性等綜合考慮是否行骨折復(fù)位手術(shù);涉及面神經(jīng)損傷時(shí)，患者外觀影響較大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，必須耐心與患者提前進(jìn)行溝通，進(jìn)行心理健康教育，減輕心理壓力，配合醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)治療。此外，電鋸的高速運(yùn)轉(zhuǎn)接觸頜面部時(shí)可造成顱內(nèi)積氣等顱腦損傷，在接診時(shí)應(yīng)注意檢查顱腦CT[13];⑧抗炎治療：電鋸傷患者創(chuàng)口多污染嚴(yán)重，異物殘留，為進(jìn)一步預(yù)防感染，可使用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素[14-15]。避免感染后創(chuàng)口炎癥加重導(dǎo)致瘢痕明顯;⑨后續(xù)美學(xué)治療：有更高美學(xué)要求的患者，建議拆線后外用抑制瘢痕增生藥物，根據(jù)愈合情況結(jié)合激光、IPL、射頻和超聲波輔助單獨(dú)或聯(lián)合用藥技術(shù)，改善瘢痕的外觀[16]。

綜上，頜面部電鋸傷在保證病情穩(wěn)定的情況下，均需急診一期行整形美容修復(fù)術(shù)。既避免了二次手術(shù)修復(fù)時(shí)手術(shù)難度增加且效果不好，也避免了給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至醫(yī)療糾紛。急診一期行整形美容修復(fù)術(shù)后瘢痕小且不明顯，外形多無(wú)畸形，頜面部組織器官功能無(wú)障礙，術(shù)前術(shù)后對(duì)比明顯，患者對(duì)術(shù)后效果多非常滿意。

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[收稿日期]2019-01-16

本文引用格式：尹霞，劉海鵬，張維，等.頜面部電鋸傷急診一期整形美容修復(fù)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（6）：101-105.